Y khoa, dược - Chương 6: Điều trị bệnh lao và bệnh phổi

mức bình thường sau vài ngày đột quỵ mà không cần can thiệp điều trị. - Hô hấp: nếu bệnh nhân hôn mê dễ gây ứ đọng đờm dãi, rối loạn hô hấp. - Khi tràn máu vào não thất nhiều có thể thấy triệu chứng co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não. 5. Cận lâm sàng. - Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có máu tràn vào não thất thấy dịch não tuỷ có máu đều, không đông cả 3 ống nghiệm. - Chụp CT sọ não. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu não, có hình ảnh tăng tỷ trọng (50-90 HU) ở trong nhu mô não và hệ thống não thất. 6. Biến chứng. - Phù não lan rộng, hôn mê sâu, tử vong. - Tụt, kẹt não. 7. Chẩn đoán. - Dựa vào các triệu chứng lâm sàng nêu trên. - Cận lâm sàng lấy tiêu chuẩn chụp CT sọ não là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chảy máu não. 8. Điều trị cụ thể. 8.1. Bất động bệnh nhân: Nếu vận chuyển phải nhẹ nhàng và có hộ tống đi kèm khi không có các triệu chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. 8.2. Duy trì các chức năng sống theo nguyên tắc A, B, C: - Airway (khai thông đường thở): để bệnh nhân nằm đầu cao 20-25o, hút đờm dãi, tháo răng giả nếu có. - Breathing (bảo đảm thở thoả đáng): cho bệnh nhân thở ôxy dựa vào phân áp ôxy trong máu, đặt nội khí quản thở máy hoặc mở khí quản. - Circulation (bảo đảm tuần hoàn): điều chỉnh nhịp tim, huyết áp phù hợp. + Nếu huyết áp thấp cần nâng huyết áp bằng bù dịch và các thuốc sau: Natriclorua 0,9%  1000 ml + ringerlactat  500 ml + heptamyl 0,187  1-2 ống (hoặc dopamin) truyền tĩnh mạch 50-60 giọt/phút. 237 + Nếu huyết áp cao: cần thận trọng khi hạ huyết áp. Theo OMS khi huyết áp tăng trên 200/120 mmHg mới hạ huyết áp, nên hạ từ từ đa huyết áp về mức 160-170/90 mmHg bằng: Seduxen 10 mg  1 ống tiêm tĩnh mạch thật chậm, lasix 20 mg  1-2 ống tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó dùng các thuốc ức chế men chuyển và ức chế canxi như coversyl plus, nifedipine uống. 8.3. Chống phù não khi ổ máu tụ đủ lớn gây phù não: - Manitol 20%  250 ml truyền tĩnh mạch nhanh (mở hết khoá). Chỉ dùng 4-5 ngày đầu. Liều trung bình 1 gam/kg thể trọng. - Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống glycerin 50%  80-100 ml chia 2 lần sáng, chiều. - Chú ý không đùng glucose ưu trương để chống phù não. - Corticoide, Magiesulphat: tác dụng chống phù não không rõ ràng nên ngày nay ít dùng. 8.4. Chống kích thích vật vã, co giật: - Thở đủ ôxy dựa vào phân áp ôxy trong máu. - Seduxen 10 mg  1 ống pha dịch truyền, chú ý theo dõi sát ý thức. 8.5. Dùng thuốc cầm máu, chống co thắt mạch khi chảy máu lớn và có tràn máu não thất: - Chống tiêu fibrin: chỉ dùng trong vòng 3-4 ngày đầu. + Transamine 0,5  4-6 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm. + Hemocaprol 2 gam  2-4 ống tiêm tĩnh mạch chậm. - Chống co thắt mạch thứ phát: Nimotop 50 ml/10 mg  1 lọ, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện, giờ đầu 5 ml (1 mg), giờ thứ hai 10 ml (2 mg) nếu không có biến chứng hạ huyết áp thì tiếp tục truyền hết. Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống Nimotop 30 mg  6-10 viên/ngày, cứ 4 giờ uống 2 viêài 21 ngày. - Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não có tác dụng làm tăng chuyển hoá và tăng sử dụng ôxy của tế bào thần kinh vùng bán ảnh, tăng dẫn truyền xung động thần kinh và trung hoà các gốc tự do, thường dùng sau giai đoạn cấp như notropyl, nhóm Citicolin, Cerebrolysin... - Các vitamin nhóm B như nevremin  1 ống/ngày tiêm bắp, hay ancopir  1 ống/ngày tiêm bắp, hoặc các vitamin B1, B6, B12. - Thuốc chống trầm cảm: Stablon 12,5 mg  3 viên/ngày chia 3 lần (sáng, chiều, 238 tối) hoặc elavil 25 mg  2 viên/ngày chia 2 lần (tra, tối). - Điều chỉnh nước - điện giải, kiềm - toan, cung cấp đủ năng lượng. Khi bệnh nhân nặng không ăn uống được nên truyền tĩnh mạch dextran 5%, ringerlatat, natribicarbonat 14%  2 lít/ngày; nếu bệnh nhân sốt, trời nóng bức cần tăng đến 2,5 lít/ngày. Bệnh nhân ăn uống được thì nên cho ăn uống, hạn chế truyền dịch, nếu cần phải đặt sonde dạ dày. - Đề phòng nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường niệu và huyết khối tĩnh mạch: + Vệ sinh cá nhân, răng miệng, vỗ đập kích thích bệnh nhân ho, khạc đờm. Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì phải dùng kháng sinh: Gentamycine 80 mg  2 ống/ngày tiêm bắp,cefotaxim 1g  2 ống/ngày tiêm tĩnh mạch hay Claforan 1g  1-2 lọ/ngày tiêm bắp hoặc pha dịch truyền. + Khi bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện cần xoa bóp, châm cứu, kích thích, nếu vẫn co thắt mới đặt sonde bàng quang, sau 2-3 ngày nên rửa bàng quang bằng dung dịch berberin 0,1% hoặc nước muối sinh lý ấm 1-2 lần/ngày. Bệnh nhân nam tiểu tiện được nhưng không tự chủ thì cần đặt dẫn lưu bằng bao cao su nối thông ra túi đựng nước tiểu. + Chống táo bón: xoa bụng, dùng thuốc chống táo bón, nếu 3-4 ngày bệnh nhân không đi ngoài được nên dùng forlax 1-2 gói/ngày uống. Thụt hậu môn bằng Microlax 1-2 typ/lần. + Đề phòng huyết khối tĩnh mạch: vận động sớm, xoa bóp chân tay 4-5 lần/ngày. - Phòng chống loét, chống biến dạng t thế xấu: + Trở mình 2 giờ/lần, chú ý chỗ tỳ đè (gót chân, gối, mông, vai, đầu) để đề phòng loét; nếu có dấu hiệu thiểu dưỡng, vùng da chỗ tỳ đè tím thì phải kê cao, thoáng, xoa bột talc, kháng sinh hoặc nằm giường phao. + Chống biến dạng tư thế xấu: phải vận động sớm các khớp, xoa bóp để tránh teo cơ, cứng khớp. - Điều trị phục hồi chức năng: + Cần tập luyện sớm ngay từ những ngày đầu như xoa bóp chân tay, chống teo cơ cứng khớp; phòng huyết tắc, loét các điểm tỳ; làm lưu thông khí huyết; có thể kết hợp xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt và lý liệu phục hồi chức năng. 239 + Tập phục hồi ngôn ngữ: cho bệnh nhân tập nói từng từ, từng câu. - Điều trị dự phòng các yếu tố nguy cơ: OMS đã đưa ra trên 20 yếu tố nguy cơ đối với tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu não nói riêng, cần phải điều trị và kiểm soát tốt tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, chống béo phì... - Điều trị phẫu thuật: + Khi ổ máu tụ lớn ở bán cầu đại não thể tích 50-60 ml có triệu chứng choán chỗ rõ, ý thức xấu dần nên cân nhắc điều trị phẫu thuật. + Nếu ổ máu tụ ở tiểu