Y học cộng đồng: Chương 6- Chăm sóc tại nhà

Chương 6: Chǎm sóc tại nhà Peter J.Rizzolo and Vickie Atkinson Chǎm sóc tại nhà ngày nay đã trở thành đồng nghĩa với các dịch vụ của các cơ quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà và không phải là các dịch vụ thầy thuốc chǎm sóc người bệnh ở tại nhà. Chǎm sóc sức khỏe tại nhà là phần tǎng trưởng nhanh nhất của lĩnh vực sức khỏe trong những nǎm gần đây. Trong 10 nǎm qua số lượng các cơ quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà (CQCSSKTN) ở cả nước đã tǎng từ khoảng 3000 đến trên 8000. Các dịch vụ tại nhà chuyên nghiệp này bao gồm chǎm sóc điều dưỡng, trị liệu vật lý, chữa bệnh nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ và hoạt động xã hội. Những dịch vụ khác là trợ giúp sức khỏe tại nhà, thợ giúp việc vặt, những bữa ǎn trên xe lǎn, vận tải, và các loại nhân viên tình nguyện cộng đồng (thí dụ những người làm việc sửa chữa tại nhà). Sự lớn mạnh ghê gớm mới đây của chǎm sóc tại nhà đã chiếm chỗ phổ biến mà không có sự tham gia của thầy thuốc, ngoài yêu cầu gửi khám ban đầu. Khi bệnh nhân cần gặp thầy thuốc, thông thường họ được chuyển bằng xe cứu thương tới một trung tâm y học để được gặp một bác sĩ chuyên khoa. Thầy thuốc này ít khi có thời giờ, trình độ hoặc quan tâm điều trị thỏa đáng một cách toàn diện cho bệnh nhân. Thực tế, những cuộc thǎm tại nhà của thầy thuốc đã bị giảm sút trong những thập niên vừa qua, trong khi đó các khía cạnh khác của chǎm sóc tại nhà thì lại tǎng lên rất nhiều. Chẳng có gì phải ngạc nhiên. Các thầy thuốc gia đình và những nhân viên thực hành đa khoa thường có tần suất thǎm tại nhà cao nhất, ngay cả trong trường hợp chỉ là những cuộc viếng thǎm không thường xuyên như qui định. Các bác sĩ mới tết nghiệp thường ít đến thǎm tại nhà hơn là các bác sĩ lớn tuổi . Mở phòng mạch chi phí cao, đi thǎm bệnh nhân tại nhà thì hiệu xuất thấp, được trả giá thấp và những ý nghĩ là chất lượng bị tổn hại thường được kể là những trở ngại cho các thầy thuốc thǎm tại nhà. Tuy vậy, những người bệnh biết giá trị của chǎm sóc tại nhà bao gồm cả thǎm khám bệnh tại nhà của các thầy thuốc. Những người già cả muốn được chǎm sóc tại nhà riêng của họ hơn là phải đến các cơ sở, chưa tính đến những khó khǎn vô vàn để đi đến được nơi đó. Hơn nữa, những người bệnh trẻ hơn thường coi mỗi cuộc thǎm viếng tại nhà như là một sự kiện tạo sự ràng buộc của họ với một thầy thuốc, những thầy thuốc đã đến thǎm khám chữa bệnh tại nhà thường hiểu biết người bệnh sâu hơn. Trong tương lai, khi số người già tǎng lên, việc chǎm sóc tại nhà của thầy thuốc có thể sẽ lại phát triển. Gần đây Medicare trả thù lao chǎm sóc y tế cho các dịch vụ thầy thuốc tại nhà tǎng lên có lẽ sẽ tạo thuận lợi cho sự phát triển theo chiều hướng này. CUộC THǍM KHáM TạI NHà CủA THầy THUốC Có LợI CHO AI Có ba loại thǎm khám bệnh của thầy thuốc cho bệnh nhân ở tại nhà: thǎm khám để đánh giá, thǎm khám để tiếp tục chǎm sóc và thǎm khám bệnh cấp tính. Các cuộc thǎm khám để đánh giá nói chung diễn ra một lần và có thể thường bao gồm một số nhân viên của đội chǎm sóc sức khỏe. Các bệnh nhân già đặc biệt thích hợp với những cuộc thǎm khám đánh giá ở tại nhà. Thǎm khám để tiếp tục chǎm sóc có nghĩa là một thầy thuốc đến nhà đều đặn để chǎm sóc bệnh nhân. Nói chung, loại hợp đồng chǎm sóc tại nhà này được thực hiện cho những người bệnh phải nằm tại giường, thường là ở giai đoạn cuối của một bệnh mãn tính. Thǎm khám bệnh cấp tính thường xảy ra nhiều hơn vì loại thǎm khám này thuận tiện hơn đối với người thầy thuốc đến thǎm ở gia đình. Một ví dụ điển hình là 1 bệnh nhân bị sốt ở gần thầy thuốc và người đó lại không có phương tiện giao thông. Trong số các loại bệnh nhân mà bạn có thể xem như các đối tượng cho thǎm khám tại nhà có: * Các cặp vợ chồng mới sinh con: Nói chung, một đôi vợ chồng vừa sinh thêm một đứa con sẽ thường bị mệt mỏi và cǎng thẳng trong những tuần lễ đầu tiên sau khi sinh nở. Nếu họ là những người lần đầu làm cha mẹ thì họ thường có một loạt câu hỏi cho người thầy thuốc. Đến thǎm gia đình (tốt nhất là khoảng 2 tuần lễ sau khi đẻ) sẽ cho phép bạn quan sát một cách cẩn thận hơn tác động của đứa trẻ mới sinh đối với gia đình. Thǎm khám tại nhà cũng tạo ra một bầu không khí thuận tiện để nót về việc làm cha làm mẹ. Vì vậy, thǎm khám trẻ mới đẻ có thể được tiến hành rất thành công tại nhà. * Các bệnh nhân đau lưng cấp tính: Một người bệnh đau lưng cấp tính mà phải đi đến bệnh viện hoặc phòng khám của thầy thuốc thì thực là vô cùng bất tiện. Vì nghỉ ngơi và thuốc men thường làm cho bệnh đỡ nhanh nên thǎm khám, chữa tại nhà là cách tốt nhất để bắt đầu điều trị những bệnh nhân được lựa chọn. * Các bệnh nhân khó hiểu hoặc có vấn đề tâm lý xã hội: Một điều hiển nhiên phổ biến trong y học gia đình là khi một bệnh nhân đang thất vọng thì người thầy thuốc phải tìm hiểu hoàn cảnh gia đình của bệnh nhân đó. Đến thǎm tại nhà thường là cách tốt nhất để thu thập thông tin này. * Những người bị tàn tật vĩnh viễn, đặc biệt là những người phải nằm tại giường: Hầu hết các thầy thuốc gia đình chǎm sóc cho những người họ đến thǎm ở nhà là do rất khó đưa những người này vào bệnh viện. Các bệnh nhân bị đột quỵ nặng, sơ cứng rải rác tiến triển, các bệnh thoái hóa như loạn dưỡng cơ đều cần phải chǎm sóc lâu dài tại giường. Những người sǎn sóc trong gia đình thường không tiếc gì để giữ người thân của họ ở nhà sẽ rất cảm kích khi một thầy thuốc đến thǎm nhà mình. * Những bệnh nhân mới cao tuổi bị mắc nhiều bệnh tật: Các cuộc thǎm khám ở tại nhà cho người già góp thêm một tầm cỡ quyết định đối với việc đánh giá bệnh. Nhìn vào tủ thuốc và bàn để cạnh giường thường là cách tốt nhất để biết được người bệnh đang uống thuốc gì. Nói chuyện với những người sǎn sóc bệnh nhân và các thân nhân trong gia đình có thể phát hiện những vấn đề và những điều hữu ích bất ngờ. Cuối cùng, một cuộc thǎm hỏi tại nhà là cách duy nhất tìm ra những nguy cơ có thể làm cho dễ ngã. * Những bệnh nhân bị sa sút trí tuệ: Nhiều bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer và bệnh nhân sa sút trí tuệ từ chối đến bác sĩ khám bệnh hoặc trở nên kích động ở môi trường bệnh viện không quen thuộc. Những cuộc thǎm khám tại nhà ít ồn ào hơn cho phép bạn