Y khoa, dược - Rối loạn khí sắc

THS.BS. HỒ NGUYỄN YẾN PHIBỘ MÔN TÂM THẦNĐẠI HỌC Y DƯỢC – TP.HCMRỐI LOẠN KHÍ SẮC(MOOD DISORDERS)MỤC TIÊUNắm được dịch tể học của RL khí sắcPhân biệt RL trầm cảm và RL lưỡng cựcChẩn đoán được RL trầm cảm do các bệnh lý thực thểCó khả năng điều trị bệnhDỊCH TỂ HỌCRL trầm cảmRL lưỡng cựcTần suất bệnh (%)10-20RLLC 1,2: 0.4-1.6RLLC chu kì nhanh: 5-15Tuổi khởi phát32 tuổi (20-50t)25 tuổi (5-50t)GiớiNữ/nam: 2/1RLLC 1: nam=nữCơn hưng cảm: nam > nữCơn trầm cảm: nữ > namRLLC chu kỳ nhanh: nữ>namYếu tố xã hộiNông thônMối quan hệ xã hội kémĐộc thân, li dị , góa- Độc thân, li dịDỊCH TỂ HỌCTỉ lệ trầm cảmBỆNH NGUYÊNYẾU TỐ SINH HỌCYẾU TỐ GÂY STRESS NGOẠI LAIGIAI ĐOẠN TRẦM CẢMTiền căn gia đìnhGiới tínhMarker sinh họcMarker phân tửMôi trườngChấn thương sớmSự cố cuộc sốngBệnh lý cơ thểKiểu hình geneCÂN BẰNG NỘI MÔIVÒNG HỆ VIỀN – VÕ NÃOĐIỀU TRỊSỰ MẤT BÙVÙNG DƯỚI ĐỒITUYẾN YÊNTUYẾN THƯỢNG THẬNSTRESSCRFACTHCORTISOLBỆNH NGUYÊN1. Thuyết về nội tiếtSự thức tỉnhSự tập trungNăng lượngLo âuXung độngKích thíchSự hài lòngCó động cơKhả năng xử lýSự chú ýSự thèm ănTình dụcGây hấn Khí sắcChức năng nhận thứcTrí nhớÁm ảnh,Cưỡng chếBỆNH NGUYÊN2. Thuyết về chất dẫn truyễn TKBỆNH NGUYÊN3. Thuyết về di truyềnRL trầm cảmRL lướng cực 1Cấu trúc (MRI):  đậm độ (quanh não thất, hạch nền, đồi thị) thể tích (hải mã, đồi thị)Chức năng (PET): chuyển hóa vùng trán (T)Cấu trúc: đậm độ (tình trạng thái hóa TB não/già) não thất, teo vỏChức năng: chuyển hóa glucoseCơn TC: vùng não (T)Cơn HC: vùng não (P)BỆNH NGUYÊN4. Thay đổi não bộLÂM SÀNG1. Cơn trầm cảmLÂM SÀNG1. Cơn hưng cảmRL giấc ngủĐau mạn tínhBL cơ thể mạn tính (tiểu đường, tim mạch)MUSĐi khám bệnh thường xuyênSau sanhSang chấn tâm lýTẦM SOÁTTriệu chứng cơ thể (MUS)2 câu hỏi nhanh để tầm soát trầm cảm:Trong tháng qua, ông/bà có cảm thấy giảm quan tâm thích thú khi làm việc không?Trong tháng qua, ông/bà có cảm thấy buồn bã hay chán nản không?≥ 1 câu trả lời “Có”: Nên được tiến hành đánh giá trầm cảmTẦM SOÁTCHẨN ĐOÁNTIÊU CHUẨNĐẶC ĐIỂMA. ≥5 triệu chứng≥2 tuần≥1 triệu chứng (1) hoặc (2)Khí sắc trầm cảmGiảm sự quan tâm, hài lòng vui thích Tăng cân/sụt cân đáng kểMất ngủ/ngủ nhiềuKích động/chậm chạpMệt mỏi/mất sinh lựcCảm giác vô dụng, tội lỗiGiảm năng lực tập trung, suy nghĩNghĩ về cái chết, ý tưởng tự sátBKhông đáp ứng giai đoạn hỗn hợpCLàm suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp đáng kểDKhông do nghiện chất, BL thực thểEThời gian ≥ 2 tháng sau tang thương, mất mátTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (DSM-IV)1. Rối loạn trầm cảm nặngTIÊU CHUẨNĐẶC ĐIỂMA. ≥5 triệu chứng≥2 tuần≥1 triệu chứng (1) hoặc (2)Khí sắc trầm cảmGiảm sự quan tâm, hài lòng vui thích Tăng cân/sụt cân đáng kểMất ngủ/ngủ nhiềuKích động/chậm chạp. Mệt mỏi/mất sinh lực.Cảm giác vô dụng, tội lỗi.Giảm năng lực tập trung, suy nghĩ.Nghĩ về cái chết, ý tưởng tự sát. BKhông đáp ứng rối loạn trầm cảm nặngCLàm suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp đáng kểDKhông do nghiện chất, BL thực thểEThời gian ≥ 2 tháng sau tang thương, mất mátTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (DSM-IV)2. Cơn trầm cảm – RLLCTIÊU CHUẨNĐẶC ĐIỂMA.Khí saéc gia taêng, deã chan hoøa hay caùu gaét bất thườngCơn hưng cảm: 1 tuần Cơn hưng cảm nhẹ: 4 ngàyB≥3 triệu chứngTự đánh giá cao/ý tưởng tự caoGiảm nhu cầu ngủNói nhiều, bị thôi thúc nói liên tụcTư duy phi tán, cảm thấy các ý nghĩ xuất hiện dồn dậpĐãng tríGia tăng hoạt động có mục đích, kích động tt-vđMất khả năng phán xét sự việcCLàm suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp đáng kểDKhông do nghiện chất, BL thực thểTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (DSM-IV)2. Cơn hưng cảm – RLLCĐặc điểmTang thươngMDDThời gian≤ 2 tháng> 2 thángCảm giác vô dụngKhôngCó Ý nghĩ tự sátKhông Thường gặpHoang tưởng có tộiKhông Có thể cóThay đổi tâm thần-vận độngCáu gắt nhẹChậm chạm rõ rệtKhiếm khuyết chức năngNhẹRõ rệt –nặngPHÂN BIỆTRLLC 1: Cơn HC hoặc xen kẽ cơn TCRLLC 2: Cơn TC xen kẽ cơn HC nhẹRLLC 3: Cơn TC tái diển  Cơn HC do thuốcRLLC chu kì nhanh: ≥ 4 cơn / nămRLLC theo mùaRLLC sau sanhRLLC có nét loạn thầnRLLC có nét u sầuRLLC có nét căng trương lựcRLLC có biểu hiện không điển hìnhPHÂN LOẠI≥ 1/3 BN có BL cơ thể kèm RLTC nhẹ đến TBTỉ lệ cao ở BN nội trú, BN có BL mạn tínhKhông được quan tâm đúng mứcRL TRẦM CẢM DO BL THỰC THỂ1. Đặc điểm chungYếu tố sinh học:Rối loạn về hormon, dinh dưỡng, điện giải và nội tiết.Tác dụng phụ của thuốc điều trị.Ảnh hưởng sinh lý do bệnh cơ thể hay trong nãoYếu tố tâm lý:Cảm giác mất mát với bệnh cơ thể nặngGiảm lòng tự trọng, mất niềm tin vào hình dáng cơ thểGiảm khả năng làm việc và duy trì các mối quan hệ trong xã hộiRL TRẦM CẢM DO BL THỰC THỂ2. Yếu tố nguy cơSteroids, thuốc kháng viêm không steroid Ức chế Beta, digoxin, ức chế calci Aminophylline, theophylline Cimetidine Metoclopramide Levodopa, methyldopa Isotretinoin Interferon αRL TRẦM CẢM DO BL THỰC THỂ2. Thuốc có khả năng gây trầm cảmHệ thốngBệnhTỉ lệ TC (%)NC, nămThangThần kinhĐộng kinhParkinsonXơ cứng rải rácAlzheimerSau đột quỵĐau đầu Migrain38.3>5041.845-5020-4018Nidhinanda, 2007Anguenot, 2002Lydia, 2002Balestrieri, 2000Linda, 2006Caroline, 2007TGDSGDSCES-DPHQ-9Tim mạchBệnh mạch máuSau NMCTTMCTSuy tim23204036-50John, 2003Everard, 2006Vazquez, 1989Kenneth, 2003DSM-IVHAD-SCESDNội tiếtNhược giápTiểu đường49.727.9-61.9Chueire, 2007Sherita, 2008DSM-IVCES-DRL TRẦM CẢM DO BL THỰC THỂ4. BL thực thể thường gặpHệ thốngBệnhTỉ lệ TC (%)NC, nămThangKhácHIV/AIDSUng thưĐau đầuMụn trứng cáHC đau mạn tínhBL khớp2020-2525.429.530-5430Glenn, 2007Steven, 1997Tetsuhiro, 2007Yazici, 2004Michael, 2007Kawakatsu, 2001DSM-IVHAM-DHAM-DTiêu hóaIBSViêm gan B, C24.124-70Cornejo, 2005Coughlan, 2002Hô hấpCOPDHen suyển4627.8Abebaw, 