não đường kính > 3 cm cần điều trị phẫu thuật để đề phòng tụt kẹt não. 240 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG (Lumbar disc herniation) 1. Khái niệm. - Đĩa đệm gồm 3 thành phần: nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm có thể đàn hồi và biến dạng khi bị nén cho nên có khả năng làm giảm chấn động tới các thân đốt sống. - Thoát vị đĩa đệm là nhân nhày đĩa đệm thoát khỏi vị trí bình thường do đứt rách vòng sợi. Hướng của thoát vị đĩa đệm có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cũng có thể ra trước hoặc vào thân đốt, vì vậy bệnh nhân chỉ có hội chứng đau cột sống thắt lưng mạn tính. 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. - Trên cơ sở đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoái hoá sinh học hay bệnh lý, khi bị chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hoặc đột ngột gây thoát vị đĩa đệm. - Đĩa đệm cột sống thắt lưng bình thường nhưng bị chấn thương cột sống thắt lưng một cách đột ngột đủ mạnh sẽ gây thoát vị đĩa đệm. 3. Triệu chứng lâm sàng. - Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hay đột ngột. - Bệnh nhân đau thắt lưng theo đường đi của rễ, dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học tăng khi vận động, ho, hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi. - Có hội chứng cột sống thắt lưng: lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, chỉ số Schober giảm dưới 13/10. Nghiệm pháp ngón tay - mặt đất dương tính. - Có hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: có điểm đau cạnh sống, dấu hiệu “bấm chuông” dương tính, có điểm đau Valleix dương tính, nghiệm pháp Lasegue dương tính. Rối loạn vận động biểu hiện bằng sức cơ gấp bàn chân về phía mu chân hoặc về phía gan chân yếu hơn bên lành, nghiệm pháp đứng trên gót chân hoặc đứng trên mũi chân dương tính. Rối loạn cảm giác tuỳ theo rễ thần kinh chi phối, giảm hoặc mất phản xạ gân gót. Rối loạn dinh dưỡng (như teo cơ) tuỳ theo sự chi phối của dây thần kinh chày hay mác.  Dựa vào 6 tiêu chuẩn của Saporta (1980): 241 + Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng. + Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học. + Lệch vẹo cột sống thắt lưng. + Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng. + Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính. + Nghiệm pháp Lasegue dương tính. 4. Cận lâm sàng. - Chụp bao rễ thần kinh: + Trên phim thẳng thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh, lẹm cột thuốc cản quang, hình đồng hồ cát, hình gián đoạn cột thuốc hoặc cắt cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang. + Trên phim nghiêng thấy hình ảnh chèn đẩy cột thuốc theo 5 độ của Hồ Hữu Lương. - Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy hình ảnh thoái hoá cột sống và thoát vị đĩa đệm một cách chính xác. 5. Biến chứng. - Hội chứng đuôi ngựa cấp. - Hội chứng chèn ép tuỷ cấp. 6. Chẩn đoán. - Lâm sàng: có chấn thương cột sống thắt lưng, đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ thần kinh hông to, có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng. - Cận lâm sàng: dựa vào phim chụp bao rễ thần kinh hoặc phim chụp cộng hư- ởng từ cột sống thắt lưng. 7. Điều trị cụ thể. 7.1. Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa là chính, chiếm 85-90% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, bằng các biện pháp sau: - Bất động bệnh nhân 5-7 ngày, không nằm đệm mềm. - Dùng một trong các thuốc giảm đau chống viêm nhóm không Steroide sau: 242 + Voltaren 25 mg  4 viên/ngày chia 2 lần uống sau ăn, ống 75 mg  1 ống/ngày tiêm bắp sâu. + Tilcotil 20 mg  2 viên chia 2 lần uống sau ăn, ống 20 mg  1 ống/ngày tiêm bắp.  Thuốc giãn cơ vân: dùng 1 trong các thuốc sau đây: + Myonal 50 mg  2 viên/ngày chia 2 lần uống sáng, chiều. + Mydocalm 50 mg  4 viên/ngày chia 2 lần uống sáng, chiều. - Thuốc tăng cường dẫn truyền xung động thần kinh: Nivalin 5 mg  1 ống/ngày tiêm bắp. - Vitamin nhóm B: Ancopir hoặc Nevramin  1 ống/ngày tiêm bắp. - An thần, giãn cơ: Seduxen 5 mg  1-2 viên uống tối, hoặc rotunda 30 mg  2 viên/ngày uống tối. - Những trường hợp nặng cần dùng một trong các thuốc Corticoide sau đây: + Solumedrol 40 mg  1 ống/ngày tiêm bắp. + Depersolon 30 mg  1-2 ống/ngày tiêm bắp. - Điều trị lý liệu: bó nến, điện xung, sóng ngắn, tắm bùn, tắm nước khoáng. - Kéo giãn cột sống thắt lưng: trong lượng kéo tăng dần từ thấp đến cao, liệu trình 20 ngày. Nếu đau thắt lưng tăng lên phải dừng kéo giãn. - Châm cứu, bấm huyệt và điều trị kết hợp các thuốc đông y. - Các phương pháp điều trị chuyên biệt: + Hoá tiêu nhân: Chimopapain hiện nay ít dùng do sốc phản vệ. + Tiêm nội đĩa đệm bằng Corticoide. + Chọc hút đĩa đệm. + Điều trị bằng tia LASER. + Tiêm ngoài màng cứng: Hydrocortison acetat 1,5-2 ml + lidocain 1%  2 ml, liệu trình 6 mũi cách 2-3 ngày 1 mũi. Hoặc dùng depomedrol 40 mg  1 lọ + lidocain 1%  2 ml, liệu trình 3-4 mũi cách 3 ngày 1 mũi. 7.2. Điều trị ngoại khoa khi có những chỉ định sau: - Có hội chứng chèn ép tuỷ cấp. - Có hội chứng đuôi ngựa. 243 - Thoát vị đĩa đệm độ IV, độ V. - Thoát vị đĩa đệm độ II, độ III đã được điều trị nội khoa cơ bản từ 3-4 đợt ở các cơ sở chuyên khoa thần kinh không kết quả, bệnh nhân đau đớn nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt, công tác. SUY NHƯỢC THẦN KINH VÀ RỐI LOẠN PHÂN LY (Neurasthenia and dissociative disorders) 1. Khái niệm. - Theo ICD-10, loạn thần kinh chức năng, các rối loạn có liên quan đến stress và dạng cơ thể được mang mã số F4 gồm nhiều hội chứng bệnh lý như: rối loạn lo âu và ám ảnh, các rối loạn dạng cơ thể, rối loạn phân ly và suy nhược thần kinh. - Suy nhược thần kinh là một hội chứng bệnh lý do những rối loạn chức năng vỏ não và một số trung khu dưới vỏ gây nên. 2. Nguyên nhân. - Do yếu tố chấn thương tâm lý cấp hay mạn gây nên bệnh suy nhược thần kinh. - Hội chứng suy nhược thần kinh thường gặp sau các bệnh thực thể như chấn thương sọ não, vữa xơ động mạch não, thiểu năng tuần hoàn não và một số bệnh nội khoa. 3. Cơ chế bệnh sinh. - Theo I.P. Paplov, hưng phấn và ức chế là hai quá trình hoạt động của vỏ não, khi quá căng thẳng quá trình hưng phấn hay ức chế hoặc quá căng thẳng tính linh hoạt của hai quá trình hưng phấn và ức chế đều gây trạng thái loạn thần kinh chức năng. - Bệnh suy nhược thần kinh thường xuất hiện ở những người có loại hình thần kinh trung gian không thăng bằng, còn rối loạn phân ly hay xuất hiện ở người có loại hình thần kinh nghệ sỹ và thần kinh yếu. 4. Suy nhược thần kinh. 4.1. Triệu chứng lâm sàng suy nhược thần kinh: - Mệt mỏi dai dẳng, tăng lên sau một căng thẳng trí óc. - Suy yếu nhanh chóng và mất sức sau một cố gắng về thể lực. - Có cảm giác đau mỏi cơ, chóng mặt, đau đầu âm ỉ. - Rối loạn giấc ngủ, giảm trí nhớ, tính tình thay đổi hay cáu gắt. 244 - Các triệu chứng trên kéo dài trên 3 tháng, nghỉ ngơi thư giãn đỡ ít. - Điện não (EEG): giảm biên độ và chỉ số nhịp anpha (điện não đồ dẹt). 4.2. Chẩn đoán: - Bệnh suy nhược thần kinh: + Có yếu tố chấn thương tâm lý cấp hoặc mạn tính. + Có các triệu chứng lâm sàng kể trên. + Các triệu chứng kéo dài trên 3 tháng, nghỉ ngơi thư giãn đỡ ít. + Điện não đồ: giảm biên độ và chỉ số nhịp anpha. - Hội chứng suy nhược thần kinh: + Không có yếu tố chấn thương tâm lý. + Các triệu chứng lâm sàng suy nhược thần kinh xảy ra sau một số bệnh nội, ngoại khoa, thời gian chỉ kéo dài một vài tuần, nghỉ ngơi thư giãn đỡ nhiều và hết. 4.3. Điều trị cụ thể: - Giải quyết và loại trừ căn nguyên tâm lý. - Tâm lý luyện tập thư giãn dựa trên cơ chế tự kỷ ám thị. - Tăng cờng thể dục liệu pháp. - Đặt viên từ trên các huyệt loa tai. - Dùng dòng điện một chiều, kích thích tần số thấp qua da. - Dùng thuốc: + Tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào não: Tanakan 3 viên/ngày chia 3 lần, uống sáng, chiều, tối. Arcalion 2 viên uống sau khi ăn sáng, hay asthenal 2 viên/ngày uống sau ăn sáng. + Giảm đau: Analgin 0,5  2 viên, uống sau ăn tra và tối, hay efferalgan codein 2 viên/ngày, chia 2 lần uống sáng, chiều pha vào nước. + An thần: Seduxen 5 mg  1-2 viên/ngày, uống tối; hay rotunda 30 mg  2 viên, uống tối. + Vitamin nhóm B: Nevramin  2 viên, uống sáng, chiều; hay vitamin 3B uống 2 viên/ngày. + Y học cổ truyền: tâm sen, lá vông, lạc tiên, củ bình vôi, viên trung hoàn, châm 245 cứu, xoa bóp... - Chú ý nâng cao thể trạng, tăng cường ăn uống dinh dưỡng cho bệnh nhân. 5. Rối loạn phân ly. 5.1. Khái niệm: Rối loạn phân ly là biểu hiện sự mất hòa hợp một phần hay toàn phần giữa các triệu chứng và tổn thương thực thể, giữa sự kiểm soát có ý thức của bệnh nhân với các rối loạn vận động, cảm giác, giác quan, các rối loạn này có thể thay đổi theo vị trí và thời gian. 5.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Hiện nay cũng chưa rõ ràng, rối loạn phân ly có nguồn gốc tâm sinh kết hợp chặt chẽ với sang chấn tâm lý và căng thẳng thần kinh. Rối loạn phân ly thường gặp ở người trẻ, đặc biệt là nữ giới, ở những người có loại hình thần kinh nghệ sỹ và có nhân cách dễ bị ám thị. 5.3. Các thể lâm sàng thường gặp: - Thể sững sờ phân ly. - Thể rối loạn phân ly vận động và cảm giác. - Thể co giật phân ly. - Các thể rối phân ly giác quan. 5.4. Điều trị rối loan phân ly: - Chủ yếu dùng các biện pháp tâm lý, áp dụng các biện pháp tâm lý tùy từng bệnh nhân, hoàn cảnh và điều kiện. - Khôi phục lại thăng bằng quá trình hưng phấn và ức chế của vỏ não như thư giãn, thôi miên, dưỡng sinh, xem văn nghệ, tham quan, du lịch... - Dùng các biện pháp kết hợp giữa đông và tây y nh giảm đau, châm cứu, bấm huyệt... - Chú ý động viên bệnh nhân ăn uống nâng cao thể trạng, dùng các thuốc vitamin và thuốc dinh dưỡng bảo vệ tế bào não. 246 247 VIÊM TỦY CẤP (Myelitis acute) 1. Khái niệm. Viêm tủy cấp là những tổn thương cấp tính ở tủy sống, các triệu chứng lâm sàng xuất hiện nhanh và đạt tối đa trong vòng một vài ngày. 2. Nguyên nhân. Viêm tủy cấp có thể tiên phát hay thứ phát do vi khuẩn hoặc virus gây nên. - Nhiễm khuẩn: tiên phát có thể do virus dại, poliovirus, arbovirus. Thứ phát có thể do virus bạch hầu, cúm, sởi hay vi khuẩn nh lỵ, phế cầu, tụ cầu, liên cầu... - Nhiễm độc: arsen, chì, thủy ngân và các kim loại nặng khác. 3. Các thể lâm sàng. - Viêm tủy ngang cấp. - Viêm tủy leo cấp (hội chứng Landry). - Viêm tủy - thị thần kinh (hội chứng Devic). - Viêm tủy xám cấp, mạn tính. - Viêm não tủy do tiêm vacxin. 4. Lâm sàng viêm tủy ngang cấp. Mỗi thể có 1 bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, trong đó thể viêm tủy ngang cấp là thể bệnh hay gặp, triệu chứng lâm sàng điển hình nhưng điều trị còn gặp rất nhiều khó khăn. - Tổn thương hay gặp ở đoạn tủy phình thắt lưng, tủy ngực, ít khi gặp ở đoạn tủy cổ. - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, sốt nhẹ hoặc không sốt. - Hội chứng thần kinh khu trú: + Giai đoạn choáng tủy (liệt mềm): mất các chức năng tủy sống dưới mức tổn thương như liệt vận động, mất phản xạ gân xương, phản xạ da niêm mạc, cảm giác 2 chi dưới, rối loạn cơ vòng, rối loạn thần kinh thực vật như loét mục, phù, teo cơ nhanh. + Giai đoạn tự động tủy: thường xuất hiện sau 4-6 tuần, phản xạ bệnh lý bó tháp dương tính, phản xạ gân xương nhạy lan tỏa, co cứng cơ, rối loạn cơ vòng. 5. Cận lâm sàng. 248 - Xét nghiệm máu thường quy có thể thấy máu lắng tăng, bạch cầu và công thức bạch cầu thay đổi ít. - Dịch não tủy có thể thấy albumin tăng nhẹ, bạch cầu N, L thay đổi tùy nguyên nhân. - Cấy dịch não tủy, máu ít khi phân lập được virus, vi khuẩn. - Chụp cộng hưởng từ thấy tăng tín hiệu T2 ở vùng tủy bị tổn thương. 6. Chẩn đoán. - Chẩn đoán viêm tủy ngang cấp chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đã nêu ở trên. - Cần chẩn đoán phân biệt với rối loạn tuần hoàn tủy, u tủy... 7. Điều trị. Viêm tủy ngang cấp hiện nay không có thuốc điều trị đặc hiệu mà chủ yếu điều trị triệu chứng, chống nhiễm khuẩn thứ phát và phục hồi chức năng tủy sống là chính. - Corticoide: Solumedrol 40 mg  2 lọ tiêm tĩnh mạch chậm hay pha dịch truyền, hoặc depersolon 30 mg  2 ống pha dịch truyền. - Kháng sinh: dùng 1 trong các thuốc thuộc nhóm cephalosporine như cephotaxim 1 gam  2 lọ truyền tĩnh mạch + gentamycine 80 mg  2 ống tiêm bắp 1 lần/ngày (thử phản ứng). - Bổ sung dịch truyền và nuôi dưỡng cơ thể: Ringerlactat  1000 ml + dextrose 10%  1000 ml truyền tĩnh mạch 50-60 giọt/phút, cứ 3 ngày bổ sung 1 lọ alvesin 500 ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút. - Vitamin C: 0,5  2 ống tiêm tĩnh mạch. - Vitamin nhóm B: Nevramin hoặc ancopir  1 ống tiêm bắp. - Tăng dẫn truyền xung động thần kinh: Nivalin 5 mg  1 ống tiêm bắp. - Tăng cường miễn dịch: Interferon. - Chăm sóc rối loạn cơ vòng: nếu bí đái phải đặt sonde bàng quang theo đường dẫn niệu kín, sau 2-3 ngày phải rửa bàng quang để chống nhiễm khuẩn bằng dung dịch nước muối sinh lý ấm 1-2 lần/ngày. Sau 5-7 ngày nên rút thử sonde bàng quang để tập cho chức năng sinh lý của bàng quang hồi phục trở lại. Nếu táo bón phải thụt hậu môn bằng microlax  1-2 tuýp. - Chống loét: viêm tủy ngang rất dễ loét mục, đây là yếu tố tiên lượng xấu đối 249 với bệnh nhân nên cần trở mình 2 giờ 1 lần, vệ sinh sạch sẽ, nằm giường đệm nước, chú ý những chỗ tỳ đè hay gây loét phải kê lên gối nước và xoa bột tan. - Chống teo cơ cứng khớp: tập vận động sớm các cơ khớp hàng ngày. ĐỘNG KINH (Epilepsy) 1. Đại cương. 1.1. Định nghĩa: - Động kinh là các cơn rối loạn chức năng thần kinh trung ương do sự phóng điện đột ngột, quá mức của một nhóm các neuron thần kinh. - Biểu hiện lâm sàng của cơn động kinh là: + Các cơn rối loạn chức năng thần kinh trung ương (vận động, cảm giác, giác quan, tâm thần, thực vật...). + Cơn xuất hiện đột ngột, tồn tại ngắn (trong vòng vài phút) và tự thoái lui. + Các cơn động kinh có tính chất định hình về lâm sàng (cơn sau giống cơn trước). + Trong cơn bệnh nhân thường có mất ý thức. 1.2. Phân loại. 1.2.1. Bảng phân loại quốc tế cơn động kinh năm 1981: - Cơn toàn thể: A. Cơn vắng ý thức (abcense). B. Cơn giật cơ (myoclonic). C. Cơn co giật (clonic). D. Cơn tăng trương lực (tonic). E. Cơn co cứng-co giật (tonic - clonic). F. Cơn mất trương lực (atonic). - Cơn cục bộ: A. Cơn co giật cục bộ đơn giản (không rối loạn ý thức) + Với những biểu hiện vận động. 250 + Với những biểu hiện cảm giác bản thể hoặc cảm giác đặc biệt. + Với những triệu chứng tự động. + Với những triệu chứng tâm thần. B. Cơn co giật cục bộ phức tạp (có rối loạn ý thức) + Bắt đầu như cơn co giật cục bộ đơn giản và dần tiến tới rối loạn ý thức. + Với rối loạn ý thức ngay từ đầu. a. Chỉ có rối loạn ý thức b. Rối loạn ý thức và rối loạn tự động. C. Cơn cục bộ toàn thể hoá thứ phát. + Cơn cục bộ đơn giản toàn thể hoá. + Cơn cục bộ phức tạp toàn thể hoá. + Cơn cục bộ đơn giản tiến triển thành cơn cục bộ phức tạp sau đó toàn thể hoá. - Các cơn chưa phân loại. Trong thực tế phân loại năm 1981 được ứng dụng rộng rãi. 1.2.2. Phân loại quốc tế về bệnh và hội chứng động kinh năm 1989: - Bảng phân loại này mang tính chất phức hợp trong đó tập hợp thành nhóm các bệnh nhân có chung các đặc điểm cơ bản. - Bảng phân loại cho thấy u điểm nổi bật trong phương hướng điều trị và tiên lượng bệnh, tuy nhiên có nhiều hạn chế. - Bảng phân lọai xác định 4 nhóm bệnh và hội chứng động kinh: + Bệnh và hội chứng động kinh có liên quan một khu vực: Động kinh cục bộ + Bệnh và hội chứng động kinh không liên quan khu vực: Động kinh toàn thể + Bệnh và hội chứng động kinh không xác định tính chất cục bộ hay toàn thể + Bệnh và hội chứng động kinh đặc biệt. 1.3. Cơ chế bệnh sinh. Động kinh là một quá trình bệnh lý có nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tố bệnh sinh. Về bản chất động kinh được đặc trưng bởi những rối loạn chức năng có tính chất chu kỳ của não bộ. Những rối loạn đó bắt nguồn từ sự phóng điện quá mức của các neuron do bị tăng kích thích hoặc bị mất ức chế. 251 Trong sự xuất hiện cơn động kinh người ta thấy có vai trò quan trọng của 2 yếu tố: 1- Yếu tố di truyền (thiên hướng mắc bệnh) và 2- Yếu tố gây cơn (các bệnh mắc phải). Hai yếu tố này kết hợp với nhau làm thay đổi tập quán sinh hoá màng tế bào thần kinh và dẫn đến trạng thái tăng kích thích tế bào. Trong thực tế chỉ có những đám tế bào nhất định chịu ảnh hởng của 2 yếu tố đó và chúng được gọi là những tế bào động kinh. Những tế bào này dễ lâm vào tình trạng khử cực kịch phát (paroxysmale depolarisationshift= PDS). Khi gặp những điều kiện thuận lợi PDS sẽ chuyển thành sự phóng điện dạng cơn và gây diễn biến động kinh trên lâm sàng (Hình 1). Yếu tố di truyền Yếu tố gây cơn (thiên hướng mắc bệnh) (các bệnh mắc phải) Dẫn truyền sinh hoá thay đổi Tăng kích thích neuron Sự khử cực kịch phát (PDS) Diễn biến động kinh trên lâm sàng Hình 1. Bệnh sinh của động kinh 1.4. Nguyên nhân động kinh. - Động kinh không rõ căn nguyên Còn được gọi là động kinh căn nguyên ẩn (cryptogenic epilepsy), các trường hợp này nguyên nhân chưa được phát hiện. Bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không chỉ ra được tổn thương não để có thể giải thích hợp lý các cơn. - Động kinh nguyên phát (idiopathic epilepsy). 252 Thuật ngữ “Động kinh toàn thể nguyên phát - primery generalized epilepsy” diễn đạt tình trạng lâm sàng và điện não của cơn động kinh xảy ra ở dạng toàn thể ngay từ đầu và không có tổn thương khu trú ở não. - Động kinh có nguyên nhân. Còn được gọi là động kinh triệu chứng (symptomatic epilepsy). Nguyên nhân là các tổn thương não xảy ra từ giai đoạn thai nhi cho đến giai đoạn phát triển tâm lý vận động và các bệnh lý mắc phải trong giai đoạn trưởng thành, thuờng gặp là: chấn thương sọ não, u não, bệnh lý mạch máu não, viêm não 2. Lâm sàng một số thể động kinh. 2.1. Cơn co cứng co giật toàn thể (generalized tonic- clonic seizures): - Tiền triệu: Cơn có thể có hoặc không có các triệu chứng báo trước như đau đầu, tính tình thay đổi, hay cáu kỉnh, thiếu tập trung, giật rung cơ. Một số cơn có thể biết được các yếu tố gây ra nh giấc ngủ hoặc kích thích ánh sáng. Những triệu chứng này do kích thích trực tiếp vỏ não hoặc gián tiếp do thay đổi sinh lý dẫn đến sự thay đổi ngưỡng như thay đổi tính tình hay đau đầu. - Các giai đoạn của cơn: Trên lâm sàng cơn co cứng-co giật diễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau. Cơn kéo dài khoảng 40-70 giây hoặc lên tới 90 giây. + Nhiêù trường hợp cơn động kinh được bắt đầu bởi sự co cứng của các cơ hầu họng gây ra "một giọng thét lên, chói tai và hoang dã - Gowers 1881" và được gọi là tiếng thét khởi cơn (initial cry). + Giai đoạn co cứng: cơn co thắt cơ đột ngột káo dài 15 – 20 giây làm bệnh nhân lao người về phía trước gây ngã và hay để lại dấu tích do bị thương. + Giai đoạn co giật: kéo dài 20 giây, đầu tiên co giật toàn thân tiến tới co giật khối cơ gấp thành từng nhịp lúc đầu chậm sau nhanh dần. Cuối cơn giật thưa rồi ngừng hẳn. Tình trạng ngừ