Xét nghiệm khảo sát rối loạn đông máu ứng dụng trong lâm sàng

Xét nghiệm khảo sátRối Loạn Đông MáuBS. Phạm Quý TrọngNguyên, Bộ môn Huyết họcKhoa Y - ĐHYD TP. HCMỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNGMục tiêuÔn lại ý nghĩa của các xét nghiệm đông máu và huyết khối tắc mạch, theo dõi điều trị kháng đông Biết khai thác các xét nghiệm cơ bản đông máu và huyết khốiThuật ngữCầm máu (hemostasis)Đông máu (coagulation)Tiêu sợi huyết (fibrinolysis, fibrinogenolysis)Thuật ngữaPTT = TCK , TCAPT = TQ (thời gian Quick) format thời gian (giây) = TP (tỷ lệ Prothrombin) format % = format INRTT = Thời gian thrombinÔn lại : sinh lý cầm máu đông máu1- Cầm máu ban đầu : - co mạch - nút tiểu cầu2- Đông máu huyết tương3- Tiêu sợi huyết* bất thường ở bất cứ khâu nào đều có thể gây chảy máuÔn lại : sinh lý đông máu* Tube máu này đông theo đường nội sinh hay ngoại sinh hay cả 2 ... ?2.- Vậy làm sao biết là : có 2 đường nội ~ ngoại sinh khác nhau ? Không biết ! Vì sản phẩm cuối cùng là fibrin thì như nhau Thăm dò tiền phẫu trước nay : * TS (temps de saignement, bleeding time) * TC (temps de coagulation, coagulation time) BS, phẫu thuật viên, gây mê yên tâmĐưa BN đi mổ ...Thăm dò Cầm máu Đông máu trước nay : TS (thời gian máu chảy) Thử thách trực tiếp khả năng cầm máu không đủ độ tin cậy nghi thức bắt buộc TC (thời gian máu đông)Xét nghiệm (xưa kia) với máu toàn bộ (whole blood), để máu đông tự nhiênQuan sát bằng mắt ; vấn đề :* Thể tích giọt máu ?* Nhiệt độ môi trường ?370CTCThời gian Lee-White Khắc phục 2 vấn đề :* Thể tích giọt máu* Nhiệt độ môi trườngMáu đỏ đậm, đụcQuan sát bằng mắt ;Phát hiện chậmTC = 8 - 12 mnDùng plasma (thay vì máu nguyên vẹn)Cho kháng đông, ly tâm, chiết plasma ra riêng370CDùng plasma (thay vì máu nguyên vẹn), kích hoạt cho đông nhanh : cephalin, kaolinQuan sát plasma ;Phát hiện sớmTCK ≈ 38 - 42 sec(kỹ thuật thủ công)Dùng plasma, kích hoạt cho đông nhanh : cephalin, hạt célite, hạt thủy tinh Quan sát bằng máy ;Phát hiện sớmTCA ≈ 28 - 32 secaPTT : activated Partial Thromboplastin Time= TCA : Temps de céphaline activé) ≈ 28 – 32 sec Đến đây tưởng là MÁU không thể đông nhanh hơn 30 giây được * Nhưng không phải !* MÁU có thể đông nhanh hơn* Từ nhận xét qua các vết thương dập nát TF*370CThời gian Quick* (TQ)  12 sec*Armand J. Quick (1935)* TF = tissue factorTừ đó đưa ra nhận xét : * Nếu có yếu tố mô (từ ngoài, không có sẵn trong dòng máu) tham gia vô* Thì máu đông nhanh hơn 30 sec* Phát hiện ra đường đông máu thứ 2* Đường đông máu ngoại sinhCác format khác : * Tỷ lệ Prothrombin (taux de Prothrombin) (Prothrombin time : PT )* INR ( International Normalized Ratio )12 14 16 18 20 22 giây100% _50% _Đường “Thivolle”Tương quan TQ với Tỷ lệ Prothrombin TP Bình thường: TP > 70%TQ BNINR =TQ TISI*BT = 1 - 1.2Mục đích : theo dõi điều trị kháng đông anti-vit. K (Warfarin, Sintrom )Lưu ý : INR không phải là một xét nghiệm, chỉ là một thuật toán* ISI : International Sensitivity Index (Tom B. Kirkwood, 1983)INR của BN đang được điều trị kháng đông AVKThăm dò đường nội sinh - aPTT (TCK, TCA)Thăm dò đường ngoại sinh - PT (TQ , TP, INR) Bộ xét nghiệm đông máu cơ bản nên là:- TS- TCK (TCA)- TQ(+ xem số lượng tiểu cầu trong huyết đồ)Tại một BV TP.HCM hiện đại :Hai đường đông máu Nội & Ngoại sinhFibrinogenFibrinTCA (aPTT) thăm dò đường Nội sinhFibrinogenFibrinXIIXIIXVIIIVXTQ (PT) thăm dò đường Ngoại sinhFibrinogenFibrinVIIVX3.- Thời gian Thrombin thăm dò điều gì ? Thời gian Thrombine ThrombineFibrinogenFibrinProthrombineThrombin370CThời gian Thrombin (TT)# 20-22 sec TT thăm dò ? sự hình thành Fibrin (gián tiếp định lượng Fibrinogen)và hoạt tính anti-thrombinFibrinogenFibrinThrombinBNBNNếu số Tiểu cầu BT, TS bình thường, thăm dò đông máu đến đây là đủNếu thăm dò huyết khối tắc mạch phải định lượng fibrinogenCác tình huống cơ bản Tình huống 1 2 3 4 TCA     TQ     TT     Tình huống 1TCK = 120” / T=32”TQ = 24” / T=12”TT = 42” / T=20”FgFn* Nguyên tắc : phân tích từ dưới lênTình huống 1TCK = 120” / T=32”TQ = 24” / T=12”TT = 42” / T=20”FgFn* Giảm fibrinogen - giảm sản xuất : suy gan, ... - tăng tiêu thụ : DIC, fibrinolyse, TTP ...* Kháng đông anti-thrombin* DysfibrinogenemiaFgFn Thời gian thrombin hỗn hợp định lượng fibrinogenTình huống 1TCK = 120” / T=32”TQ = 24” / T=12”TT = 42” / T=20”Tình huống 2TCK = 87,1” / T=32”TQ = 13,3” / T=13”TT = 22” / T=20”FgFnTình huống 2FgFnNhóm bệnh đường nội sinh (hémophilia, kháng đông lưu hành) liên quan : F. XI, IX, VIII, (XII) TCK hỗn hợp định lượng từng yếu tố (TCK gián biệt)Tình huống 3TCK = 150” / T=32”TQ = 27,5” / T=12”TT = 22” / T=20”FgFnNhóm bệnh đường ngoại sinh Liên quan : các yếu tố do GAN sản xuất suy gan : II, V, VII, IX, X thiếu vitamin K : II, VII, IX, XĐịnh lượng F. VThrombotest Owren (Paul A. Owren 1951)VIIIXV XII Điều trị bệnh GAN nếu suy gan uống / tiêm vitamin K (test Kohler)Tình huống 4TCK = 36” / T=32”TQ = 29,5” / T=12”TT = 22” / T=20”FgFnBệnh di truyền tính lặn  theo dõi phả hệ tìm hôn nhân đồng huyết thốngVIIIXV XII Thiếu F. VII bẩm sinh  Định lượng F. VIITình huống tất cả các xét nghiệm đều bình thường?- Lâm sàng BN vẫn chảy máu nhiều !FgFnĐịnh lượng yếu tố XIII Nghiệm pháp Plasmin (test Von Kaulla)VIIIXV XIIThiếu yếu tố XIII bẩm sinh Bệnh của Tiêu sợi huyếtCục fibrinXIIIplasminThăm dò đông máu nội mạch & tiêu sợi huyếtCác phân tử fibrinogen tự do (fibrinogen monomer) D D D D D D D domainCác phân tử fibrinogen liên kết  đông máuEEEED D D D D D domainGiai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis)Plasminogen Plasmin EHình thành D-Dimer và các FDPs D D D D D DFDP = Fibrin Degradation ProductsEGiá trị chẩn đoán của D-Dimer* Có đông máu xảy ra * Có tiêu sợi huyết thứ phát đi kèm (secondary fibrinolysis)Giá trị chẩn đoán của D-DimerCó đông máu xảy ra gần đây:- bị va đập gây máu tụ (hematoma)- mới mổ, mới sanh có một lượng máu trong các khoang của cơ thể- huyết khối trong lòng mạch, lấp mạch phổi- DIC ( disseminated intravascular coagulation + tiêu sợi huyết thứ phát ) # tiêu sợi huyết nguyên phát (primary fibrinogenolysis)Một ca DICPhần IIThăm dò Huyết khối Tắc mạchCơ chế tạo huyết khối* Dòng chảy ( blood flow ) : bất động lâu, bệnh van tim, rung nhĩ, suy van TM ...* Yếu tố thuận lợi (bệnh thành mạch, tăng homocystein-máu, tăng BC-HC-tiểu cầu-các yếu tố đông máu, CHA, tiểu đường, tăng LDL, hút thuốc lá, pills ...)* Tăng đông (hypercoagulability): thiếu yếu tố kháng đông tự nhiên AT III, Protein C, Protein S ...Thiếu Antithrombin III Thrombin (IIa)FibrinogenFibrinProthrombin (II)AT IIIXThiếu Protein C ThrombinFibrinogenFibrinProthrombinProtein C VVIIIXThiếu Protein S ThrombinFibrinogenFibrinProthrombinProtein C VVIIIXProtein SYếu tố V đột biến ( F. V Leiden)(aPC* resistance) ThrombineFibrinogenFibrinProthrombinProtein CV Leiden* aPC : activated Protein CGen prothrombin đột biến(gen prothrombin G20210A) Thrombine  FibrinogenFibrinProthrombin gen prothrombin G20210ACòn gì nữa không ?* Còn chứ !!!* Hẹn cấp bậc sau đại họcPhần IIIChẩn đoán chảy máu (bleeding disorders : DIC, TTP-HUS, kháng đông lưu hành, )Phần IVThăm dò Huyết khối Tắc mạch, Hội chứng Anti-Phospholipid (APL syndrome)Thuốc kháng đông & xét nghiệm theo dõi điều trị kháng đôngQ & ANghề nào cũng khó, phải tu tỉnh mới hiểu hết các cái khó !