Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Nguyễn Đăng Sảng, Bs.cao cấp Trưởng khoa Tiêu hóa Bv. Thống nhấtNỘI DUNGDịch tễ họcNguyên nhânCác phương pháp xử trí cơ bản DỊCH TỄ HỌC100 bn/ 100.000 người/năm.300.000 bn nhập viện/ năm ( Hoa kỳ ).50 -60% bn do loét tiêu hóa.80% xuất huyết tự ngưng.6 – 7% tử vong.NGUYÊN NHÂN XHTH CẤP TÍNH(1)Loét, viêm chợt, viêm DDTT.Chấn thương.Tổn thương mạch máu.Khối u.Nguyên nhân khác.NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN CẤP TÍNH(2) Chấn thương: rách Mallory –weiss, nuốt dị vật.Chấn thương mạch máu Dãn TM thực quản ,dãn TM phình vị Rách ĐM chủ ruộtKhối u: lành tính, ung thư.Nguyên nhân khác: bệnh máu, viêm tụy.Nguyên nhân XHTH trên( 2225 bn, Hội nội soi Hoa kỳ )Loét HTT: 24,3%, loét DD: 21,3%. Viêm chợt DD: 13,4%. Dãn TM thực quản:10,3%. HC Mallory- Weiss: 7,2%.Viêm thực quản: 6,3%. Viêm chợt HTT: 5,8%. Khối u: 2,9%.Bệnh khác: 6,3%...CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CƠ BẢN (1)1.Cứu sống, ổn định bệnh nhân.2.Đánh giá mức độ nặng.3.Xác định vị trí xuất huyết ( XH ).4.Xác định nguyên nhân xuất huyết.CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CƠ BẢN (2)5.Nội soi cấp cứu.6.Kiểm soát XH tái phát hoặc nguy cơ cao.7.Hạn chế tối thiểu biến chứng.8.Điếu trị XH dai dẳng, tái phát.Cứu sống và ổn định bệnh nhân (1)Nguyên lý cơ bảnKhai thông đường thởHô hấp.Tuần hoàn.Cứu sống và ổn định bệnh nhân (2)Bệnh nhân XH nặng, thay đổi trạng thái tinh thần, suy hô hấp,suy các cơ quanĐặt nội khí quản, sond mũiThở máyTùy từng trường hợpTrước khi nội soi cấp cứu.CỨU SỐNG BN (2)Quan trọng: đặt 2 catheter nòng to 18 gaugeTruyền dịch.BN bị BNG tránh dùng bezodiazepin.BN già có nguy cơ caoCó bệnh ĐM vành, xơ ganCần truyền máu, duy trì hematocrit >30%.BN trẻ, người lớnTruyền máu, duy trì hematocrit >20%.BN bị rối loạn đông máu, tiểu cầu thấpTruyền huyết tương tươi, tiểu cầu.ĐÁNH GIÁ MẤT MÁU NẶNG (1)XHTH trên , mức độ nặng:Nôn ra máu tươi, máu cục.Phân đen màu cà phê.Phân màu đỏ, đen.Mạch nhanh, tụt HA tư thế, lơ mơ.Shock, NMCT, suy tim phổi.Đánh giá mất máu (2)XHTH mạn tính:Đuối sức, lơ mơ.Máu ẩn trong phân.Thiếu máu do thiếu sắt.XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHẢY MÁUKhi đã ổn định BN.Xác định XHTH trên hoặc dưới.Nội soi, bệnh sử, sond DD.TÌM NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT (1)Hỏi bệnh sử, tiền sửXHTH do loét, dãn TMTQ.Bệnh gan, polyp, ung thư, truyền máu.Đau bụng, nôn mửa, chán ăn, sụt cân.Thuốc gây chảy máu: Aspirin, NSAID, thuốc chống đông.Bệnh sử xã hội: Nghiện rượu, thuốc tiêm TM, tình dục.TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (2)Khám lâm sàngThăm trực tràng, sond dạ dày.Triệu trứng bệnh gan: vàng da, sao mạch, cổ chướng.Phân đen.Nếu phân đỏ: XHTH dướiTÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (3)Sond DD: máu đỏ máu cục, nâu đenXHTH mới đường TH trên.Sond DD không có máu.Không loại trừ loét HTT.TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (4)Xét nghiệm CTM: HC, BC, CTBCChức năng gan: ALT, AST, bilirubin, albumin,Đông, chảy máu: thời gian prothrombin, tg Quick..Quan trọng:Hematocrit có ý nghỉa xác định số lượng mất máu .Hematocrit cho biết XH tiếp tục hoặc tái phát.Để hướng dẫn truyền máu, huyết tương, tiểu cầu.TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (5)ECGTất cả BN có nguy cơ tim mạch.X –quang phổi, bụng tư thế đứngKhi nghi ngờ thủng, tắc ruột, bệnh phổi.)CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (1)Hội chẩn BS. Ngoại, BS. Tiêu hóaBN xuất huyết tiêu hóa nặng.Truyền máu >2 đơn vịKhi BN shock, tụt HA tư thếHematocrit giảm 6%CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (2)Theo dõi ở khoa hồi sức Khi BN nôn ra máu, dịch DD có máu.Theo dõi moritoring HA, ECG, mạch.Hút rửa dịch DD Sạch dịch, máu, cục máu . Để thuận tiện nội soi, tránh hít dịch DD.CHẨN ĐOÁN, ĐiỀU TRỊ NỘI SOIChẩn đoánXH cấp tính từ động mạch 10%, tái phát 90%.Loét có ngòi ĐM không XH 25%, tái phát 50%.Loét, cục máu đông 10%, tái phát 25%.XH rỉ rả không có ngòi ĐM 5%, tái phát<20%.Loét phẳng 15%,tái phát <10%.Đáy ổ loét sạch 35%,tái phát <5%.Scott L.Friedmdn& et, Currunt Dia. & Treatment GE, 2003 : 53-59.ĐiỀU TRỊ NỘI SOIChích vào vùng chảy máuPolidocanol 1 -2%, Absolute Ethanol .Adrenalin pha loãng 1/10.000.Nước muối ưu trương.Đầu dò nhiệt năng.Laser YAG.Đông máu bằng vi sóng.Kẹp mạch máu (Clip).HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (1)Biến chứng trước, trong, sau nội soi.Biến chứng trước nội soiHít dịch khi dùng thuốc an thần, hôn mê gan.Giảm thông khí ( khi quá liều an thần).Truyền máu không đủ.Chú ý đảm bảo cứu sống BN trước nội soi.Đặt nội khí quản nếu cần thiết.HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (2)Biến chứng nội soiChảy máu, thủng DD.Có thể tiêm lặp lại.Cần xác định đủ số lần, số lượng tiêm.ĐiỀU TRỊ XH DAI DẲNG, TÁI PHÁTNếu điều trị nội soi thất bại.Cần phẫu thuật hoặc bổ xung X-quang.Xử trí ban đầu khi XH tái phátNội soi lại, tìm vị trí XH để điều trị.Nếu XH dai dẳngHoặc XH tái phát sau 2 lần điều trị nội soiPhẫu thuật.XỬ TRÍ XHTH NGUYÊN NHÂN ĐẶC BiỆTNội dungLoét DDTT.Loét stress.Loét do thuốc.Rách Mallory – weiss.LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNGĐiều trịThuốc, nội soi, phẫu thuật.Thuốc: antacid, sucrafat, ức chế H2, ức chế bơm proton, diệt trừ Hpylory.XH cấp tính, ngòi ĐM không XH: điều trị nội soi tốt hơn dùng thuốc.Điều trị loét DDTT(2)Không nên điều trị nội soiLoét đáy phẳng, sạch.Nguy cơ tái phát XH thấp.Cục máu đông dính.Nguy cơ XH nặngLoét bờ cong nhỏ DD, loét thành sau HTT.Nếu ĐT nội soi thất bại, nên mổ.Điều trị loét DDTT (3)Phẫu thuậtXH dai dẳng, tái phát.Ổ loét to không lành.Thủng dạ dày.Hẹp môn vị.Tiên lượng XH do loét DDTT.Phần lớn XH tạm ngưng.Các trường hợp nặng, tái phát:Huyết động học không ổn định.Truyền nhiều máu.Nôn máu, phân máu đỏ, máu cục.Bệnh đông chảy máu.Nội soi: máu chảy nhiều, tái phát, ngòi ĐM.Xử trí giảm nguy cơ xuất huyếtDiệt trừ Hpylori với loét HTT.Diệt trừ H pylori trước khi XH.Để giảm tái phát loét, chảy máu.LOÉT STRESSGây tổn thương niêm mạc và loét.Nguy cơ:Suy nhiều cơ quan, thở máy kéo dài.Tụt huyết áp ( shock nhiễm trùng ).Chấn thương nặng, đại phẫu.Tổn thương hệ TK trung ương nặng.Bỏng nặng, sau dùng NSAID.Điều trị loét stressPhòng ngừa cho BN nguy cơ cao.Antacid, sucralfate, ức chế bơm proton.Xử trí cấp cứu, điều trị nội soiTại khoa hồi sức.Dễ tái phát XH và lành chậm.Tiên lượngDễ tái phát XH, biến chứng khác, tử vong vì nhiều bệnh phối hợp.RÁCH MALLOY - WEISSXẩy ra tại chỗ nối thực quản dạ dày.BN buồn nôn, nôn ra máu.Sau uống rượu, điều trị hóa chất, do thuốc.Chẩn đoán bằng nội soi.Chẩn đoán phân biệt:Loét thực quản, HC trào ngươc TQViêm TQ nhiễm trùng, loét TQ do thuốc.Điều trị rách Mallory -WeissPhần lớn ngưng XH tạm thời.Điều trị nội soi thành công.Phẫu thuật khi tổn thương động mạch.Ức chế H2, omeprazole được dùng, ít lợi.LOÉT DO THUỐCHầu hết do aspirin, NSAID.Thuốc khác: steroids,Loét thực quản: doxyciline,tetracycli, clindamycin kali chlorid, quinidin, viên sắt.Thuốc chống đông tăng nguy cơ XH.Điều trị loét do thuốcNgưng thuốc gây loét.Ức chế H2, ức chế bơm proton.Nếu do thuốc chống đông: Truyền huyết tương , tiêm vitamin K.Điều trị nội soi ít dùng. --------------------------------------------------