Y khoa, dược - Chương 7: Viêm khớp dạng thấp

khổ, nhất là suy giảm miễn dịch do áp dụng các biện pháp điều trị như chiếu tia xạ, do dùng thuốc ức chế miễn dịch rộng rãi và do môi trường ô nhiễm. Chương 11 MIỄN DỊCH UNG THƯ Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng từ những năm của thế kỷ 20 liên quan sự kiểm soát của hệ thống miễn dịch đối với sự phát triển của tổ chức ung thư thông qua phản ứng miễn dịch không đặc hiệu và đặc hiệu đối với kháng nguyên khối u. Dựa vào giả thuyết kiểm soát miễn dịch của Burnet và Thomas, hệ thống miễn dịch liên tục theo dõi kiểm soát, nhằm nhận biết và phá hủy các tế bào bất thường. Giả thuyết này không hoàn toàn được thuyết phục bởi quá đơn giản và khái quát chung, nhưng đã mở ra khuynh hướng điều trị miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu hiện nay. I. Oncogen, gen ức chế ung thư và tác nhân gây ung thư Sự tăng sinh khối u bản chất là sự tăng sinh dòng tế bào, mặc dầu các tế bào tân sinh có thể cùng một nguồn gốc hoặc rất khác nhau (dị gen) về kiểu gen cũng như kiểu hình. Những bất thường về gen dẫn đến sự tăng sinh vô hạn, ngừng sự biệt hoá, mất khả năng ức chế khi tiếp xúc, có khả năng xâm lấn và khả năng di căn đến những tổ chức đặc biệt. Oncogen tế bào là những gen mà sản phẩm của chúng kiểm soát các tín hiệu hoạt hoá và tăng sinh tế bào: thụ thể của yếu tố sinh trưởng, protein dẫn truyền tín hiệu (PTK, serin/threonin kinase, protein G), protein liên quan cơ chế đề kháng oxy hoá (bcl-2) hay yếu tố phiên mã (transcription factor, c -myc). Những oncogen này có thể bị hoạt hoá bởi sự đột biến dẫn đến cơ chế đề khángsinh lý. Sự đột biến các gen họ Ras, thấy trong một số ung thư ở người, dẫn đến ngăn cản protein p21ras liên quan tín hiệu dẫn truyền tế bào. Hoạt động của oncogen có thể tiếp theo sự chuyển vị nhiễm sắc thể (NST) kèm theo sự thay đổi của gen tế bào Ví dụ: sự chuyển vị t(14,18) kèm oncogen bcl-2 trên NST 14 ở vùng V-J của gen IGH dẫn đến sự biểu lộ bcl-2 và vắng mặt sự tự tiêu (apoptose) tế bào B ở trung tâm mầm, gặp trong u lympho Burkitt. Sự chuyển vị t (9,22) trong ung thư bạch cầu dòng tuỷ mạn tính dẫn đến sự kết hợp gen abl và gen bcr. Các anti oncogen hay gen ức chế sinh ung thư là những gen được phát hiện từ những phân tích đột biến của chúng trong những dạng ung thư quen thuộc (retinoblastoma, u Wilms). Chúng mã hoá những protein nâng đỡ tế bào, điều khiển chu kỳ tế bào, hoặc sự tái sữa chữa DNA trực tiếp hay qua trung gian của các yếu tố sao mã. Các gen này thay đổi ở những u phát triển tự nhiên ở người.. Đặc biệt là protein p53, có gen bị đột biến trong hơn 50% trường hợp ung thư ở người, p53 biểu hiện rất ít trên tế bào bình thường nhưng lại rất nhiều ở những tế bào bị stress nhạy cảm cho sự thay đổi cấu trúc DNA (stress oxy hoá, tia xạ, hoá chất sinh ung thư). Sự tăng p53 làm ức chế chu kỳ tế bào ở pha G1 cho phép sự tham gia của những cơ chế sữa sai DNA trước khi bước vào giai đoạn phân chia, nếu quá trình sữa chữa DNA thất bại thì p53 sẽ chuẩn bị cho tế bào đi vào hiện tượng tự tiêu (apoptose). Một sự đột biến p53 sẽ dẫn đến tích luỹ các protein bất hoạt