Xử trí cấp cứu chấn thương ngực

XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG NGỰC Ts. Đỗ Kim Quế Khoa Ngoại BV Thống nhất. MỞ ĐẦU Chấn thương và vết thương ngực là tổn thương thường gặp. 20 % các tử vong do chấn thương 16.000 tử vong tại Mỹ. Nghiên cứu đa trung tâm của LoCicero và Mattox tại 60 BV ở Mỹ: 50% các TH. CT ngực được cứu sống có CT thành ngực (10% CT nhẹ, 35% CT nặng, 5% MSDD) 26% tổn thương phổi. BVCR: 500 TH CT và VT ngực/ năm 12 % có chỉ định mở ngực. PHÂN LOẠI Tác nhân: Tai nạn giao thông. Tai nạn sinh hoạt. Thương tổn: Chấn thương thành ngực. Tổn thương các tạng trong lồng ngực. Mức độ trầm trọng: Đe dọa tính mạng. Tổn thương nội tạng. Tổn thương nhẹ Chấn thương thành ngực Chấn thương phần mềm. Gãy xương sườn: Mảng sườn di động Gãy xương sườn cao Gãy xương sườn thấp. Gãy nhiều xương sườn Gãy xương ức. Gãy cột sống sống ngực. Chấn thương các tạng trong lồng ngực Tổn thương tim và các mạch máu lớn. Tổn thương phổi. Tổn thương khí phế quản. Tổn thương thực quản. Tổn thương ống ngực Tổn thương cơ hoành Tổn thương đe dọa tính mạng Tổn thương đường thở Chẩn đoán: Thở nhanh co kéo, rít thanh quản, rales Chảy máu mũi, miệng, CT thanh khí quản, dị vật đường thở. Xử trí: Đặt NKQ Mở Khí quản: CT hàm mặt nặng, thanh khí quản, trật CS cổ. Tổn thương thông khí Tràn khí màng phổi áp lực: Nguyên nhân: Khi tích tụ liên tục vào khoang màng phổi. Lâm sàng: Suy HH, lồng ngực căng, chèn ép tim, TKMP.  Xử trí: Chọc hút khí màng phổi với kim 14 G, DLMP. Tràn khí màng phổi Tổn thương thông khí VT ngực hở: Nguyên nhân: Tổn thương hở thành ngực Lâm sàng: Phì phò qua vết thương ngực, suy hô hấp. Xử trí: Băng kín, dẫn lưu màng phổi, đóng kín thành ngực. Tổn thương thông khí Mảng sườn di động: Nguyên nhân: Gãy >2 x sườn tại 2 điểm. Gãy khớp ức sườn, gãy xương ức. Lâm sàng: Khó thở. Hô hấp đảo ngược. Các tổn thương nội tạng trong lồng ngực. Tổn thương thông khí Mảng sườn di động: Đánh giá mức độ suy HH, các tổn thương phối hợp. Vị trí, Diện tích và biên độ của MSDĐ Xử trí các tổn thương trong lồng ngực. Băng cố định tạm. Xử trí các tổn thương lồng ngực Gãy xương sườn đơn thuần Dougal, Wilson, Kattan,Rebecca:  chiếm >50% CT ngực kín. Chẩn đoán: Lâm sàng, XQ. Gãy sườn cao ( 1-3) gãy sườn thấp (9-12) Gãy nhiều sườn ( >6): 50% có TT trong lồng ngực. Gãy xương sườn đơn thuần Xử trí: Giảm đau, bảo đảm thông khí, phòng ngừa xẹp phổi và viêm phổi. Giảm đau toàn thân 1 – 2 tuần Gây tê vùng, ngoài màng cứng. XQ kiểm tra: ( Kattan, Sharkford, Poole) Gãy sườn cao, thấp, nhiều sườn, BN lớn tuổi, Có bệnh phổi, gãy xương bệnh lý. Gãy xương sườn đơn thuần Cố định sườn gãy: Giảm đau, giảm thông khí, giảm ho. Xẹp phổi, viêm phổi. Dị ứng băng keo Không cố định sườn gãy. ( Vukich, Markovchick, Dougal, Wilson, Kirsh) Xẹp phổi sau băng cố định sườn Băng thun cố định xương sườn Mảng sườn di động Hậu quả: Suy HH do mất cơ chế HH bình thường. Rối loạn tuần hoàn. Mất khả năng ho khạc đàm. Xử trí: Băng cố định. Treo MSDĐ Khâu cố định Thở máy. Tràn khí màng phổi Nguyên nhân: Tổn thương phế nang. Tổn thương khí phế quản. Xử trí: Theo dõi, chọc hút. Dẫn lưu màng phổi. Mở ngực. Tràn máu màng phổi Nguyên nhân: Tổn thương nhu mô phổi. Tổn thương mạch máu thành ngực. Tổn thương tim và các MM lớn trong LN. Xử trí: Theo dõi, chọc hút. Dẫn lưu màng phổi. Mở ngực. Dập phổi Hậu quả: Tràn ngập phế nang, Suy HH Ho ra