Xử trí bệnh van tim ở phụ nữ có thai

XỬ TRÍ BỆNH VAN TIM Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TS. PHẠM MẠNH HÙNG Viện Tim Mạch Việt nam Hội Tim Mạch Học Việt Nam MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Họ tên NGUYỄN THỊ H. Tuổi 29 Giới tính NỮ Vào viện 27 / 8 / 2010 Lý do vào viện KHÓ THỞ Chẩn đoán HHL KHÍT - HoHL NHIỀU - SUY TIM NYHA III - THAI 15 TUẦN BỆNH SỬ Tiền sử BN chưa chẩn đoán bệnh tim trước đây Đẻ thường 1 con cách 8 năm Bệnh sử: BN đang mang thai tuần 15 Khoảng 3 tuần nay BN khó thở tăng dần ==> khám ở bệnh viện tỉnh được chẩn đoán HHoHL - Suy tim - Thai 15 tuần ==> vào viện KHÁM LÚC VÀO VIỆN BN tỉnh Khó thở NYHA III Da xanh niêm mạc nhợt Tim đều 120 chu kì / phút T1 đanh, TTT 3 / 6 mỏm HA 110 / 70 mmHg HC 3 giảm đáy phổi Phải Gan 5 cm dưới bờ sườn Phù 2 chân ĐIỆN TÂM ĐỒ SIÊU ÂM TIM HHL Khít (S = 0,69 cm2 (2D); 1,15 cm2 (PHT), Gra TĐ / TB = 45,3 / 33 mmHg) HoHL nhiều S = 3,29 cm2 (trục dọc); 8,14 cm2 (4 buồng) HoBL vừa Wilkins 9 điểm Dd 40, EF 63, ALĐMP 91 mmHg Không có huyết khối nhĩ trái Có ít dịch màng ngoài tim SIÊU ÂM THAI Có 1 thai trong tử cung Tim thai 168 ck /ph Tuổi thai 15 tuần Rau bám đáy Chỉ số ối bình thường KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Ure 3.4 Creatinin 67 Glucose 3.6 GOT 30 GPT 32 CRP 9.7 K 3.7 Pro BNP 3825 pg/l protein niệu 0.67 g/l HC niệu 250 BC niệu âm tính Hồng cầu 2.88 Hb 79 Hct 0.253 Bạch cầu 8.52 Tiểu cầu 276 PT% 104 INR 0.98 CHẨN ĐOÁN: HHL KHÍT - HoHL NHIỀU - SUY TIM - THAI 15 TUẦN 1. BỆNH NHÂN NGUY CƠ (TỬ VONG) TRONG QUÁ TRÌNH THAI NGHÉN NHƯ THẾ NÀO ? • THẤP? VỪA? CAO?) • CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA BN NÀY LÀ GÌ ? 2. XỬ TRÍ B/N NHƯ THẾ NÀO? Tiếp cận bệnh nhân có thai bị bệnh Van tim Những Thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ mang thai Tiếp cận một cách có hệ thống tổn thương van tim ở phụ nữ mang thai Những nguyên lý điều trị và theo dõi Điều trị dựa trên từng cá thể SINH LÝ TUẦN HOÀN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG 2Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai  Là mấu chốt để chúng ta hiểu các diễn biến bệnh lý và xử trí cho phụ nữ có thai bị bệnh tim mạch  Thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ có thai bình thường cũng rất đáng kể: Tăng Thể tích tuần hoàn - V Tăng Tần số tim - f Tăng Chỉ số tim - SV (tăng 40-50%) Tăng Cung lượng tim - CO (tăng 30-50%) 3Tăng thể tích tuần hoàn Tăng thể tích tuần hoàn: Diễn ra sớm, ngay ở tuần thứ 4 -6 của thai kì 10-15% diễn ra ở tuần thứ 6-12 Tăng nhanh trong tuần thứ 32 đến 34, sau đó tăng chậm hơn Kết quả: tăng = 1100 – 1600 ml Lund et al. Am J Obstet Gynecol 1967; 98:393 5Tăng Cung lượng tim Tăng cung lượng tim 30-50 % Tăng cung lượng tim do 3 yếu tố quan trọng sau: Tăng tiền gánh do tăng thể tích tuần hoàn Giảm hậu gánh do giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) Tăng tần số tim 15-20 chu kì /phút Robson, et al. Am J Physiol 1989; 256:H1060. 7Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173. 11 *Chapman et al. Kidney Int 1998; 54:2056 Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai THAY ĐỔI SINH LÝ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172. 8Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai Supine: nằm ngửa Lateral: nằm nghiêng 9Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai  Ảnh hưởng của tư thế nằm đối với dòng máu về TMC dưới Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172. 14 Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai  Thay đổi EKG  Thay đổi trục QRS  Sóng Q nhỏ và sự thay đổi của sóng P ở chuyển đạo DIII  Nhịp nhanh xoang  Tăng tỷ lệ R/S ở V1 và V2  Siêu âm tim  Tăng nhẹ Dd và Ds  Tăng nhẹ chức năng tâm thu thất trái  Tăng nhẹ kích thước nhĩ trái  Tràn dịch màng tim số lượng ít  Tăng đường kính vòng van ba lá  Hở ba lá chức năng Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990.34-7. Tóm tắt những điểm lưu ý chính về thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ mang thai Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, tần số tim tăng mạnh nhất ở tuần thứ 12 của thai kì, duy trì khá ổn định trong thời gian mang thai và giảm mạnh sau khi sinh Trong thời gian mang thai, các bệnh lý tim mạch gây cản trở tống máu thất trái ==> càng tăng áp lực trước vị trí cản trở ==> gây ứ máu phổi ==> phù phổi cấp Trong thời gian mang thai, bệnh nhân suy tim ứ huyết ==> càng làm tăng thể tích tuần hoàn ==> càng tăng nguy cơ suy tim và phù phổi cấp 15 Thay đổi sinh lý khi chuyển dạ và sinh con  Chuyển dạ và sinh con:  Đau, lo lắng có thể làm tănh cung lượng tim lên 50-61%  Co cơ tử cung sau sinh đẩy 300-500 ml máu vào hệ thống tĩnh mạch chủ dưới  Tác động trên hệ tuần hoàn của co cơ tử cung: Tham số Thay đổi chỉ số Thể tích máu Tăng 300-500 mL Cung lượng tim Tăng 30-60% Tần số tim Tăng hoặc giảm ------ Huyết áp Tăng HA TT và HA TTr Kháng mạch ngoại biên Không đổi ----- Tiêu thụ O2 Tăng 100% Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990. 16. 16 Thay đổi sinh lý khi chuyển dạ và sinh con  Chuyển dạ và sinh con: Thay đổi huyết động không đột ngột khi nằm nghiêng Thao tác trong tư thế đẻ phụ thuộc vào bệnh học tim mạch Những điểm lưu ý thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ có thai khi chuyển dạ Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, huyết áp tâm thu / tâm trương tăng nhanh trong thời gian chuyển dạ. Trong thời gian chuyển dạ, các bệnh lý tim mạch gây cản trở tống máu thất trái ==> càng tăng áp lực trước vị trí cản trở ==> gây ứ máu phổi ==> phù phổi cấp Trong thời gian chuyển dạ, bệnh nhân suy tim ứ huyết ==> càng làm tăng thể tích tuần hoàn ==> càng tăng nguy cơ suy tim và phù phổi cấp 18 Thay đổi huyết động sau khi sinh con Tham số Thay đổi Ghi chú Thể tích tuần hoàn Giảm Do Mất máu CO Tăng 60 - 80% tăng ngay lập tức sau đó giảm nhanh và trở về giới hạn bình thường trong vòng vài tuần SV Giảm HR Giảm BP Không đổi SVR Tăng Giảm sức cản của dòng máu rau thai Lưu ý thay đổi sau sinh Thể tích tuần hoàn, tần số tim, cung lượng tim giảm nhanh sau khi sinh con. Giảm nguy cơ suy tim và phù phổi cấp do các bệnh lý van hoặc bệnh gây tắc nghẽn đường ra tim trái PHÂN TẦNG NGUY CƠ PHÂN TẦNG NGUY CƠ CHO MẸ VÀ THAI NHI (Theo khuyến cáo AHA/ACC) n engl j med 349;www.nejm.org july 3, 2003 PHÂN TẦNG NGUY CƠ Thông liên nhĩ không biến chứng Thông liên thất không biến chứng Còn ống động mạch không biến chứng Tứ chứng Fallot được sửa chữa Van tim sinh học Hẹp hai lá (NYHA I, II) Hẹp phổi Hở van ba lá Hẹp eo động mạch chủ Tứ chứng Fallot không được sửa chữa Tiền sử NMCT Van tim cơ học Hẹp van động mạch chủ HHL kèm rung nhĩ HHL có suy tim NYHA III - IV Tăng áp lực động mạch phổi Hẹp eo động mạch chủ có biến chứng HC Marfan có tổn thương van ĐMC Bệnh cơ tim chu sản có giảm EF 5% 5 - 15% 25 - 50% Tỷ lệ tử vong Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 NHỮNG PHỤ NỮ TBS NÀO KHÔNG NÊN MANG THAI ? PHỤ NỮ BỊ TBS CÓ NGUY CƠ TỬ VONG > 25% KHÔNG NÊN MANG THAI 1. Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát/thứ phát 2. Bệnh cơ tim chu sản có suy tim 3. Hội chứng Marfan có giãn động mạch chủ 4. Biến chứng của hẹp eo động mạch chủ Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 Dùng thuốc gì nếu phải dùng (1)? Dùng thuốc gì nếu phải dùng (2)? Dùng thuốc gì nếu phải dùng (3)? Những Bệnh Lý Van Tim Đặc Biệt ở phụ nữ có thai và cách xử trí NHỮNG THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG KHI BỊ HHL (*)Barbosa P, Lopes A, Feotpsa G, et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 2000;75:220-24. HHL → ↑ ALNT → ↑ Gradient NT- TT ↑ ALNT → Ứ trệ TH phổi → ↑ ALĐMP → OAP ↑ ALĐMP → ↑ gánh TP → Suy tim phải → HoBL → HoP. 25 – 30% HHL → ↓ CNTT (do giảm CO nặng → ↑ sức cản đại TH → ↓ CNTT ) HẸP HAI LÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI Cản trở máu từ nhĩ trái xuống thất trái ==> tăng áp lực nhĩ trái và ĐMP, giảm đổ đầy thất trái HHL CÓ TRIỆU CHỨNG LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO ĐỐI VỚI NGƯỜI MẸ VÀ THAI NHI N Engl J Med 2003;349:52-9 Nguy cơ: tiến triển thành rung nhĩ, huyết khối, OAP, TALĐMP, suy tim phải Lưu ý: Không dùng các thuốc cường beta giao cảm (các thuốc thường dùng trong sản khoa) Điều trị: Thuốc chẹn beta Digoxin + chống đông ở BN rung nhĩ Lưu ý chỉ dùng lợi tiểu khi có bằng chứng ứ dịch Nong van hai lá khi thai > 20 tuần Phẫu thuật: tử vong mẹ / thai cao hơn NVHL Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 LÝ DO SỬ DỤNG VNHL CHO PHỤ NỮ CÓ THAI BỊ HHL KHÍT • Nong van hai lá qua da bằng bóng Inoue đã được coi là kỹ thuật ưu tiên lựa chọn trong điều trị bệnh HHL nặng • Đối với phụ nữ có thai bị HHL khít, sử dụng NVHL bằng bóng cho thấy: • Tính hiệu quả và độ an toàn cao • Tránh được những nguy cơ không đáng có của: Gây mê toàn thân, Pt mở lồng ngực (có/ không có tuần hoàn ngoài cơ thể) • Thời gian thực hiện KT ngắn, ít đau đớn, không để lại sẹo trên thành ngực. • Rút ngắn thời gian điều trị. Giảm chi phí Y tế KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG CHO PHỤ NỮ CÓ THAI CỦA MỘT SỐ TÁC GIẢ (K/q sớm, theo dõi ) S.N. Routray et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 85 (2004) 18–23 KẾT QUẢ NGAY SAU NVHL của chúng tôi (Viện Tim Mạch – BVBM) Thành công về kỹ thuật Kết quả tốt (MVA > 1.5 cm2 , không có biến chứng nguy hiểm) Thời gian thủ thuật Thời gian chiếu tia X 116/117 (99.1%) 105/116 (89.3%) 35.15 14.17 min (15 - 57 minutes) 2’05’’ 1’ 17’’ (0’59’’ - 5’15’’) Trước Sau F-U NYHA 3.3 0.1 2.1 0.2 2.0 0.3 ALĐMP (tối đa) 75 12 40 13 43 15 Chênh áp 22 6 8 2 8 5 Diện tích VHL (cm2) 2D 0.7 0.3 1.7 0.4 1.7 0.4 PHT 0.8 0.4 1.8 0.4 1.8 0.4 Tất cả 116 trẻ đều phát triển bình thường và khỏe mạnh KẾT QUẢ THEO DÕI 36 THÁNG HỞ HAI LÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI Thường BN dung nạp tốt ở thời kì thai nghén. Triệu chứng nếu có do giảm CO Lưu ý: Không dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin Điều trị: BN không có triệu chứng: không cần điều trị BN có triệu chứng: đáp ứng tốt với digitalis, lợi tiểu, giãn mạch Dùng chống đông khi Bn có rung nhĩ kèm theo Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 HẸP CHỦ Ở PHỤ NỮ MANG THAI Hẹp chủ gây giảm cung lượng tim, giảm tưới máu ĐMV, mạch não, tăng áp lực nhĩ trái CẢNH BÁO BN HC nặng dù không có triệu chứng BN HC có triệu chứng như suy tim, ngất, ngừng tim KHÔNG NÊN MANG THAI Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 Triệu chứng: Đau ngực (giảm tưới máu mạch vành), ngất (giảm tưới máu mạch não), suy tim (tăng áp lực nhĩ trái) Lưu ý: Tránh tụt HA và mất máu nhiều khi sinh Điều trị: HC nhẹ - vừa không có triệu chứng: tránh gắng sức HC nặng: Nong van ĐMC (sau tuần 20) hoặc phẫu thuật thay van ĐMC Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 HỞ CHỦ Ở PHỤ NỮ MANG THAI Thường BN dung nạp tốt ở thời kì thai nghén. Lưu ý: Không dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin Tránh quá tải thể tích Điều trị: BN không có triệu chứng: không cần điều trị BN có triệu chứng suy tim: đáp ứng tốt với digitalis, lợi tiểu, giãn mạch Dùng chống đông khi Bn có rung nhĩ kèm theo Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 CÁC BỆNH LÝ GÂY TỔN THƯƠNG VAN ĐMP VÀ VAN BA LÁ HC Ebstein Các bệnh TBS có sửa chữa Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim bên tim phải do tiêm chích Thường dung nạp tốt trong thời kỳ thai nghén Nguy cơ: cơn tim nhanh và suy tim phải Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI TALĐMP nặng (tiên phát hoặc thứ phát) là bệnh lý có nguy cơ tử vong mẹ cao trong thời kì thai nghén và thời kì hậu sản. Nguy cơ tử vong mẹ khoảng 50% BN TALĐMP nên sử dụng các biện pháp tránh thai hợp lý KHÔNG NÊN MANG THAI Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 Tiên lượng nặng Lưu ý: Siêu âm tim thường đánh giá quá mức ALĐMP. Cần thông tim đo ALĐMP chính xác nếu nghi ngờ. Điều trị: Tránh tụt huyết áp ==> duy trì cung lượng tim Không cần sử dụng chống đông để dự phòng biến chứng huyết khối Nên dùng tất áp lực trong thời kì chu sinh để dự phòng huyết khối TM chân Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 VAN NHÂN TẠO Ở PHỤ NỮ MANG THAI Thai nghén không làm ảnh hưởng tới tuổi thọ của van nhân tạo Vấn đề cần lưu ý ở phụ nữ có van tim nhân tạo khi mang thai là: CHỐNG ĐÔNG Wafarin < 5 mg/ngày ít ảnh hướng tới biến chứng ở thai nhi Wafarin qua rau thai ==> ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn và xương trong 12 tuần đầu của thai kì và gây chảy máu nội sọ ở trẻ sau sinh. Heparin và Heparin trọng lượng phân tử thấp không đi qua rau thai Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI 0 - 14 tuần: Heparin hoặc LMWH 14 - 36 tuần: Heparin hoặc LMWH hoặc warfarin Sau tuần 36: Heparin Sau khi đẻ thường 6 h hoặc đẻ mổ 12 h: cho chống đông trở lại Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 0 - 14 tuần Heparin hoặc LMWH 14 - 36 tuần Heparin hoặc LMWH hoặc Wafarin > 36 tuần Heparin CHỈ ĐỊNH MỔ ĐẺ Mayo Clinic Cardiology 3rd edition XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN