Xử lý sỏi ống mật chủ

Xử lý sỏi ống mật chủ A-Tình Huống Lâm Sàng: Trong 3 thập kỉ vừa qua, những bước phát triển quan trọng trong việc xử lý các bệnh lý liên quan đến sỏi mật đã mở rộng ranh giới những chọn lựa phù hợp để đánh giá và điều trị sỏi ống mật chủ (SOMC). Chi phi y tế cao đi kèm với bệnh lý này (> 6 tỷ USD một năm chỉ tính riêng cho nước Mỹ) khiến cần thiết phải có những khuyến cáo mới cho việc xử lý về mặt lâm sàng. Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi ERCP hiện nay đã được sử dụng rộng rãi và thường quy và phẫu thuật nội soi đã hầu như loại bỏ nhu cầu mổ hở cắt túi mật. Những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới đã giúp quan sát đường mật dễ dàng và ít xâm lấn bao gồm chụp đường mật bằng cộng hưởng từ và siêu âm qua nội soi (EUS). Sau đây là những hướng dẫn và khuyến cáo mới nhất của BSG (British Society of Gastroenterology) về xử trí sỏi ống mật chủ. B- Các Điểm Chủ Yếu +Cần phối hợp nhiều chuyên khoa để cùng xử lý những trường hợp bệnh lý gan mật. +Siêu âm bụng không phải là phương pháp nhạy bén để phát hiện sỏi OMC, nhưng có thể sử dụng bước đầu để tầm soát. +Siêu âm qua nội soi và chụp đường mật bằng cộng hưởng từ (MR cholangiography) đều rất hiệu quả trong xác định sỏi OMC. Các yếu tố đặc thù cho từng bệnh nhân, khả năng trang thiết bị tại chỗ và yếu tố con người sẽ hướng dẫn việc lựa chọn giữa 2 phương pháp này. +Nếu có thể được, cần tiến hành lấy sỏi ở những bệnh nhân qua đánh giá, có triệu chứng nghi ngờ do sỏi OMC . +Cắt cơ vòng OMC và lấy sỏi qua nội soi được khuyến cáo như điều trị bước đầu ở bệnh nhân có sỏi OMC hậu cắt túi mật. +Trừ phi có lý do chính đáng cho thấy không nên mổ, phẫu thuật cắt túi mật được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân có sỏi OMC kèm sỏi túi mật có triệu chứng. +Bệnh nhân có sỏi OMC đang được mổ nội soi cắt túi mật có thể được đồng thời lấy sỏi OMC bằng thám sát OMC qua phẫu thuật nội soi ổ bụng (Laparoscopic Common Bile Duct Exploration) hoặc tiến hành làm ERCP chu phẫu (perioperative ERCP). +Khi tiến hành lấy sỏi OMC qua nội soi (EndoscopicStoneExtraction), bác sĩ nội soi cần có sự hỗ trợ của chuyên gia XQuang với màn hình huỳnh quang, một điều dưỡng để đảm bảo an toàn và một bác sĩ phụ tá để hỗ trợ về phương diện kỹ thuật. +ERCP chỉ nên thực hiện trên những bệnh nhân dự kiến cần phải can thiệp; Không nên dùng ERCP chỉ với mục đích chẩn đoán đơn thuần. +Công thức máu và xét nghiệm PT/INR cần được thực hiện trong vòng 72 giờ trước khi tiến hành cắt cơ vòng để lấy sỏi OMC; những bệnh nhân có rối loạn đông máu cần được điều trị ổn định về mặt huyết học. +Đối với các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng đông nhưng có nguy cơ thuyên tắc mạch thấp, các thuốc kháng đông có thể được ngưng dùng trước khi thực hiện nội soi lấy sỏi nếu dự định sẽ cắt cơ vòng. Điều này cũng áp dụng đối với các thuốc kháng tiểu cầu thế hệ mới. Việc dùng ASA, NSAID, và heparin liều thấp không được xem như chống chỉ định đối với cắt cơ vòng OMC. +Cần sử dụng kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân có tắc mật hoặc có những dấu hiệu của nhiễm trùng đường mật. +Cắt cơ vòng khởi đầu bằng dùng pre cut (Sphincterotomy initiated with use of pre cut) có thể được chọn lựa cho những bệnh nhân có nguy cơ cao viêm tuỵ cấp sau ERCP nhưng lại không phải cho những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết gây ra do cắt cơ vòng OMC. +Dùng bóng nong nhú Vater nên tránh ở phần đông các trường hợp lấy sỏi OMC vì có nguy cơ cao gây viêm tuỵ cấp nặng sau ERCP so với cắt cơ vòng. +Với những trường hợp chưa lấy được sỏi OMC, khuyến cáo dùng stent đường mật ngắn hạn, rồi nội soi hoặc phẫu thuật về sau để đảm bảo dẫn lưu dịch mật đầy đủ. +Chỉ dùng stent đường mật đơn độc để điều trị sỏi ống mật chủ cho những trường hợp xác định thời gian sống sót không còn bao nhiêu và/hoặc có chống chỉ định phẫu thuật. +Pre-cut tăng nguy cơ biến chứng, chỉ nên thực hiện bởi những người được đào tạo kỹ lưỡng, có kinh nghiệm, và chỉ tiến hành trên những bệnh nhân mà sau đó nhất thiết phải điều trị bằng nội soi. +Trước khi tiến hành phẫu thuật cần lượng giá đầy đủ các nguy cơ. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật thì điều trị bằng nội soi được xem là biện pháp thay thế. +Ở những bệnh nhân thích hợp cho phẫu thuật thăm dò hoặc ERCP sau phẫu thuật, chụp đường mật trong phẫu thuật, hoặc siêu âm trong khi nội soi ổ bụng có thể phát hiện được sỏi OMC. +Thăm dò OMC qua ngã túi mật hoặc qua ngã đường mật đều được đánh giá là phù hợp để lấy sỏi OMC khi bệnh nhân đang được phẫu thuật nội soi cắt túi mật. +Phẫu thuật mở bụng thăm dò vẫn được xem là một chọn lựa điều trị quan trọng khi những kỹ thuật ít xâm lấn không thực hiện được việc làm sạch sỏi OMC. +Các điều trị bổ sung bao gồm tán sỏi cơ học, tán sỏi bằng sóng xung ngoài cơ thể, tán sỏi bằng điện-thuỷ lực (electrohydraulic), tán sỏi bằng laser, điều trị lấy sỏi qua da, và uống ursodeoxycholic acid. C- Tóm Tắt Siêu âm bụng là phương tiện đầu tay, nhưng không nhạy bén lắm để tầm soát sỏi OMC. Siêu âm qua ngã nội soi và chụp đường mật cộng hưởng từ (MR cholangiography) đều rất hiệu quả để xác định sỏi OMC; sử dụng phương pháp nào là tuỳ thuộc từng trường hợp bệnh nhân, khả năng về trang thiết bị và trình độ chuyên môn của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Cắt cơ vòng OMC và lấy sỏi qua nội soi là khuyến cáo điều trị đầu tiên cho sỏi OMC hậu cắt túi mật. Với tất cả bệnh nhân có sỏi ống mật chủ và sỏi túi mật có triệu chứng, khuyến cáo nên cắt túi mật, trừ phi có những lý do chính đáng để không tiến hành phẫu thuật Các bệnh nhân có sỏi OMC đang được tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật có thể được điều trị bằng thám sát ống mật chủ qua phẫu thuật nội soi (LCBDE) trong lúc phẫu thuật hoặc tiến hành làm ERCP chu phẫu (perioperative ERCP). BS. ĐỒNG NGỌC KHANH – BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn.