Y khoa, dược - Ards

ARDSNguyễn Gia BìnhLịch sửChiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc”Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng”Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng...Lịch sửNăm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên. Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn”(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)Lịch sửNăm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS:“Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển”(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)Với bản chất: Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toảTích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang Sinh bệnh họcCấu tạo màng mao mạch phế nangGồm nhiều lớp, có 2 lớp TBTB nội mạch mm phổiTB biểu mô phế nangTB biểu mô PN gồm 2 loạiTB lát đơn (90%): trao đổi khíTB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơnSurfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vàoWare LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh họcTổn thương màng mao mạch phế nangN/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất....N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp....Cho dù N/nhân từ phía nào:Khởi động quá trình viêmTăng tính thấm màng mao mạch phế nangTích tụ các dịch tiếtWare LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh họcA: màng trong (mũi tên)A, B, C: thâm nhiêm bạch cầu trung tínhD:LC: BC trung tính trong mao mạchC: mao mạchBM: màng đáyEN: TB biêu mô Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh họcHậu quảĐông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiếtXẹp phổiSurfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng)Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnhHấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài)Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ Sinh bệnh họcPhổi BN ARDS chia thành 3 vùng:Vùng còn thông khíVùng bị xẹpVùng đông đặcWare LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh họcPhục hồiSau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồiNước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin)Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)Khởi động apoptosis các tb trung tínhCác tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơnHiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi Sinh bệnh họcWare LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Triệu chứngLâm sàngDiễn biến nhanh đột ngộtThường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ:Shock nhiễm khuẩn, VTC... (thứ phát)Viêm phổi, sặc nước... (nguyên phát)Khó thở, thở nhanhSpO2 tụt nhanh Triệu chứngX quang XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bênCT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùngXét nghiệmKhí máu: PaO2 giảmKiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau)XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS Hình ảnh X quang BN ARDS chụp tại khoa ĐTTC, BV Bạch Mai Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711 Chẩn đoánHội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDSKhởi phát đột ngộtGiảm ôxy hoá máu kéo dài với:PaO2/FiO2 < 200: ARDSPaO2/FiO2 < 300: ALIXQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bênALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ tráiKinh nghiệm tại Việt Nam BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS Điều trịThông khí nhân tạo Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 55-80, SaO2 từ 88-95)Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO2), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc  cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của BNGiảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng “bản lề”Điều chỉnh FiO2 và PEEP Điều trịThông khí nhân tạo (tiếp)Chấp nhận tăng CO2 cho phép: Chỉ sử dụng truyền Bicarbonate khi có toan hô hấp nặng (pH < 7,2) Đang nghiên cứu: I/E đảo ngược; huy động phế nang; APRV; NIPPV; TGI; high frequency jet ventilation; partial liquid ventilation, thông khí nhân tạo nằm sấp Điều trịCân bằng nước dịchĐể BN hơi khô (cân bằng dịch âm): hạn chế dịch truyền hoặc dùng lợi tiểuỞ BN huyết động không ổn định: vẫn cần truyền dịch và thuốc vận mạch để đảm HAChú ý tới chức năng thậnThuốc:An thần và giãn cơ: được sử dụng trong giai đoạn cấp để đảm bảo cho BN thở theo máyCorticoid: hiện tại liều cao trong giai đoạn đầu (<5 ngày) cho kết quả âm tính. Có thể có giá trị ở giai đoạn muộn Điều trịThuốc (tiếp)Surfactant: có thể cải thiện CN phổi, không cải thiện tiên lượng ở BN ARDS do NKH. Các chế phẩm mới đang NCNitric oxide: cải thiện ôxy hoá máu do cải thiện tỷ số V/Q. Không cải thiện được tiên lượng.Elaspol: ức chế men elaspase của bạch cầu trung tính (đang n/c)Điều trị nguyên nhân:Tuỳ từng nguyên nhân Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS. Biến chứngViêm phổi bệnh việnTràn khí màng phổiSuy đa tạngXơ phổi Tiên lượngTỷ lệ tử vong cao 30-50%Tỷ lệ tử vong của ARDS có suy đa tạng là 75-80%Hầu hết các BN thoát ARDS đều phục hồi tốt.Chức năng phổi phục hồi chủ yếu trong 3 tháng đầu, nhưng cũng có thể tiếp tục tới 6 hay 12 tháng