không thuận lợi cho cơ chế sữa chữa DNA và cho phép tồn tại các tế bào hư hỏng, dễ trở thành các tế bào ác tính. Sự chuyển dạng ác tính của một tế bào được thực hiện qua nhiều giai đoạn tuỳ thuộc vào sự hoạt hoá của oncogen và sự bất hoạt của gen ức chế sinh ung thư. Cơ chế này cũng áp dụng cho các mô hình thực nghiệm ung thư do virus. Các protein chuyển dạng E1a và E1b của adenovirus, protein E6 và E7 của papillomavirus HPV-16 và HPV-18 kết hợp với p53 và Rb và ngăn cản chức năng của các protein này. Bảng 11.1. Các oncogen Vị trí của protein Tên gọi Chức năng sinh học Cơ chế hoạt động Liên quan ung thư Ngoài tế bào Sis chuổi beta của PDGF, phối tử màng kích thích tế bào sinh trưởng U sarcome Xuyên màng Erb-E2 Tyrosin kinase kích thích tế bào sinh trưởng U xương, u dạ dày.v.v Màng trong Src Ras gsp Tyrosin kinase Protein G đơn phân Đơn vị phụ đột biến cuả protein G Tín hiêụ tăng sinh Tín hiêụ tăng sinh Tín hiêụ phân bào Chưa rõ Ung thư tuỵ.. U tuyến yên Baò tương abl raf Tyrosin kinase Serin/threonin Tín hiêụ tăng sinh Tín hiêụ tăng sinh Ung thư bạch cầu dòng tuỷ mạn tính Ty lạp thể bcl-2 chống oxy hoá ức chế apoptose U lympho Nhân c-myc Yếu tố sao mã Tín hiêụ tăng sinh U lympho, ung thư cuống phổi, ung thư cổ tử cung Bảng 11.2. Các anti-oncogen Vị trí của protein Tên gọi Chức năng sinh học U di truyền U phát triển tự nhiên Nhân RB Tín hiêụ sao mã U hắc võng mạc U cuống phổi, bang quang Nhân/bào tương P53 Tín hiêụ sao mã HC Li -Fraumeni Đa số u Nhân WT-1 Tín hiêụ sao mã U Wilms U Wilms Màng tế bào PTP Tyrosin phosphatase 0 Ung thư phổi tế bào nhỏ II. Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống ung thư 1. Thực nghiệm Tính sinh miễn dịch cuả khối u được chứng minh bởi phản ứng thải ghép khi ghép ở chuột đồng gen. Phản ứng thải ghép chậm hoặc không xảy ra ở ngươì nhận bị suy giảm miễn dịch, không có tuyến ức hay mới sinh ra. Khả năng thải ghép có thể truyền sang chuột bình thường bởi tế bào T. Sự miễn dịch cần thiết cả tế bào TCD4 và tế bào TCD8. Khả năng sinh miễn dịch của khối u rất thay đổi: khối u gây ra bởi tia cực tím và virus thì tính sinh miễn dịch rất mạnh, khối u bị thải ở chuột đồng gen, tuy nhiên khối u sinh ra do hóa chất như methylcholanthren thì được chấp nhận bởi chuột đồng gen . 2. Kháng nguyên trách nhiệm việc thải ghép khối u đồng gen. Nhờ vào phương pháp dòng hoá tế bào ung thư và tế bào lympho T người ta đã chứng minh vai trò tế bào Tc đặc hiệu với những tế bào khối u ghép. Người ta dòng hoá tế bào ung thư ghép (tum+) bằng đột biến in vitro một dòng tế bào khác (tum-), rồi tiêm vào cho con chuột khác đồng gen. Từ hạch lympho người ta đã phát hiện những tế bàoTc ly giải tế bào (tum-) nhưng không xảy ra ở dòng tế bào tum+ cũng như những tế bào ly giải cả hai loại tế bào tum (+) và tum (-). Tách DNA của chủng tum(-) và lập ngân hàng gen và chuyển vào tế bào tum(+). Sau đó đánh giá khả năng ly giải của tế bào Tc đối với tế bào của chuột nghiệm này. Người ta đã xác định được những gen kiên quan sự thoái hoá của khối u (đột biến điểm và tế bào có khả năng trình diện kháng nguyên ung thư với MHC lớp I) hay loại bỏ những vị trí đường hoá ngăn cản sự nhận diện của TCR. 3. Kháng nguyên ung thư đặc hiệu ở ung thư người Các dòng tế bào từ một số khối u ở người nhân lên vô cùng in vitro và giữ nguyên những đặc trưng về kiểu hình (kháng nguyên) của tế bào khối u. Thực hiện phản ứng trộn lẫn tế bào lympho và tế bào khối u cùng thân và nuôi cấy. Những tế bào lympho tăng sinh trong điều kiện này thưòng là TCD4. Trong một số trường hợp có sự tăng sinh tế bào TCD8, hoạt hoá mạnh mẻ bởi tế bào ung thư kèm tiết cytokine TNF alpha. Boon và cs bằng kỹ thuật này đã phát hiện họ kháng nguyên MAGE (melanoma associated genes). Từ máu của bệnh nhân bị u sắc tố MZ2, người ta đã tách một dòng tế bào lympho TCD8 đặc hiệu với khối u MZ2-E. Người ta cũng phát hiện các tế bào khác nhau của cùng khối u, đề kháng với sự ly giải tế bào Tc (tum+), trong những tế bào đề kháng các cosmide có mang DNAc của tế bào nhạy cảm sự ly giải. Có được các kháng nguyên nhạy cảm với sự ly giải cho thấy có biểu lộ kháng nguyên nhận biết bởi tế bào Tc. Lắp ghép (sequencages) chuổi DNAc nhiễm cho phép xác định gen MAGE-1, giống như gen bình thường, có trên NST X. Sản phẩm của gen này không biểu lộ trên bề mặt tế bào tổ chức bình thường (ngoài tinh hoàn), bộc lộ >40% các khối u hắc tố và trong một số ung thư vú và ung thư phổi. Các dòng tế bào Tc MZ2-E là độc đối với các tế bào biểu lộ MAGE-1 kèm theo MHC lớp I. Những nghiên cứu này cho phép nghiên cứu rộng hơn ở những khối u khác như ung thư vú, buồng trứng, tuỵ tạng và những peptid của papillomavirus (protein E6, E7) liên quan loạn sản và ung thư cổ tử cung. Trong số những kháng nguyên ung thư, có thể kể tên dạng đột biến của các oncogen (p21 ras) hay ức chế khối u (p53) 4. Những khối u do virus Nhiều khối u thực nghiệm và một số ung thư ở người có thể do các yếu tố sinh ung thư virus ở RNA và DNA. Virus EB là yếu tố hỗ trợ cho u lympho Burkitt và ung thư vòm họng. Phần lớn ung thư gan xảy ra sau nhiễm HBV mạn tính và nhất là đối với HCV. Ung thư cổ tử cung do một số loại HPV (HPV 16 và HPV 18). Một số HPV khác liên quan ung thư da đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch. Các retrovirus HTLV-1 liên quan bệnh lý ác tính bạch cầu người trưởng thành tế bào T.v.v. 5. Sản xuất tế bào lympho hiệu ứng Tc Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu đòi hỏi sự hoạt hoá của tế bào ThCD4+ bởi các tế bào trình diện kháng nguyên biểu lộ peptid ung thư kèm theo phân tử MHC lớp II. Hoạt hoá tế bào TCD4+ đòi hỏi các đồng tín hiệu gây ra bởi các phân tử xuyên màng và cytokin. Đối với hoạt hoá tế bào TCD8+ đòi hỏi vai trò kháng nguyên kèm theo phức hợp MHC lớp I và sự hoạt hoá của nhiều cytokin khác nhau như IL-2, -4,-12 6. Kháng thể dịch thể Kháng thể chống các kháng nguyên ung thư được tìm thấy ở người mang khối u, In vitro có sự hoạt hoá bổ thể hay các tế bào hiệu ứng (ADCC). Vai trò chống ung thư của miễn dịch dịch thể trên lâm sàng không rõ lắm. Trong một số trường hợp thực nghiệm cho thấy có gây ra liệu quả phong bế tế bào ngăn cản sự phá huỷ tế bào u bởi tế baò Tc. III. Tránh né hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Nhiều giả thiết đã giải thích tại sao khối u tồn tại trong hệ thống miễn dịch của vật chủ. Vai trò của kích thước khối u: khối u có kích thước quá nhỏ không đủ sinh miễn dịch trong khi kích thước quá lớn lại được bảo vệ bởi sự sản xuất một số chất ức chế đáp ứng miễn như TGF beta Một số khối u biểu lộ gen đề kháng hiện tượng tự tiêu apoptose (ví dụ bcl-2). U lympho Burkitt nhóm III biểu lộ phân tử Fas/apo-1 nhưng đề kháng bởi sự ly giải của các kháng thể anti –Fas Sự đáp ứng miễn dịch khởi đầu đối với khối u là có hiệu quả, khối u sẽ tránh né bằng cách đột biến. Một số khối u khác giảm mạnh sự biêủ lộ của phân tử MHC. Sự biểu lộ các phân tử dính giữa các tế bào của tế bào khối u như CD80 (B7) là không đủ hay hoàn toàn mất hẳn sẽ không cho phép hoạt hoá tế bào Tc Một số tế bào khối u khác biểu lộ tự nhiên hay sau khi sử dung hoá chất điều trị (doxoubicin) phân tử CD95L sẽ khởi động tự tiêu tế bào của tế bào lympho TCD95+ thẩm nhuận vào khối u. IV. Miễn dịch tự nhiên chống khối u Sự tồn tại của đáp ứng miễn dịch tự nhiên chống khối u dựa trên một số giả thiết. Tần suất xuất hiện các khối u tự nhiên không còn cao ở các chuột cắt tuyến ức (nu/nu) so với chuột bình thường. Hoạt hoá đại thực bào bởi các tác nhân khác nhau có nguồn gốc từ vi khuẩn (LPS, peptidoglycan.v.v.) có thể dẫn đến sự giảm khối u ở những mô hình thực nghiệm khối u ghép. Có ba loại tế bào tham gia đáp ứng miễn dịch tự nhiên: Tế bào NK (natural killer cells) nhạy cảm ly giải tế bào u có biểu lộ yếu hay không phân tử MHC Tế bào LAK (có được bằng nuôi cấy tế bào lympho máu): nhạy cảm ly giải tế bào có nguồn gốc từ khối u Đại thực bào hoạt hoá in vitro bởi IFN gamma và LPS của vi khuẩn, nhạy cảm ly giải tế bào ung thư. TNF alpha do ĐTB sản xuất phá huỷ nhiều dòng tế bào u bởi cơ chế apotose. Bạch cầu ái toan: hoạt hoá bởi IL-5 và các hoá chất trung gian khác có khả năng độc với tổ chức bình thường, ký sinh trùng, có thể tế bào ung thư V. Liệu pháp miễn dịch phòng chống ung thư Phản ứng miễn dịch đặc hiệu đối với kháng nguyên u được ứng dụng để ngăn chặn khối có nguồn gốc virus. Vắc xin chống virus viêm gan B có lẽ là vắc xin đầu tiên ngăn ngừa ung thư. Chiến lược này có thể mở rộng với EBV, HCV, HPV-16 và HTLV-1. Những thử nghiệm của vắc xin u sắc tố đang tiến hành với kháng nguyên khối u . Một số trường hợp có sự thoái hồi của khối u ở bệnh nhân sử dụng các kháng nguyên MAGE-1, -3, MART-1 hay bởi adenovirus, poxvirus chim, hay những vắc xin tái tổ hợp bộc lộ các gen MART-1 và gp100. Ngoài ra, người ta cũng tiến hành sử dụng các tế bào tua tự thân tiếp xúc các peptid kháng nguyên tổng hợp hay được gây nhiễm bởi các chuổi DNAc đặc hiệu Liệu pháp miễn dịch sử dung các kháng thể đơn dòng có khả năng tìm kiếm các kháng nguyên ung thư. Các kháng thể này có thể làm thay đổi (gắn chất xạ, hoá chất độc.v.v.). Các kháng thể như các vec tơ dẫn đường cho các hoá chất tiêu diệt tế bào ung thư. Các kháng thể đơn dòng này có thể ngăn cản sự dẫn truyền tín hiệu sinh học, tăng sinh, hay gây ra apotose Ví dụ kháng thể đơn dòng (Acm) Rituximab dẫn truyền tín hiệu apotose ở tế bào lympho B ác tính. Acm Trastuzumab (Herceptin) chóng lại thụ thể của EFG hoạt động trong một số ung thư vú và buồng trưng. Sự tồn tại là làm thế nào để Acm xâm nhập dễ dàng vào tế bào ung thư khối u; gắn không đặc hiệu với thụ thể Fc hay lectin, điều biến kháng nguyên. Bảng 11.3. Cơ chế lẫn tránh của tế bào ung thư Cơ chế liên quan vật chủ và môi trường Thiếu hụt tính kháng nguyên của khối u Đề kháng khối u · Thiếu hụt miễn dịch (thuốc, tia xạ, virus) · Bất thường về di truyền hay mắc phải về oncogen (RB, p53, WT-1) · Bất thường sữa chữa DNA · Tiếp xúc chất sinh ung thư hoá hay vật lý (tia cực tím hay tia bức xạ) · Thiếu hụt nhận biết kháng nguyên u (MHC, TCR) · Thiếu hụt bộc lộ kháng nguyên u hay MHC. · Chất ức chế sinh ung thư (TGF beta, IL-10, PGE2) · Bộc lộ những kháng nguyên không có khả năng hoạt hoá Tc · Dung nạp MD bởi các kháng nguyên ung thư · Vắng mặt các phân tử dính (Tc và NK) · Đột biến các peptid đích của Tc (tum+) · Điều biến kháng nguyên · Cơ chế đề kháng apoptose và stress oxy hoá (bcl-2) · Biểu lộ CD95L (Fas ligand) dẫn đến apoptose các tế bào T hoạt hoá khi tiếp xúc tế bào khối u. Liệu pháp MD không đặc hiệu kháng nguyên có thể sử dụng sản phẩm của vi khuẩn. Thực nghiệm cho thấy BCG, muramyl–dipeptide, Corynaebacterium parvum và nhiều chất khác của vi khuẩn hoạt hoá đại thực bào và tế bào NK, có thể tăng sự đề kháng đối với khối u, hiện nay, sử dụng BCG trong điều trị ung thư bàng quang. Bảng 11.4. Kháng thể đơn dòng (Acm) trong điều trị ung thư Ngăn chặn các yếu tố sinh trưởng hay tồn tại:1. Anti IL-6 Anti thụ thể : CD25 (bệnh Bc dòng lympho T) Anti – HER-2 (herceptin, Trastuzumab) Độc tế bào trực tiếp phụ thuộc bổ thể hay ADCC (NK, Mo, Eo)2. Campath Tạo tín hiệu apotose3. CD20 (Rituximab) Kháng thể hai chức năng (CD60, CD3+ kháng nguyên u): hoạt hoá Tc hay NK4. Kháng thể vận chuyển hoá chất hay tia xạ.v.v5. Chất đòng vị phóng xạ: Yttrium 90, astatine 221 Phân tử độc : intercalant độc chất thực vật (ricine) hay vi khuẩn (bạch hầu, Pseudomo Cơ chế phối hợp: giảm di căn của ung thư trực tràng ruột già bởi Acm 17 -1A6. Một vài phân tử như dẫn xuất vitamin A (acide retinoic) nhạy cảm sự thiết lập biệt hoá của tế bào bạch cầu ác tính bị ngăn chặn sự trưởng thành. Ngoài ra, ghép tế bào nguồn gốc tạo máu (CD34+Thy1+) tự thân chiết từ máu hay tuỷ xương của bệnh nhân trước khi điều trị. Vắc xin chống ung thư gan: Tạo ra những tế bào lai bằng cách trộn lẫn những tế bào dòng BERH-2 (tế bào ung thư gan do hoá chất ở chuột Wistar) cùng với tế bào B hoạt hoá in vitro. Tiêm các tế bào lai này sẽ ức chế sự phát triển khối u và dẫn đến sự thoái hoá khối u. Các tế bào lympho TCD4 và TCD8 cần thiết cho đáp ứng MD đặc hiệu, riêng TCD8+ giúp phá huỷ tế bào ung thư gan Tế bào lai BERH-2 bộc lộ rất mạnh các phân tử dính giữa các tế bào, phân tử B7 (CD80) dẫn đến sự truyền tín hiệu hoạt hoá tế bào Tc đối với các peptid đặc hiệu của BERH-2 . Chương 12 MIỄN DỊCH GHÉP I. Giới thiệu về ghép Ghép mô hay cơ quan là một can thiệp sinh học nhân tạo, nhưng đó là cách điều trị cho các trường hợp đã mất chức năng của một mô hay cơ quan nào đó (ghép giác mạc, ghép da, ghép thận .v.v.). Năm 1960 ghép thận thành công, đã kéo dài đời sống của nhiều người suy thận mãn tính. Sự phát triển của ghép phụ thuộc vào kỹ thuật mổ, hồi sức mô ghép, vấn đề kháng nguyên MHC, điều trị ức chế miễn dịch.v.v. Tại Pháp có 1.800 ca ghép thận/1 năm, 500 ca ghép tim, 800 ca ghép gan, 600 ca ghép tuỷ xương dị gen và 2.000 ca của tế bào gốc tạo máu (CSH) tự thân có thể kéo dài đời sống từ 10-20 năm. Phân biệt mô ghép cơ quan như ghép thận, tim, gan, tuỵ có sự can thiệp của mạch máu (transplantation) . Phân biệt mô ghép không có sự can thiệp của mạch máu như ghép da, ghép giác mạc, ghép tuỷ xương (graff) II. Bệnh cảnh lâm sàng 1. Người cho Mô ghép (thận, tuỷ xương .v.v.) từ cha mẹ, người thân trực hệ hoặc từ những cái chết não . Quan tâm nhóm máu ABO, Rhesus, HLA-A, HLA-B và HLA-DR Tình trạng bệnh lý kèm theo: VVGB, VVGC, HIV, HTLV (anti CMV, anti EBV), virus dại, ung thư. 2. Người nhận Đọ chéo (cross - match ) tế bào lympho: Người nhận Người cho Huyết thanh thỏ Tế bào B và T Huyết thanh Huyết thanh (C’) Đánh giá tiền mẫn cảm: KTanti HLA + Tế bào lymho người ghép (của người có thai, truyền máu, ghép nhiều lần ) 3. Điều kiện mô ghép: bảo quản 4oC trong dung dịch sinh lý (phổi trong vài giờ, tim gan trong 4-5 giờ, có thể giảm biểu lộ kháng nguyên mô ghép bằng cách dùng kháng thể đơn dòng hay hoá chất độc tế bào (in vitro). Tế bào gốc tạo máu (CSH) được tách theo tỷ trọng, máy phân tích tế bào.v.v. 4. Những thành tựu hiện nay về ghép - Ghép thận: kéo dài đời sống 1 năm là 95%, 5 năm: 60%, 10 năm: 50% - Ghép tim: kéo dài đời sống 5 năm 65% - Ghép gan: kéo dài đời sống 5 năm 80% - Ghép phổi: kéo dài đời sống 3 năm 30% III. Miễn dịch ghép 1.Thực nghiệm chứng minh luật ghép Gen biểu lộ kháng nguyên MHC có tính đồng trội. Những sản phẩm của gen là kháng nguyên đích chủ yếu của đáp ứng miễn dịch cơ thể nhận dẫn đến thải ghép. Chuột A và chuột B là những chuột không thuần chủng. Tiến hành thực nghiệm ghép da thì có các kết quả như sau: Những mô ghép tự thân của chuột A và chuột B không xảy ra thải ghép, trong khi ghép mô chuột A cho chuột B hoặc ngược lại thì xảy ra thải ghép cấp không phục hồi. Những mảnh da của chuột A hoặc B ghép cho chuột con thế hệ 1 (AxB)F1 thì mảnh ghép sống, trong khi ghép da chuột (AxB)F1 cho chuột A hoặc B thì hiện tượng thải ghép lại xảy ra do sự biểu lộ kháng nguyên MHC của 2 haplotype a và b của chuột lai là đồng trội. Hiện tượng thải ghép không xảy ra nếu chuột cắt tuyến ức. 2. Kháng nguyên ghép và trình diện kháng nguyên dị gen Cơ thể bình thường khi nhận mô ghép dị gen đều có đáp ứng miễn dịch chống lại mô ghép. Việc chống lại hay chấp nhận mô ghép được quyết định bởi các protein do các gen nằm trong phức hợp gen hoà hợp mô chủ yếu mã hoá gọi là kháng nguyên ghép hay kháng nguyên hoà hợp mô. Ở người, kháng nguyên hoà hợp mô chủ yếu được gọi là hệ thống HLA (và ở chuột nhắt là H-2). Các gen kiểm soát hệ thống HLA định vị trên nhiễm sắc thể 6 còn các gen H-2 nằm ở nhiễm sắc thể số 17. Các kháng nguyên trong hệ thống HLA được chia thành 2 lớp: lớp I và lớp II HLA lớp I: các kháng nguyên lớp I gồm 2 chuỗi peptid a và b2- microglobulin, có mặt trên hầu hết các tế bào có nhân. Ở người gồm HLA-A, -B, -C, và -E (ở chuột nhắt là H-2K, H-2D, H-2L). Các kháng nguyên lớp I hoạt động như những đơn vị nhận dạng, quyết định tính đặc hiệu trong việc tấn công bởi tế bào lympho Tđộc tế bào (Tc). Sự cần thiết giống nhau về mặt di truyền của kháng nguyên lớp I giữa tế bào lympho Tc và tế bào đích giới hạn trong hợp tác giữa các tế bào miễn dịch HLA lớp II: các kháng nguyên lớp II gồm 2 chuỗi peptid a và b, được mã hoá bởi các gen nằm trong vùng D của hệ thống gen HLA. Các kháng nguyên lớp II chỉ có mặt ở các tế bào đapï ứng miễn dịch như tế bào trình diện kháng nguyên, tế bào lympho B và tế bào lympho T hoạt hoá, tế bào nội mạc, tế bào biểu mô tuyến ức. Có nhiều bằng chứng cho thấy yếu tố kích thích gây ra hoạt hoá các đáp ứng của vật chủ thải bỏ mô ghép chính là kháng nguyên lớp II có trong bản thân mô ghép hoặc trên bạch cầu lẫn trong mô ghép. Phản ứng này hay xảy ra khi ghép tuỷ xương từ cơ thể bình thường cho người nhân có chức năng miễn dịch suy giảm, hoặc khi truyền máu toàn bộ vào cơ thể suy giảm miễn dịch. Ngoài ra, các kháng nguyên lớp II còn kích thích tăng sinh tế bào lympho khác gen cùng loài (phản ứng nuôi cấy tế bào lympho hỗn hợp dương tính) và giơí hạn quá trình tương tác giữa các tế bào trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T cũng như với tế bào lympho B. 3. Cơ chế thải bỏ mô ghép Phản ứng thải bỏ mô ghép gây ra bởi hệ thống miễn dịch của người nhận. Có thể xảy ra sớm hay muộn tuỳ thuộc vào: - Mức độ không phù hợp HLA giữa người cho và người nhận. - Cơ thể người nhận có kháng thể kháng HLA người cho trước đó không ? (tiền mẫn cảm). - Mức độ phản ứng miễn dịch của cơ thể người nhận. 3.1 Đặc điểm của tế bào nội mạc: là có các protein dính như : (1) nhóm selectin có khả năng bám dính bạch cầu làm cho chúng di chuyển chậm lại, làm tăng thời gian tiếp xúc giữa bạch cầu người nhận và tế bào nội mạc của cơ quan ghép; (2): nhóm protein dính thuộc họ Ig như ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1 và LFA-1 gắn với LFA-1 và VLA-4 của bạch cầu làm tăng cường sự bền vững giữa bạch cầu và tế bào nội mạc. Kết quả là tế bào vật chủ dính vào tế bào nội mạc của mô ghép một cách bền vững. Ngoài ra, các cytokin như IL-8, IL-1, IL-2, TNF-a làm giãn mạch tăng tính thấm giúp các tế bào miễn dịch dễ di chuyển qua thành mạch . Tế bào nội mạc còn có khả năng trình diện kháng nguyên như tế bào tua, đại thực bào với tế bào lympho Tcủa người nhận vì chúng có MHC lớp II. 3.2 Hoạt hoá tế bào lympho T: cơ thể nhận bởi kháng nguyên mô ghép bao gồm hai cơ chế nhận biết trực tiếp và gián tiếp. Sự nhận biết trực tiếp với sự tham gia của tế bào trình diện kháng nguyên hiện diện ở mô ghép (tế bào tua của tổ chức, tế bào nội mạc, tế bào biểu mô kích thích bởi IFN -g). Các tế bào lympho T cơ thể nhận nhận diện phức hợp peptid kháng nguyên - MHC của mô ghép. Sự nhận biết gián tiếp với sự tham gia của tế bào trình diện kháng nguyên của cơ thể nhận. Những mảnh peptid gắn với MHC lớp II từ những protein hoà tan và từ những protein tế bào giải phóng ra khi ly giải. Tất cả những protein này cũng như những protein của tác nhân nhiễm trùng có trên mảnh ghép (cytomegalovirus) có thể tương tác với thụ thể của tế bào lympho T (TCR) cơ thể nhận. Sự nhận biết gián tiếp quan trọng trong thải ghép bán cấp và mãn tính. Nếu cơ thể cho và nhận khác nhau về MHC lớp II thì có thể nhận biết bằng phản ứng tế bào lympho chéo trong trường hợp vắng mặt tiền mẫn cảm. 3.3. Tổn thương mô ghép : tổn thương chủ yếu là tổn thương mạch máu, trong đó vai trò chính là tế bào nội mạc, chúng vừa là tế bào miễn dịch lẫn tế bào đích trong cơ chế thải ghép. Có 3 cơ chế tham gia vào tổn thương của mô ghép: vai trò của cytokin, tế bào lympho Tc và các kháng thể dị gen 3.3.1. Tế bào lympho TCD4+ (phản ứng dị gen): các tế bào này được kích thích bởi phúc hợp MHC lớp II- peptid kháng nguyên trình diện bởi tế bào nội mạc mạch máu của mô ghép và tế bào tua (tế bào Langerhans) và những tế bào TCD8+ hoạt hoá bởi kháng nguyên HLA lớp I sản xuất các cytokin (IL-2, IFN-g, TNF-a) kích thích sản xuất IL-1, TNF, IL-6, IL-8 và bộc lộ HLA- II ở tế bào nội mạc, tăng thấm mạch máu và kích thích thẩm nhuận các tế bào đơn nhân và về sau là các tế bào nội mạc. Tỷ TNF-a, IL-6, CRP và b2 microglobulin tăng trong huyết thanh. các cytokin đwocj sản xuất chủ yếu bởi tế bào CD4+ Th1 và TCD8+ dưới kiểm soát dương tính của IL-12. Các tế bào CD4+ Th2 sản xuấ IL-4 và IL-10 lại làm giảm tổng hợp IL-1, IL-6 và TNF-a 3.3.2. Tế bào lympho Tc: phá huỷ các tế bào mảnh ghép do sự nhận biết phức hợp kháng nguyên - HLA lớp I (đôi khi lớp II) dẫn đến hiện tượng apotose. Thêm vào đó những phản ứng không đặc hiệu khác của tế bào NK, LAK, tế bào thực bào, tế bào ái toan được kích thích bởi các cytokin cùng tham gia ly giải tế bào ghép 3.3.3. Kháng thể dị gen: liên kết kháng nguyên mảnh ghép trình diện bởi tế bào nội mạc. phản ứng hoạt hoá bổ thể và kích thích phản ứng dạng Arthus (thải ghép bán cấp) với sự tập trung của tiểu cầu và bạch cầu hạt trung tính. Nếu ở nồng độ thấp thì những kháng thể, với tế bào T tạo nên những tổn thương mạch máu của mô ghép (thải ghép mãn tính). 4. Điều hoà Người ta đã chứng minh được sự truyền máu nhiều lần trước ghép thận có thể kéo dài thời gian sống. Cơ chế này chưỗhàn toàn rõ. Vai trò của tếbào T ức chế kháng idiotype có thể có vai trò, tuy nhiên hiệu quả của sự truyền máu không hoàn toàn rõ ràng với sự phát triển của thuốc ức chế miễn dịch. Mặt khác truyền máu có nguy cơ mang lại nhiễm trùng và kháng thể kháng HLA V. Thải ghép 5.1. Phân loại mức độ 5.1.1. Phản ứng thải ghép tối cấp: xảy ra từ vài phút cho đến vài ngày sau ghép. Phản ứng xảy ra do cơ thể có sẳn kháng thể chống lại mô ghép (do cơ thể người nhận đã có truyền máu nhiều lần, sinh đẻ nhiều lần, ghép lần trước, nhóm máu A hoặc B cho nhóm máu O. Cơ quan ghép bị loại bỏ nhanh đến nổi chưa có mạch máu tân tạo Cơ chế: tế bào đích của phản ứng thải ghép là tế bào nội mạc mạch máu của mô ghép bị kháng thể chống lại kháng nguyên của tế bào nội mạc và bổ thể phá huỷ. Tế bào nội mạc bị tổn thương gây tắc mạch lan rộng trong mô ghép. Do đó điều trị cần loại bỏ kháng thể và bổ thể trong máu người nhận. Phòng ngừa là phải phong bế sự kế