2000Etinger, 2004CES-DRL TRẦM CẢM DO BL THỰC THỂ4. BL thực thể thường gặpRL TRẦM CẢM DO BL THỰC THỂ4. Tiêu chuẩn chẩn đoán_DSM-IVTIÊU CHUẨNĐẶC ĐIỂMARL khí saéc nổi bật, dai dẳng, 1 biểu hiện:Cơn hưng cảm Cơn trầm cảmBCó bằng chứng do hậu quả BL nội khoa tổng quátCKhông do các RL tâm thần khácDLàm suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp đáng kểEKhông xuất hiện trong giai đoạn sảngĐIỀU TRỊ1. Mục tiêu điều trịĐIỀU TRỊ2. Chỉ định nhập việnĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trịĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu phápĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Chống TCTác dụng:  dẫn truyền hệ NA và/hoặc Serotonine (5-HT)Cơ chế:Ức chế tái hấp thu CDTTK (re-uptake inhibitors): TCAs, SSRIsTăng phóng thích CDTTK (đối vận autoreceptor trước xi-nap): MirtazapineNgăn phá hủy CDTTK (ức chế enzym/xi-náp): MAOIĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Chống TCPhân nhóm:Thế hệ cũ:TCA: Chống trầm cảm 3 vòngMAOI: Ức chế men monoamine oxidaseThế hệ mới:SSRI: ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọcSNRI: ức chế tái hấp thu serotonine-NA chọn lọcKhácMen phân hủy CDTTKAutoreceptortrước xi-nápXung động TKNang chứa chất dẫn truyền TKBơm tái hấp thuChất dẫn truyền TKĐáp ứngMen phân hủy CDTTKThụ thể sauxi-nápĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Thuốc CTCỨc chế tái hấp thu NA và 5-HTĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_TCAsĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_TCAsHoaït chaátLieàu mg/dTaùc duïng phuï töông ñoáiAnticholinergicAn thaànHaï HA tö theáRL tình duïcTieâu hoaùKích ñoäng/maát nguûChuù thíchAmitriptyline100-300++++++++++++/-0Ñau maõn tínhMaát nguûGiaûm daãn truyeàn tim, haï thaáp ngöôõng ñoäng kinh, lieàu > 2000 mg coù theå gaây töû vongClomipramine100-250+++++++++++++/-0OCDLieàu > 250 mg/d taêng nguy cô ñoäng kinhDesipramine100-300++++++/-+/-Doxepin100-300++++++++++++/-0Imipramine100-300+++++++++++/-0Notriptyline50-150++++++/-0Noàng ñoä hiệu quả/ maùu: 50-150 ng/mlProtriptyline20-60++++/-++++/-++Trimipramine100-300+++++++++/-0ĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_SSRIHoaït chaátLieàu ngöôøi lôùn mg/dTaùc duïng phuï töông ñoáiAnti cholinergicAn thaànHaï HA tö theáRL tình duïcTieâu hoaùKích ñoäng/maát nguûChuù thíchCitalopram20-600+/_0+++++++/-Lieàu thaáp hieäu quaû ñ/v haàu heát BNỨùc cheá ñaùng keå vaø bieán thieân treân men P450 ôû gan (ngoaïi tröø Citalopram vaø Escitalopram)+++: rất cao++ : cao+ : TB++/-: thấp +/-: rất thấpEscitalopram10-200++/-0+++++++/-Fluoxetine(Prozac)10-80000++++++++Fluvoxamine100-3000+0+++++++/-Paroxetine20-60++/-++/-0++++++/-Sertraline50-2000-0+++++++ĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_SSRIĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_MAOIHoaït chaátLieàu ngöôøi lôùn mg/dTaùc duïng phuï töông ñoáiAnti cholinergicAn thaànHaï HA tö theáRLCN tình duïcTieâu hoaùKích ñoäng/maát nguûIsocarboxazid20-60+++/-+++++++++Phenelzine45-90++++++++/-0Tranylcypromine20-50+0++++++/-+++ĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_MAOIHoaït chaátLieàuAnti cholinergicAn thaànHaï HA tö theáRL tình duïcTieâu hoaùKích ñoäng/maát nguûChuù thíchMirtazapine15-450++00+/-0An toaønTDP: taêng caânVenlafaxine75-3750++/-+/-++++++TDP nhö SSRIAn toaøn khi quaù liềuMaprotiline150-225+++++/-0Töû vong khi quaù lieàuNguy cô Đk với liều tối đaTianeptine37,5ĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_khác Hoaït chaátLieàuAnti cholinergicAn thaànHaï HA tö theáRL tình duïcTieâu hoaùKích ñoäng/maát nguûChuù thíchAmoxapine200-60++/-++/-++/-+++/-0Töû vong khi quaù lieàuTDP ngoaïi thaùpBupropionDaïng SR150-4500000+++An toaøn hôn TCATraùnh duøng cho BN/ÑkSR: 2laàn/ngaøy, ñieàu trò huùt thuoác150-4000000++Nefazodone300-6000++++/-0++/-An toaøn hôn TCALieàu duøng 3-4 laàn/ngaøyÖÙc cheá men P450-3A4Trazodone200-600+/-++++++0+0An toaøn hôn TDP: cöông cöùng döông vaät (1:1000-1:10000)Lieàu an thaàn: 50-200 mgĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_khác ĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Chỉ định CTC RL tâm thần:RL trầm cảmRL lo âuChán ăn tinh thầnRL trầm cảm sau cai rượu, ma túyChỉ định khác:Chứng đau mạn tínhChứng đau dây TKTiều dầmCTC 3 vòng:NMCT mới, RL nhịp tim, suy timTăng nhãn áp góc đóng, phì đại tuyến tiền liệtBệnh Basedow.Suy gan thận nặngKhông được phối hợp MAOI, thuốc hạ áp (Aldomet), co mạch, rượuThuốc ức chế MAO cổ điển:Thức ăn nhiều Tyramine (phó-mát, thịt hun khói, chuối, rượu bia...)Thuốc tim mạch, thuốc chống trầm cảm khác, Amphetamine.Chống trầm cảm thế hệ mới:Ít TDP nguy hiểm (anticholinergic, gây độc tim) dễ sử dụng hơnĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Chống chỉ định CTC Điều trị cơn hưng cảmPhối hợp thuốc CTC điều trị cơn trầm cảmPhòng ngừa tái phát/RLLCPhối hợp với thuốc CLT trong điều trị TTPLĐộng kinhĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Thuốc OĐKS /Chỉ địnhCarbamazepine:Tiền sử bệnh gan, tim mạch, bệnh về máuDị ứng với CTC 3 vòng (TCA)Không được phối hợp với ClozapineValproate:Rối loạn CN ganLithium: Bệnh về thận, bệnh tim mạchTổn thương não bộ Suy nhược cơ thể nặng ĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Thuốc OĐKS /CCĐHoaït chaátLieàu ngöôøi lôùn/ ngaøyTaùc duïng phuïChuù thíchLithium carbonateCấp: 1200-2400 mgDuy trì: 900-1200 mgBuoàn noân, run tay, thaát ñieàuÑoäc tính: noùi khoù, luù laãn, RL tieâu hoaùChọn lựa chuaån Nguy cô suy giaùp/ duy trì3th ñaàu thai: HC EbsteinNồng ñộ an toaøn/maùu: 0.8-1.2mEq/lCarbamazepine10-20 mg/kgBuoàn noân, choùng maët, an thaàn, nhöùc ñaàu, khoâ mieäng, taùo boùn, hoäi chöùng Stevens Johnson Caûm öùng men gan3th ñaàu thai: taät oáng soáng cheû ñoâiValproic acid15-40 mg/kgBuoàn noân,tieâu