quan sát người bệnh ở môi trường sống của họ, cho bạn một cơ may tuyệt vời để gặp gỡ với gia đình. * Nghi ngờ có lạm dụng1: Lạm dụng trẻ em và người già đều không phải là hiếm. Hiện nay ở hầu hết các bang đều có luật khuyến khích hoặc bắt buộc phải báo cáo những trường hợp nghi ngờ lạm dụng hoặc bị bỏ rơi. Thầy thuốc cần am hiểu khả nǎng có lạm dụng hoặc bỏ rơi và biết những thủ tục yêu cầu cơ quan chức nǎng tham gia điều tra. Thường có một nhân viên công tác xã hội cùng đến thǎm để cùng đánh giá sự lạm dụng. Trên đây là một số tình huống mà việc đến thǎm khám tại nhà thường có kết quả nhất. Để cho việc chǎm sóc tại nhà là một phần hành nghề của mình, bạn cần phải phát triển những kỹ nǎng để thực hiện những cuộc thǎm khám tại nhà có hiệu quả. NHữNG Kỹ NǍNG CầN CHO CHǍM SóC Tại NHà Khắc phục nỗi e ngại đi thǎm khám tại nhà Các sinh viên y khoa thường được phân công phụ trách một bệnh nhân ở gia đình để thǎm khám tại nhà trong nǎm học đầu tiên. Các cuộc thǎm khám này có khuynh hướng xã hội và dễ thực hiện. Tuy nhiên, do việc đào tạo sinh viên ngày càng tiến triển nên sinh viên và thầy thuốc thường trú thường ngại các cú điện thoại mời đến nhà. Điều này có thể hiểu được. Việc có sẵn nhân viên điều dưỡng, khoa điện quang, phòng xét nghiệm và các khoa phòng hỗ trợ làm cho môi trường bệnh viện trở thành an toàn hơn đối với những người được đào tạo thành thầy thuốc. ở tại bệnh viện việc kiểm soát được dễ dàng hơn, khác với khi đến thǎm khám tại nhà, bệnh nhân được ở ngay trên mảnh đất riêng của họ. Các sinh viên và người bác sĩ thường trú bǎn khoǎn về việc cần đem thiết bị gì đến nhà bệnh nhân khi có điện thoại gọi. Có bảng danh sách những thứ cần có của túi đi khám bệnh tại nhà đã được xuất bản nhưng số lượng trang bị thực sự cần thiết đem theo lại tuỳ thuộc vào loại thǎm khám tại nhà. Đến thǎm để đánh giá nói chung chẳng cần gì nhiều hơn là đôi mắt, đôi tai của thầy thuốc và có lẽ 1 cái ống nghe bệnh. Đến thǎm để điều trị đòi hỏi phải có thuốc men, đơn thuốc để kê đơn, hoặc một trang thiết bị gì đó (ví dụ, một bộ ống thông cho bệnh nhân có ống thông Foley1 cần thay thế). Cách tốt nhất để khắc phục nỗi e ngại đi thǎm khám bệnh nhân tại nhà là cứ làm rồi quen. Bạn bắt đầu cảm thấy dễ chịu sau khi bạn thực hiện được 24 lần tới thǎm khám tại nhà cho những bệnh nhân khác nhau. Như vậy, tự bạn được cổ vũ tìm kiếm và tranh thủ các mặt ưu việt của những cơ hội đến thǎm khám tại nhà. Những cơ hội đó ngày càng tǎng lên vì bạn được gặp gỡ bệnh nhân. Đồng thời, những khía cạnh tế nhị của thǎm khám tại nhà cần nhiều nǎm mới hoàn thiện được, do đó bạn được khuyến khích tìm kiếm cơ hội để có những cuộc thǎm khám kết hợp với một thầy thuốc cộng đồng giàu kinh nghiệm, một người cùng khoa hoặc một người cung ứng chǎm sóc sức khỏe tại nhà. Khởi đầu việc thǎm khám tại nhà Bệnh nhân rất ít khi từ chối một thầy thuốc đến thǎm khám mình ngay ở nhà. Khi biết trước khi nào người thầy thuốc có kế hoạch đến thǎm, họ thường rất cảm kích. Nếu bạn đến chậm bạn phải gọi điện thoại và cho bệnh nhân biết giờ nào bạn sẽ đến. Lịch thǎm khám tại nhà chính xác sẽ cho phép các thành viên trong gia đình sắp xếp công việc riêng để có mặt khi bạn ở nhà họ. Bất kỳ một cuộc thǎm khám nào cũng đều bắt đầu bằng những lời chào hỏi và thường thường là những câu chuyện về xã hội. ở gia đình việc này có thể phải mất vài phút. Gia chủ có thể mời bạn thǎm ngôi nhà của họ hoặc mời bạn ǎn uống cái gì đó. Những hoạt động xã hội này giúp bệnh nhân và gia đình cảm thấy thoải mái hơn trong việc tiếp xúc với thầy thuốc. Phần lâm sàng của cuộc thǎm hỏi nhiều khi lại kết hợp với các động tác xã giao. Ví dụ, khi bạn đến thǎm khám sức khỏe cho một cháu bé 2 tuần tuổi, bạn có thể ngắm nghía và chơi với bé trong khi bạn bắt đầu công việc khám xét chuyên môn của bạn. Cũng như vậy, một lần dạo thǎm ngôi nhà có thể tạo cơ hội để bạn sơ bộ biết được những thứ có trúng tủ thuốc đặt ở buồng tắm. Thực hiện một cuộc thǎm khám tại nhà hơi mất thời giờ hơn thǎm khám ở bệnh viện. Tuy nhiên, nhờ sự gần gũi với người bệnh và với gia đình làm những cuộc thǎm khám của bạn có hiệu quả hơn. Đồng thời, nếu bạn định hình trước được ý tưởng rõ ràng cho mục tiêu cuộc thǎm khám của bạn, bạn có thể làm cho cuộc đi thǎm khám tại nhà của mình có chủ định và bạn sẽ biết khi nào thì bạn kết thúc. Những kỹ nǎng cụ thể để thǎm khám tại nhà Để bổ xung công dụng của một cuộc thǎm khám tại nhà, người thầy thuốc cần phải có kiến thức và những kỹ nǎng cụ thể thích hợp với việc chǎm sóc cho một người tại nhà. Những kiến thức và kỹ nǎng này bao gồm: (a) Đánh giá các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày (ADLs - Activities of daily living) và các hoạt động có dụng cụ trong sống hàng ngày (IADLs - Instrumental activities of daily living). (b) Đánh giá môi trường tự nhiên. (c) Đánh giá về mặt xã hội. (d) Hiểu biết về các dịch vụ chǎm sóc tại nhà đã có sẵn ở cộng đồng. (e) Nǎng lực xây dựng một kế hoạch điều trị toàn diện. (f) Một số hiểu biết về lợi ích của Medicare và những dịch vụ gì được Medicare cung ứng tại nhà. Các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày (ADLs) bao gồm ǎn uống, mặc quần áo, đi vệ sinh, khả nǎng chuyển từ giường nằm hoặc ghế sang tư thế đứng và khả nǎng đi dạo quanh nhà. ở gia đình bệnh nhân, người thầy thuốc có thể quan sát được một hoặc một số hoạt động của người bệnh để đánh giá nǎng lực cá nhân thực hiện chức nǎng một cách độc lập. Các hoạt động có dụng cụ trong cuộc sống hàng ngày (IADLs) bao gồm đi chợ và cửa hàng, nấu bếp, lau nhà cứa, gọi điện thoại, trả tiền các biên lai và lái xe hơi. Người thầy thuốc nhặt ra những đầu mối các vấn đề về IADLs bằng cách quan sát thư không mở, báo chí còn rải rác ở sân trước hoặc nhà không có người trông nom. Đánh giá môi trường cần phải có con mắt quan sát. Tình trạng sạch sẽ và trang trí cho thấy những tâm tính và thói quen của gia đình. Đối với những người có con cái nhỏ ở nhà, ta có thể quan sát những điều liên quan đến an toàn như có những bảo vệ ở lối ra vào, đặt các chất độc hại ở trên giá cao. Phải tìm ra được chuông báo động khói và lửa. Bình cứu hoả phải có ở trong hoặc gần bếp. Đối với những người già cả té ngã là một vấn đề nghiêm trọng và phải đánh giá đầy đủ các yếu tố nguy cơ ở trong nhà. Tấm thảm xộc xệch hoặc không phẳng, sàn nhà trơn bóng và chǎn mền lung tung có thể gây ra tai nạn trượt ngã. Chiếu sáng thiếu hoặc không đồng đều, đặc biệt là ở các lối cầu thang và hành lang, là điều tai hại vì sức nhìn khi ánh sáng yếu của người già bị giảm sút nhiều. Chiếu sáng ban đêm ở hành lang và dọc đường tới phòng tắm là hữu ích. Những tấm thảm không trơn ở bồn tắm hoặc vòi tắm thường có lợi. Những tay nắm gần tường ở buồng tắm, ở khu bồn tắm / vòi tắm và ở gần toilet (nhà vệ sinh) thường có ích. Một ghế toilet nâng cao có thể giúp cho người bệnh khắc phục được trở ngại từ tư thế ngồi đứng thẳng dậy. Đánh giá xã hội tại gia đình tốt hơn ở bệnh viện nhiều. Việc gặp gỡ các thành viên gia đình sống cùng nhà với người bệnh sẽ cho phép ta nâng cao sự hiểu biết ít nhất là một phần những hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân. Thường các bức ảnh gia đình đem lại cho thầy thuốc một cơ hội để hỏi han và làm quen với các thân nhân khác của người bệnh. Nhiều loại dịch vụ sức khỏe tại nhà có sẵn ở hầu hết các cộng đồng. Các thầy thuốc phải hiểu biết càng nhiều càng tốt. Một y tá bệnh viện hoặc nhân viên xã hội có thể coi là một nguồn nhân lực của dịch vụ chǎm sóc tại nhà. Nhiều công ty điện thoại có số điện thoại riêng cho dịch vụ cộng đồng ở trong danh bạ điện thoại. Các danh mục số điện thoại loại này có thể mang những tên "Tuổi già" (Aging), "Công dân cao tuổi" (SeniorCitizens), hoặc "Dịch vụ cho người cao tuổi" (Elderly Services). Các hội đồng người cao tuổi, các khoa người cao tuổi và các trung tâm về lão khoa luôn luôn có sẵn các hướng dẫn của các dịch vụ có ở cộng đồng. Các kế hoạch điều trị không giống nhau tùy thuộc vào bệnh trạng. Một kế hoạch chǎm sóc tại nhà tốt thường nhằm vào những nhu cầu y tế trong môi trường gia đình và hoàn cảnh xã hội. Đối với những bệnh nhân phải quản lý tại nhà, cả người chǎm sóc và bệnh nhân cần phải được quan tâm. Nhiều thầy thuốc gia đình là thành viên của đội đa khoa không chính thức của cộng đồng, thông qua sự sát nhập với một cơ quan y tế tư nhân hoặc công cộng. Các thành viên chủ yếu của đội nói chung gồm một thầy thuốc, một nhân viên xã hội và một y tá gia đình. Các thành viên bổ sung của đội có thể bao gồm một nhà vật lý trị liệu, nghề nghiệp trị liệu và các chuyên gia y tế khác. Thường thường họ cùng với thầy thuốc thực hiện một kế hoạch chǎm sóc chung, nhưng khi có sự tham gia của một cơ quan chǎm sóc sức khỏe tại nhà thì "Người quản lý ca bệnh" sẽ vạch ra một kế hoạch trước hết để một thầy thuốc duyệt rồi mới thực hiện. Các thành viên của đội thường liên lạc với nhau bằng điện thoại. Tuy nhiên, khi công việc chǎm sóc tại nhà tǎng quá nhiều, người ta gặp nhau hàng tuần, thường vào lúc ǎn sáng để xem xét lại các bệnh nhân cùng với nhân viên của cơ quan chǎm sóc tại nhà. Các thầy thuốc thường thấy những nhân viên xã hội, những người quản lý ca bệnh và những người hành nghề y tế khác là những người hiểu biết về môi trường và hệ thống hỗ trợ người bệnh. Họ quan tâm lãng nghe điều thầy thuốc nói. Họ sẵn sàng giúp người bệnh làm theo lời khuyên về y tế. Họ có thể thông báo những biến đổi thể chất và tâm lý trong cuộc sống của người bệnh. Thái độ của các thầy thuốc khi nói chuyện với những người hành nghề chuyên môn này sẽ là một yếu tố quan trọng trong việc chia sẻ và sử dụng thông tin như thế nào. Tôn trọng sự am hiểu của những người này là một cách để thu được tin tức có ích về bệnh nhân và giúp cho việc thực hiện kế hoạch điều trị. Quan tâm đến người chǎm sóc Đối với những bệnh nhân phải nằm ở nhà do bệnh mạn tính người chǎm sóc thường là lý do chính để bệnh nhân không phải đến nhà điều dưỡng. Bất kỳ một kế hoạch chǎm sóc người bệnh nào được vạch ra để giữ bệnh nhân ở nhà cũng phải chú ý đến những nhu cầu của người phục vụ chǎm sóc. Lắng nghe một cách thông cảm là quan trọng nhưng đôi khi cũng cần giúp đỡ nhiều hơn. Các dịch vụ khiến cho cuộc sống dễ chịu đựng hơn đối với những người chǎm sóc vất vả gồm có dịch vụ chǎm sóc ban ngày, dịch vụ chǎm sóc giải trí khuây khoả, dịch vụ giúp đỡ y tế tại nhà, các trung tâm người cao tuổi, các chương trình "bữa ǎn trên xe lǎn", những người tư vấn, những nhóm hỗ trợ. Các dịch vụ này thường được ghi trong danh bạ điện thoại hoặc có thể hỏi địa chỉ nhờ tiếp xúc với sở người cao tuổi tại địa phương hoặc sở dịch vụ xã hội. Ví dụ trường hợp Cụ bà E.R., 79 tuổi có bệnh cao huyết áp, thiếu máu, sa van 2 lá và bệnh Parkinson, cụ đi đến một cơ quan dịch vụ cùng với con gái. Cụ sống chung trong một ngôi nhà di động cùng với con gái, một cháu gái và một cháu trai. Con gái cụ, một tiếp viên làm suốt ngày ở nhà hàng, tỏ ra quan tâm đến tình trạng sức khỏe đang xấu đi của mẹ. Suốt 2 tháng qua bà cụ mấy lần phàn nàn và gần đây nhất cụ bị khâu mấy mũi do bị ngã va đầu vào một quầy tủ. Bác sĩ phòng cấp cứu chữa chạy cho cụ khuyên cụ nên dùng một cái nạng chống. Con gái mua ngay cho cụ cái nạng như thế. Bà con gái cho biết, cụ E.R. không dùng nạng và cụ vẫn thường bị ngã mỗi tuần 1-2 lần. Để tìm hiểu nguyên nhân cụ hay bị ngã, người thầy thuốc trước đây của cụ đã cho xét nghiệm máu toàn phần, đường huyết, làm điện giải đồ, điện tâm đồ, chụp X quang phổi và chạy máy theo dõi Holter (Holter monitor). Phát hiện thấy cụ bị thiếu máu nhẹ, nhưng các kết quả khác đều ở mức bình thường. Khám thực thể thấy mất biểu hiện trên nét mặt, cơ bắp cứng toàn thể, tay không vung vảy lúc đi tư thế còng lưng. Huyết áp lúc ngồi là 160/85 nhưng khi đứng dậy lại tụt xuống 90/50. Nếu để cụ đứng thêm ít phút thì cụ bị váng đầu và phải ngồi xuống để giữ cho người khỏi ngã. Danh mục bệnh trạng của cụ được bác sĩ kết luận như sau : (a) Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, có thể là hậu quả của một bệnh mạn tính; (b) Bệnh Parkinson (PD) không được chữa đầy đủ; (c) Hạ huyết áp tư thế, hậu phát của PD; (d) Dáng đi không vững, hậu quả của PD. ấn tượng đầu tiên là, sức khỏe cụ sẽ có thể khá hơn nếu điều trị bằng thuốc chống run Parkinson mạnh hơn. Những lần cụ ngã là do có yếu tố hạ huyết áp tư thế. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được yêu cầu làm một cuốn sổ ghi số lần bị ngã, thời gian ngã, nơi bị ngã, hoạt động lúc đó và mối quan hệ của những lần ngã với bữa ǎn và liều thuốc dùng. Một loại thuốc chống Parkinson thứ hai được sử dụng thêm để chữa cho cụ. Bà cụ không bị thúc ép dùng nạng chống nữa và được đặt có lính toán một số ghế ngồi ở trong nhà giúp cho cụ có thể ngồi xuống nếu cụ cảm thấy choáng váng. Một tuần lễ sau cụ lại bị ngã ở trong nhà tắm, vai bên phải và tai bầm tím, lại một lần phải đưa cụ đến khoa cấp cứu. Cuối cùng người ta bố trí một buổi thầy thuốc đến thǎm khám bệnh ở ngay tại nhà cụ. Nhờ buổi đi thǎm khám tại nhà, thầy thuốc phát hiện thấy những chuyện cơ bản sau đây: - Cháu gái cụ, người chǎm sóc đầu tiên, có con nhỏ 16 tháng chập chững biết đi và còn trông nom một cháu bé 1 tuổi con người láng giềng. Do đó chị la có ít thời giờ để ý đến bà mình. - Cǎn nhà chật hẹp bừa bộn, đồ đạc dọn từ cǎn hộ trước đây rộng rãi sang. Lối đi quá hẹp, chống nạng thì không quay người được - Không có tay vịn trong buồng tắm hoặc hoa sen. - Bàn cạnh giường của bệnh nhân bừa bộn những chai thuốc theo đơn. Nhiều chai do một thầy thuốc của cụ trước đây kê đơn, trong đó có một số thuốc trùng với những thuốc theo đơn của thầy thuốc hiện tại. - Không có bậc thềm dẫn đến cửa trước và mặt đất ở bên ngoài nhà thì bừa bộn, không bằng phẳng. Hậu quả là bệnh nhân rất ít khi đi ra ngoài nhà. Không có chỗ đi dạo vì vậy nếu cụ đi dạo ở ngoài cụ buộc phải đi ở trên mặt đường. - Chỉ có một xe ô tô ở trước nhà di động. Chiếc xe đó là của con gái cụ. Thảo luận trường hợp bệnh nhân này Cuộc thǎm khám tại nhà lần này đã thu được những thông tin quan trọng không thể thấy trong những lần khám bệnh nhân tại cơ sở y tế. Trước hết, thấy rõ được một điều là cháu gái chứ không phải con gái cụ là người chǎm sóc chính cho cụ. Thêm nữa, sự quan tâm chú ý của người chấu gái hầu như chỉ dành vào việc chǎm nom đứa con nhỏ của chị ta và đứa bé mới biết đi con nhà láng giềng. Thứ hai là, người thầy thuốc khuyên cụ dùng nạng chống là phi thực tế, vì kích thước của cǎn nhà và sàn nhà rất chật chội, chống nạng thì không thể nào xoay trở trong buồng tắm và buồng tắm thành ra nơi nguy hiểm có thể ngã bất cứ lúc nào. Cuối cùng, người ta khuyên bệnh nhân đi dạo hàng ngày để làm vững thêm đôi chân nhưng bà cụ buộc phải bỏ qua lời khuyên vì rằng chẳng có chỗ nào để cụ đi dạo một cách an toàn. Nhờ thǎm khám ở nhà, thầy thuốc có một loạt những đề nghị mới. Ông ra gặp nhân viên công tác xã hội. Người này giúp gia đình làm bậc thềm đi ra cửa trước, thu dọn các đồ đạc không dùng vào trong nhà kho, lắp đặt thêm những chỗ vịn tay ở trong nhà. Thêm vào đó, người thầy thuốc hiểu biết rõ hơn về hoàn cảnh sống của người bệnh và có thể trong những giải pháp tương lai chú ý tạo ra môi trường tốt hơn phục vụ cho việc điều trị bệnh nhân. TàI LIệU THAM KHảO: 1. Wieland D, Ferrell BA, Rubenstein L.Z, v.v...: Geriatric home health care. Clin Geriatr Med 7: 645-664, 1991. 2. Keenan JM, Fanale JE: Hom care: past and present, problems and potential. J. Am Geriatr Soc 37: 1076-1083, 1989. 3. Keenan JM, Hepbunn KW: The role of physicians in home health care. Clin Geriatr Med 7: 665-675, 1991 .