máu, Aùp xe phổi. Xử trí: Theo dõi, Nội soi PQ, X quang kiểm tra. Kháng sinh, kháng viêm, long đàm. Phẫu thuật: Ho máu nặng, tổn thương khu trú. Tụ máu trong nhu mô phổi Tổn thương khí phế quản Lâm Sàng: Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất. Nội soi khí phế quản. Xử trí: Mở khí quản, dẫn lưu trung thất. Dẫn lưu màng phổi. Mở ngực Đứt phế quản gốc Tổn thương khí phế quản Lâm Sàng: Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất. Nội soi khí phế quản. Xử trí: Mở khí quản, dẫn lưu trung thất. Dẫn lưu màng phổi. Mở ngực Tổn thương tim Lâm Sàng: Vết thương, chấn thương kín. Mất máu cấp, tràn máu màng phổi lượng nhiều. Chèn ép tim cấp. Xử trí: Siêu âm tim. Chọc hút màng ngoài tim. Mở ngực: Chẻ dọc x ức, Mỡ ngực T Vơ tim Tổn thương tim do chấn thương Vỡ tâm nhĩ P : 8 Vỡ tâm nhĩ T : 2 Vỡ tâm thất T: 1 Vỡ tâm thất P: 1 TMC dưới : 1 Vết thương tim Tổn thương mạch máu lớn Lâm Sàng: Liệt TK thanh quản. Lệch khí quản Trung thất rộng. Lệch thực quản. Xử trí: Siêu âm tim, CT scan, TEE, MRI. Mở ngực: Chẻ dọc x ức, Mỡ ngực T X quang Kết quả nghiên cứu Gãy x. sườn: 10 Trung thất rộng:10 Lệch khí quản: 6 TMMP: 6 CT scan Kết quả nghiên cứu Cơ chế tổn thương Tăng áp lực : – Động mạch chủ lên. Giằng xé: – Eo động mạch chủ. – Chỗ xuất phát các nhánh của động mạch chủ. Bàn luận Chẩn đoán Cảnh giác: – Chấn thương ngực có gãy x. sườn cao, x. ức. Chẩn đoán dựa trên: – Lâm sàng – CT scan có cản quang rất có giá trị. – X quang động mạch Bàn luận Tổn thương mạch máu Điều trị Vô cảm: Mê NKQ riêng 2 phổi Đường mổ : – Chẻ dọc xương ức – Mở ngực trái rộng rãi. Kiểm soát chảy máu: – CBP – Shunt tạm – Kẹp và khâu Xử trí các tổn thương phối hợp Bàn luận Điều trị Bàn luận Phöông phaùp Tæ leä lieät 2 chaân Tæ leä töû vong Tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå 4.5 32.6 Caàu noái taïm 10.3 15.1 Keïp vaø khaâu 8.3 13.3 Mattox với 387 trường hợp vỡ động mạch chủ Xử trí thương tổn Khâu trực tiếp : – Mở rộng mặt trước. – Prolene 4-0 khâu liên tục có hoặc không dùng miếng đệm. Thay đoạn bằng ống ghép nhân tạo. Bàn luận Tổn thương thực quản Lâm Sàng: Nuốt đau, tràn khí dưới da. Nhiễm trùng. Trung thất rộng, tràn khí TT sau. CT scan, Soi thực quản, XQ thực quản. Xử trí: Thông mũi dạ dày. Mở thông dạ dày. Rửa trung thất. Tái tạo thực quản Vỡ thực quản Máu đông khoang màng phổi Lâm Sàng: Gãy nhiều sườn. Dẫn lưu không hiệu quả. Thông khí kém. Dị vật trong lồng ngực, nhiễm trùng không hoàn toàn. Xử trí: Nội soi màng phổi. Mở ngực sớm, bóc vỏ màng phổi. Máu đông màng phổi Tổn thương khác Tổn thương ống ngực: Dưỡng chấp màng phổi. Dẫn lưu + nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Tổn thương cơ hoành: Thoát vị các tạng bụng. XQ là PP chẩn đoán chủ yếu. Mổ bụng, phục hồi cơ hoành. Mở ngực trong trường hợp TT tạng rỗng trên lồng ngực. Thoát vị cơ hoành Thoát vị cơ hoành Hội chứng ngạt do chấn thương Lâm Sàng: Bầm tím mặt cổ ngực. Xuất huyết dưới da, kết mạc mắt, niêm mạc miệng. Rối loạn tri giác thoáng qua. Xử trí: Diễn tiến lành tính, tự hồi phục. Chỉ định mở ngực Tràn máu màng phổi: > 1500 ml >500 ml / 1h >200 ml / 1h trong 3 h liên tục. >1000ml / 24 h Tràn khí màng phổi: Liên tục lượng nhiều gây suy HH. Kéo dài > 5 ngày. Chỉ định mở ngực Tổn thương tim, mạch máu lớn. Tổn thương thực quản. VT xuyên trung thất. Vỡ tạng rỗng trên lồng ngực. Máu đông khoang màng phổi Chân thành cảm ơn