chaûy, ñau quaën buïng, an thaàn, run, taêng caân, phaùt banHieäu quaû hôn lithium trong RLLC ck nhanh3th ñaàu thai: taät oáng soáng cheû ñoâiĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Thuốc OĐKS Hoaït chaátLieàu ngöôøi lôùn/ ngaøyTaùc duïng phuïChuù thíchGabapentin900-3600 mg chia 3 laànChoùng maët, an thaàn, maát ñieàu hoaø, meät, taêng caân khi lieàu caoKhoâng hieäu quaû hôn giaû döôïc trong höng caûm caáp tính khi duøng ñôn lieäu phaùp; coù theå duøng nhö thuoác theâm vaøo khi coù keøm lo aâu hoaëc khoù nguûLamotrigine100-400 mg chia 2 laànTaêng lieàu/2 tuaànchoùng maët, an thaàn, nhöùc ñaàu, run, buoàn noân, noân, maát ñieàu hoaø, phaùt ban Ñieàu trò pha TC/RLLC TDP: phaùt ban toaøn thaân naëng (nguy cô neáu  lieàu nhanh/TE, phoái hôïp vôùi thuoác öùc cheá P450 (valproic acid)Oxcarbazepine1200-2400 mg chia 2 laànchoùng maët, an thaàn,khoù tieâu, haï Na maùu (2,5%)Theá carbamazepine/höng caûm caápNguy cô haï Na/maùu > carbamazepineTopiramateClonazepamL-TryptophanĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Thuốc OĐKSTƯ DUY:“Tôi làm việc tốt, nhưng ông chủ lại nổi giận.”CẢM XÚC:Lo âuStressHÀNH VI:Làm việc điên cuồngSINH LÝ:Tăng nhịp timCăng cơĐổ mồ hôiKhô miệngMÔI TRƯỜNGLợi ích khi phối hợp với thuốc:Tăng hiệu quả điều trịTránh tác dụng phụGiảm chi phí điều trịBao gồm:Trị liệu nhận thứcTâm lý trị liệu cá nhânTrị liệu hành viTrị liệu mhóm, gia đìnhĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Tâm lý liệu phápĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Choáng điện (mECT)Chỉ định:Trầm cảm không đáp ứng thuốcTrầm cảm có ý tưởng tự sátCơn hưng cảm cấpĐIỀU TRỊ3. Hướng điều trị _ Liệu pháp hổ trợLP kích thích cộng hưởng xuyên não (transcranial magnetic stimulation)LP kích thích ánh sángLP kích thích TK XLP ngủCHẨN ĐOÁNChọn lựa θ đầu tayTheo dõi giai đoạn cấp θ(mỗi 1-2 tuần)Đánh giá đáp ứng(tuần thứ 6)Tiếp tục θ thêm 6 tuầnĐáp ứng rõ (HAMD↓ ≥50%)Tiếp tục θ(liều phù hợp)Có đáp ứng (HAMD↓30-50%)Không đáp ứngTăng liều hoặcthay đổi θTheo dõi θ(mỗi 1-2 tuần)Đánh giá đáp ứng(tuần thứ 12)Cải thiện rõCải thiện (-)Thuyên giảmtoàn toàn?HMAD↓≥70%Tiếp tục θtừ 4-9 thángXem xét θ duy trìPhối hợp thêmtrị liệu khácThay đổi θ+_Tái phátĐIỀU TRỊ4. Theo dõi điều trịRL trầm cảm nặngRL lưỡng cực 1Không phải lành tính, tiến triển mạn tính, tái phátKéo dài 6-13 tháng (tự nhiên), 3 tháng (điều trị)Ngưng thuốc ≤3thtái phátThời gian, số cơn tái phát Hầu hết cơn TC + HC, 40-50% cơn 2/2 năm10-20% chỉ HC  90% tái phát Cơn HC kéo dài 3th (tự nhiên)Thời gian giữa các cơn dần≥5 đợt, thời gian ổ định 6-9thSố cơn tb: 9 (2-30)TIẾN TRIỂNRL trầm cảm nặngRL lưỡng cực 1Triệu chứng loạn thầnThời gian cơn kéo dàiQuan hệ gia đình, xã hội xấuTiền sử: RL tâm thần, nghiện chấtTuổi khởi phát sớm Nhập việnTình trạng nghề nghiệp kémLệ thuộc rượuTriệu chứng loạn thầnYếu tố trầm cảm gđ xen kẽGiới namTIÊN LƯỢNG XẤU