Viêm vùng chậu

VIÊM VÙNG CHẬU (Pelvic Inflammatory Disease-PID) PID là một bệnh lý rất quan trọng đối với nữ giới, đặc biệt liên quan đến sức khoẻ sinh sản. Những biến chứng của PID là rất nặng nếu không được điều trị đúng. 1.Định nghĩa: PID là tình trạng viêm liên quan đến nội mạc tử cung, vòi trứng , buồng trứng, phúc mạc chậu. 2.Dịch tễ:[6] - Tần xuất: 11-13/1000 phụ nữ ở Mỹ. - Độ tuổi: Cao nhất ở 20-24, trong đó nếu xét riêng về hoạt động tình dục nhiều, độ tuổi 15-19 là cao nhất. - 70% PID < 25 tuổi, 1/3 số này bị viêm sinh dục lần đầu khi < 20 tuổi - Quan hệ tình dục: PID điển hình ở phụ nữ hoạt động tình dục nhiều. 3.Bệnh nguyên: - Tác nhân: Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhea, Mycoplasma, Staph, Strep chiếm 90%-95%[2]. Trong đó hai tác nhân chính là Chlamydia Trachomatis, Neisseria gonorrhea.[4],[5]. Ngoài ra có thể gặp các tác nhân khác như: Vi khuẩn kỵ khí, H. Influenzae, Pneumococci, Campilobater fetus, giun chỉ, sán lá, Herpes virus[4]. - Đường lây truyền: Bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD - Sexually Transmitted Diseases)[2],[4],[6], nhưng có thể do thủ thuật tử cung. Đường máu thường là trực trùng lao và virus quai bị[4],[6]. 4.Yếu tố nguy cơ[1],[2]: - Nhiều bạn tình. - Tránh thai không có màng ngăn. - Mới hành kinh. - Đang có STD. - Tiền căn PID. - Thủ thuật tử cung bao gồm cả đặt dung cụ tử cung… - Quan hệ tình dục ở tuổi thanh niên. 5.Chẩn đoán: 5.1 Chẩn đoán (+): 5.1.1 Lâm sàng: - Triệu chứng chính: 94%[4] + Đau bụng dưới, có thể có phản ứng dội. + Đau phần phụ(PP). + Đau khi di động cổ tử cung(CTC). -Triệu chứng khác: + Ra huyết âm đạo trong 1/3 trường hợp[4]. + Xuất tiết âm đạo bất thường về màu, mùi hôi, đặc hơn. + Sốt: khoảng 30%, cao/thấp, có thể lạnh run, thường 38,3o C[1][4]. + Rối loạn đi tiểu: 20%[4]. + Vô kinh. + Đau tăng lên khi rụng trứng. + Giao hợp đau. + Chảy máu sau giao hợp. + Đau lưng. + Mệt mỏi chán ăn. + Buồn ói, ói. *PID thể “yên lặng” (“silent” PID): có tiền căn thai ngoài tử cung, vô sinh, tác nhân thường là Chlamydia[2]. 5.1.2. Cận lâm sàng: + BC >10.500/mm3 trong 66% trường hợp[4], [1]. + VS ↑,CRP↑[1],[2],[4].. + Nhuộm Gram dịch lỗ trong CTC có song cầu Gr(-), xét nghiệm Chlamydia, N. Gonorrhea(+)[1],[2],[4]. + Nội soi chẩn đoán.[1],[4]. + Sinh thiết, chẩn đoán mô học nội mạc tử cung(NMTC): viêm NMTC[1],[4]. + Siêu âm: khối u PP[1], khối abscess tai vòi[4]. + CT scan, MRI… 5.2. Chẩn đoán phân biệt[1]: - Viêm ruột thừa. - Thai ngoài tử cung. - Nang buồng trứng. - Sảy thai do nhiễm trùng. - Các trường hợp đau bụng cấp khác. 6. Điều trị:[1],[4] 6.1. Chỉ định điều trị ngoại trú: - to < 38o C. - BC < 11000/mm3. - Không có dấu hiệu của viêm phúc mạc. - Có nhu động ruột. - Có khả năng uống. - Làm theo y lệnh tốt. Thuốc: 1. Ofloxacin 400mg/ngày (u) x 14 ngày + metronidazole 500mg/ngày x 14 ngày hoặc + clindamycine 480mg/ngày x 14 ngày hay + (ceftriazole 250mg IM 1liều +doxycycline 100mg x 14 ngày) Đánh giá lại sau 48-72 giờ điều trị. Có thể dùng IV. 2. Liều đơn Azithromycin 1g là không đủ với tình trạng nhiễm Chlamydia. 6.2.Chỉ đinh điều trị nội trú: - Nghi ngờ áp xe. - Có thai. - >38oC. - BC > 11000/mm3[1](hoặc ≥ 15000/mm3). - Không uống được. - Viêm phúc mạc. - Không đáp ứng kháng sinh uống sau 48 giờ. - Chẩn đoán không rõ ràng. - Không có khả năng thực hiện theo y lệnh. - Suy giảm miễn dịch hay nhiễm HIV. - Thanh niên (một số tác giả khuyến cáo). Thuốc: 1.Cefotetan 2g IV/12h hay cefoxitin 2g IV/6h + doxycycline 100mg x 14ngày hoặc + Cephalosporines thế hệ 3 khác[4] cho đến khi cải thiện, sau đó dùng tiếp Doxycycline 100mg/ngày x 14 ngày. 2. Nhiễm trùng liên quan đến dụng cụ tránh thai, thực hiện thủ thuật, hay nghi ngờ áp xe: + Clindamycin 900mg IV/8h + gentamycine loading 2mg/kg IV, sau đó hạ liều xuống 1,5mg/kg/8giờ IV đến khi cải thiện (chỉnh liều theo độ lọc cầu thận). Thay thế: Ofloxacin 400mg IV/12h + metronidazole 500mg IV/8h. Khi đáp ứng chuyển sang dùng doxycycline hoặc clindamycine uống đủ 14 ngày liều như trên, rồi tiếp tục thêm 7 ngày nữa. 6.3. Chỉ định điều trị ngoại ( phẫu thuật): - Viêm phúc mạc(VPM) + dấu hiệu nhiễm trùng + áp xe vòi-buồng trứng vỡ[3]. - VPM không đáp ứng điều trị kháng sinh sau 24-48giờ[7]. - VPM toàn thể[7]. - Không loại trừ VPM do nguyên nhân khác (đặc biệt là VPM ruột thừa)[7]. 6.4 Điều trị kèm theo[2]: - Điều trị bạn tình. - Sử dụng bao cao su tránh thai trong thời gian điều trị. 7. Biến chứng: 25% bệnh nhân có ít nhất 1 biến chứng [6]. 7.1. Biến chứng sớm: - Abscess vòi -buồng trứng vỡ[1][4]. - Xoắn PP[1]. - Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis[1].(?). - Nhiễm trùng huyết[1]. 7.2. Biến chứng muộn: - Tăng nguy cơ TNTC 6-10 lần[1], từ 1/200→1/20[2]. - Vô sinh (20%)[1]. (15% với 1 lần, 30% với 2 lần và 50% với 3 lần PID[2]. - Dính vùng chậu[1]. - Đau bụng mãn[6]. 8. Tiên lượng điều trị[2]: - 15% thất bại trong điều trị kháng sinh ban đầu. - 20% tái phát trong độ tuổi sinh sản.