Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày -Tá tràng

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng GS.TS.Lê Quang Nghĩa BV.Bình Dân ĐH.Y Dược TPHCM Đại cương  Loét dạ dày-tá tràng chiếm 35% các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên không do varices.  Loét thường đi đôi với nhiễm vi trùng Helicobacter pylori  Hoặc việc dùng thuốc chống tụ tập tiểu cầu hay thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs).  Xuất huyết có thể nặng hơn khi dùng các loại thuốc này. Đại cương  Trong 80% các trường hợp, xuất huyết tự cầm và điều trị qua nội soi chỉ cần trong 20% các bệnh nhân. Sau khi điều trị qua nội soi tỷ lệ tái xuất huyết là 5-20%.  Mặc dù có các tiến bộ về điều trị nhưng tỷ lệ tử vong chung vẫn còn là 10% phần lớn là do bệnh nhân cao tuổi hoặc các bệnh nặng kèm theo. Điều trị xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày-tá tràng Tổng quan Causes of acute upper gastrointestinal harmorrhage Diagnosis Approx% Peptic ulcer 35-50 Gastroduodenal erosions 8-15 Oesophagitis 5-15 Varices 5-10 Mallory Weiss tear 15 Upper gastrointestinal malignancy 1 Vascular malformations 5 Rare 5 Forrest III, Kissing ulcers Tổn thương Dieulafoy với mạch máu lộ. Phân tầng nguy cơ Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng Các yếu tố cho dự hậu xấu  Có sốc  Đi cầu ra máu đỏ tươi  Tuổi >60  Hemoglobin<10g/dL  Có bệnh nặng đi kèm  Xuất huyết do varices hoặc ổ loét dạ dày to  Xuất huyết lúc nằm viện  Xuất huyết tái phát Phân tầng nguy cơ  Hiện có nhiều hệ thống được dùng  Hai hệ thống Rockall và Hệ thống Glasgow Blatchford là phổ biến nhất.  Thang điểm Rockall có thể tiên lượng tử vong nhưng không cho biết về tái xuất huyết  Trong khi thang điểm Glasgow Blatchford có thể giúp tiên đoán việc cần điều trị cầm máu.  Điểm Glasgow Blatchford thấp (</=2) thường hiếm khi tiên lượng xấu. Yếu tố tiên liệu xuất huyết tái phát Loét đang xuất huyết ồ ạt Loét có dấu mới xuất huyết Ổ loét > 20mm Loét mặt sau tá tràng (động mạch vị tá) Phân loại Forrest  Forrest 1a: máy chảy có vòi  Forrest 1b: máy chảy loang  Forrest 2a: Không thấy mạch máu lộ  Forrest 2b: cục máu đông trên ổ loét  Forrest 2c: có đốm đen hematin trên đáy ổ loét  Forrest 3: đáy ổ loét sạch FORREST - classification of upper gastrointestinal hemorrhage Acute hemorrhage Forrest IA Active spurting hemorrhage Forrest IB Oozing hemorrhage Signs of recent hemorrhage Forrest IIA Non-bleeding visible vessel Forrest IIB Adherent clot Forrest IIC Hematin on ulcer base Lesions without active bleeding Forrest III Clean-base ulcers Nguy cơ cao, thấp nhìn qua nội soi (Forrest) Phun có vòi (grade IA) Ooze blood Chảy loang lộ rõ mạch máu (grade IIA) Có cục máu đông (grade IIB) Loét phẳng (grade IIC) Đáy sạch (grade III) Phân loại Forrest A:Phun thành vòi B:Lộ mạch C:Cục máu đông Điều trị ban đầu Điều trị ban đầu Bệnh nhân xuất huyết nặng hoặc dấu hiệu sinh tồn không ổn định cần điều trị tại đơn vị săn sóc tích cực (ICU). Hồi sức ngay và cần chú ý các bệnh nặng kèm theo trước khi nội soi tiêu hóa. Điều trị ban đầu  Cần thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch qua catheter và thử cross-match chuẩn bị 4 đơn vị hồng cầu lắng.  Mục đích là truyền máu để Hct=30% và Hémoglobin= 10g/dL trước khi nội soi để giảm nguy cơ tim-mạch.  Điều chỉnh rối loạn động máu cho INR<1,5 và tiểu cầu>50x109/L .  