Xử trí biến chứng của nhồi máu cơ tim và phòng bệnh thứ phát nhồi máu cơ tim (kỳ 4)

XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM (Kỳ 4) III. PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NMCT - Nội dung: là quản lý bệnh nhân sau ra viện và có điều trị hỗ trợ. - Mục tiêu: * Nhằm “Phòng bệnh thứ phát” tức nhằm ngăn tái phát NMCT, giảm các “biến cố tim mạch”, giảm tử suất, nhất là năm đầu sau NMCT cấp; * Nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. - Chung quy có 2 nhiệm vụ: * Dược trị liệu, và * Thay đổi các YTNC. A- DƯỢC TRỊ LIỆU Sau đây là “những thuốc của sau NMCT” đã chứng tỏ giảm tái phát NMCT và tử suất ở thời kỳ sau NMCT qua thử nghiệm rộng lớn: 1. Aspirin (75 - 325 mg/ngày) cần dùng mãi. Đã có loại rất dễ hòa tan, song vẫn cần cho bệnh nhân uống SAU bữa ăn chính trong ngày. Có thể kèm Dipyridamol 25 mg x 3/ngày. Kết hợp thêm Warfarin chỉ thấy thêm lợi ích trong trường hợp sau NMCT có RN hoặc loạn chức năng thất trái nặng: NM trước rộng, phình thất trái, huyết khối thành thất, mà cũng chỉ 3 - 6 tháng đầu rồi sẽ dùng Aspirin đơn độc. Những bệnh nhân không dùng được Aspirin, nếu tiếp tục Warfarin thì phải đạt INR (international normalized ratio). Hoặc dùng Triflusal (300 mg), hoặc Ticlopidin (250 mg) hoặc Clopidogrel (75 mg). 2. UCMC - Dùng 6 tuần cho tất cả mọi bệnh nhân sau NMCT trừ phi có chống chỉ định (Creatinin > 3,4 mg%, …). - Vẫn dùng tiếp: * Nếu phân suất tống máu (EF) thấp: dùng hoài chừng nào EF chưa > 40%. * Cũng dùng kéo dài nếu trong thời kỳ NMCT cấp bị biến chứng suy tim (Killip II, III, IV). Ưu thế UCMC: không gây RLLM dù dùng dài. 3. Chẹn beta - Lợi ích được chứng minh gần đây: giảm tái NMCT, tử suất, đột tử sau NMCT. - Vậy nên dùng cho tất cả bệnh nhân sau NMCT (loại trừ các chống chỉ định thường quy), chỉ không cần thiết nếu thuộc nhóm nguy cơ thấp nhất. Đặc biệt chỉ định: loạn nhịp nhanh, TMCB sau NMCT và cả loạn chức năng thất trái (nhưng EF không quá thấp ≤ 35%). - Dùng tối thiểu 6 tháng liền, hoặc dài không hạn định (> 2 - 5 năm), nhưng trở ngại là gây RLLM (giảm HDLc, tăng Triglycerid (TGR), cần điều chỉnh. - Propranolol (1/2 viên 40 mg x 3/ngày), Metoprolol 50 mg x 2/ngày, Atenolol 50 mg, Timolol 5 mg x 2/ngày. Không chọn nhóm chẹn bêta có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) (nhóm này không kéo tần số tim xuống ổn định) ví dụ Oxprenolol. 4. Các Fibrat, Statin, Resin, Niacin điều chỉnh RLLM (theo dõi nhiều năm) - Trước hết đưa LDL xuống < 100 mg% * Dùng Statin; * Phối hợp thêm Fibrat (và Niacin) nếu LDL vẫn còn tăng do trên nền TGR > 400 mg%. - Rồi nâng HDL lên > 35 mg% * Dùng Fibrat (và thuốc rẻ hơn rất nhiều là Niacin). * Phối hợp thêm Statin nếu HDL vẫn còn thấp do trên nền LDL > 100 mg%. * Biện pháp ngoài thuốc (ví dụ hoạt động thể lực, chống mập phì, bỏ hút thuốc lá) đặc biệt cần nhấn mạnh đối với điều chỉnh HDLc. - Bước cuối cùng, hạ những mức TGR vượt 250 mg% xuống < 200 mg%: Fibrat. 