Tuy nhiên không trì hoản việc nội soi cấp cứu nếu tình trạng bệnh nhân ổn định Điều trị ban đầu Ngưng các thuốc chống tụ tập tiểu cầu và NSAIDs nếu bệnh nhân đang dùng. Dùng tác dụng prokinetic của Erythromycin tĩnh mạch 1g hoặc Metopropramide (Primpéran)(10-20mg) chích tĩnh mạch trước soi 1 giờ có thể giúp thấy rõ hơn khi nội soi nhưng không nhất thiết dùng thường quy. Điều trị ban đầu Ở bệnh nhân đang xuất huyết nặng rất cần hồi sức tích cực trước khi nội soi tiêu hóa trên. Bệnh nhân lơ mơ có thể phải nặng nội khí quản và giúp thở để dễ soi và tránh hít sặc. Điều trị qua nội soi Điều trị qua nội soi  Phòng nội soi cần đầy đủ thiết bị cầm máu và gần phòng mổ.  Việc nhận diện chỗ xuất huyết rất quan trọng. Cục máu đông cần được lấy bỏ (một số chuyên gia khuyên nên dùng thòng lọng).  Chích epinephrine quanh cục máu đông trước khi lấy ra giúp tránh tình trạng chảy máu ồ ạt.  Tốt nhất là phối hợp nhiều phương pháp điều trị được nêu sau đây: chích, nhiệt đông và kẹp clip. Chích epinephrine Phương pháp này rẻ tiền và có thể áp dụng cho mọi vị trí loét. Dung dịch tốt nhất là 1/10.000. Cơ chế tác dụng là chèn mạch (tamponade), co mạch và giúp gom tụ tiểu cầu giúp đông máu. Mỗi lần chích 1-2 ml. Dùng liều cao 13-20ml tác dụng không hơn. Chích epinephrine Chích vòng quanh ổ loét trước khi chích thẳng vào nơi xuất huyết. Chích cho đến khi hết thấy xuất huyết và khi thấy mô quanh ổ loét trắng ra. Chất tạo xơ hoá như Polidocanol có thể gây thủng vì thế không nên dùng. Chích epinephrine Nhiệt đông Nhiệt đông Kẹp clip Olympus QuickClip 2 Cook TriClip Boston Scientific Resolution Clip Tất cả đều hữu hiệu, loại đầu có vẻ trội hơn. Kẹp clip Kẹp clip Nội soi kiểm tra Trên nguyên tắc nếu cầm máu tốt thì không cần nội soi dạ dày kiểm tra sau khi điều trị cầm máu với việc phối hợp các kỹ thuật trên. Chỉ nội soi khi không chắc chắn hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao. Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật Ngày nay với sự tiến bộ vượt bực của ngành nội soi hiện phẫu thuật rất ít khi được áp dụng. Nguyên tắc là mổ càng ít xâm hại càng tốt nhưng hiệu quả cầm máu phải chắc chắn. Phẫu thuật Mở môn vị khâu cầm máu ổ loét (có thể thắt động mạch vành vị) rồi tạo hình môn vị theo kỹ thuật Mikulicz hoặc Finney kèm theo cắt thần kinh X (kỹ thuật này được gọi là phương pháp Weinberg), Cắt hang vị lấy cả ổ loét kèm cắt thần kinh X tại thân, Cắt 2/3 dạ dày lấy cả ổ loét. Phẫu thuật Phẫu thuật Phẫu thuật Role of Surgery Severe hemorrhage unresponsive to initial resuscitation Unavailable or failure of endoscopic therapy Coexisting 2nd indication to operations such as perforation, obstruction or suspicious of malignancy Thử nghiệm Helicobacter pylori Bệnh nhân bị loét gây xuất huyết nên được sinh thiết thử CLotest. Do có máu trong dạ dày có thể làm sai lệch kết quả vì thế nên sinh thiết thêm ở hang vị gởi thử giải phẫu bệnh. Tiệt trừ H.P giúp ổ loét mau lành và ít bị tái xuất huyết. Vai trò của PPI (Proton Pump Inhibitor) Vai trò của PPI  Thuốc ức chế bơm Proton (PPI: Proton pump Inhibitor) sau khi đã cầm máu giúp giảm tỷ lệ tái xuất huyết. Phác đồ có thể dùng là Esomeprazole:  Chích bolus tĩnh mạch 80 mg  Sua đó truyền tĩnh mạch chậm với bơm điện: 8mg/giờ trong 72 giờ  Tiếp theo là uống 40mg trong 21-23 ngày.  Về y học chứng cứ việc dùng PPI trước nội soi không được khuyến cáo áp dụng thường quy. KẾT LUẬN Việc xử trí XHTH trên không do giãn vỡ TMTQ  Hồi sức tích cực  Xác định nguyên nhân  Cầm máu qua nội soi và PPI Liều cao  Xem xét can thiệp ngoại khoa khi cầm máu qua nội soi thất bại