5. Liệu pháp Estrogen thay thế cho bệnh nhân NỮ sau NMCT? Nếu trước đây không dùng thì không nên khởi dùng, vì dùng trong năm đầu có nhiều biến cố (1998). 6. Nay chưa được chứng minh qua thử nghiệm lớn sau NMCT về lợi ích: - Kháng oxyd hóa (Antioxydant); - Các đối kháng Calci; - Các Nitrat (chỉ dành cho bệnh nhân lại có cơn ĐTN hay suy tim). B- KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (YTNC) Đánh giá các YTNC: hút thuốc lá, tiểu đường, THA, thừa cân, thiểu động … Rồi kiểm soát từng yếu tố, nhưng đồng thời toàn phức hệ YTNC với mối tương tác giữa chúng: bằng các chế độ và có khi cả bằng thuốc: 1. Chế độ ăn kiêng để đạt cân nặng chuẩn và để giảm Cholesterol và Triglycerid (TGR). Càng hệ trọng nếu bệnh nhân sau NMCT này bị thêm THA, tiểu đường, tăng TGR máu. 2. Ngưng hút thuốc lá: Cần làm sao gia đình bệnh nhân và bệnh nhân tự thuyết phục mình và tiến hành theo các chương trình, có thể giảm hội chứng cai bằng biện pháp đặc hiệu như kẹo chứa Nicotin … 3. Chương trình vận động, phục hồi chức năng tim (PHCN) sau NMCT: khởi đầu bệnh nhân tập đi 20 - 30 phút x 2 - 3 lần/ngày mà tần số tim vẫn không bị vượt quá 20 nhịp so với tần số tim khi nghỉ. Rất tốt nếu trước đi làm trở lại, bệnh nhân được 8 - 12 tuần PHCN có bài bản. Đánh giá kết quả phải xét cả làm việc, lái xe, mang xách, giao hợp … Nói chung, luyện tập phải vừa sức thôi, nhưng rất đều đặn. Có mục tiêu tối thiểu 30 phút x 3 - 4 lần/tuần. Khuyến khích hình thức đi bộ, chạy chậm, đạp xe đạp … Còn thể thao? Dù bộ môn nào, nhưng với ý nghĩa thi đấu thì tuyệt đối không; được chơi cũng bỏ hẳn những pha quá nặng, quá gấp. Bơi lội nhẹ nhàng cũng cấm lặn sâu, bơi một mình, nơi nước quá lạnh hay nhiều tầng (luồng) nước nóng lạnh khác nhau. Đưa vận động thẳng vào sinh hoạt (chuộng di chuyển, năng động, giảm ngồi lì một chỗ, nghỉ cũng hình thức động, sử dụng cầu thang bộ, đi bộ xen giữa giờ, thử làm những lao động nhẹ ưa thích mà bệnh nhân vốn đã quen kể cả làm vườn (ngậm trước viên N dưới lưỡi nếu cần), … Còn mức vận động của du lịch? Máy bay ngày nay không chống chỉ định, nhưng 2 tháng đầu tránh đi xa, tránh tự mang hành lý nặng, nơi đến cần có đảm bảo về y tế. 4. Về giao hợp: Nên kiêng 1 tháng sau NMCT, dùng trước N nếu cần, nên đóng vai trò tương đối thụ động trong giao hợp, bệnh nhân nữ sau NMCT thôi dùng viên thuốc ngừa thai mà dùng các biện pháp khác. 5. Vệ sinh tinh thần: chủ động đáp ứng cho phù hợp đối với các căng thẳng đầu óc và stress. Cũng là điều trị trầm cảm vốn rất thường gặp sau NMCT. 6. Chế độ thuốc men điều trị các bệnh là YTNC: Tiểu đường, THA (lựa trúng thuốc hạ áp mà hữu ích cho bệnh nhân NMCT là UCMC, chẹn Bêta và nhắm mục tiêu hiện đại là HA < 140/90 mmHg). Cũng chú ý đặc biệt trị các bệnh có thể làm nặng NMCT cũ như Thiếu máu (Anemia), Cường giáp. (GS.BS. Nguyễn Huy Dung. Tim mạch học - Bài giảng hệ Nội khoa)