Viêm tụy cấp

VIấM TỤY CẤP TRẦN CễNG HOAN BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC HÀ NỘI ĐẠI CƯƠNG  VTC là tình trạng viêm cấp tính của tụy với việc giải phóng men tụy, tự động phá huỷ tuyến tụy.  Thực chất không phải là tụy tấy đỏ, mà là phù nề, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân, viêm là hậu quả của tình trạng trên.  VTC là cấp cứu bụng thờng gặp.  Diễn biến âm thầm, có thể gây nhiều BC nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao.  Cần phải thận trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị. ĐẠI CƯƠNG Hai thể lõm sàng:  VTC lành tớnh cũn gọi là thể phự tụy.  VTC nặng hoặc thể hoại tử chảy mỏu (15 %) và tiờn lượng của nú phụ thuộc vào tổn thương quanh và ngoài tụy. Giữa 2 thể trờn cũn cú nhiều thể trung gian, khụng cú sự song hành giữa dấu hiệu lõm sàng, sinh húa và tổn thương trờn hỡnh ảnh. ĐẠI CƯƠNG Vấn đề chớnh của VTC là chẩn đoỏn thể bệnh, mức độ tổn thương để quyết định phương thức điều trị.  Cú nhiều phương tiện chẩn doỏn hỡnh ảnh như Xquang, SÂ, CLVT, CHT... Trong hoàn cảnh VN hiện nay SÂ, CLVT đúng vai trũ quan trọng trong chẩn đoỏn tiờn lượng bệnh.  Ngày nay CLVT là kỹ thuật chớnh để chẩn đoỏn, tiờn lượng và theo dừi để phỏt hiện biến chứng, trong một số trường hợp hướng dẫn XQ can thiệp.  Chụp CHT cần thiết để làm bilan về nguyờn nhõn. GIẢI PHẪU BỆNH Lí  Người ta phõn chia 2 thể VTC tựy thuộc vào sự xuất hiện của tổ chức hoại tử: VTC phự nề và VTC hoại tử chảy mỏu.  VTC phự nề (khụng hoại tử) dưới 3 thể:  VTC xung huyết và phự: Tụy tấy sưng, cương mỏu, phự. Trờn lĩnh vực tổ chức học vỏch giữa cỏc thuỳ, mụ quanh tụy là tổ chức xung huyết mao mạch và phự tổ chức kẽ. Cú thể là giai đoạn đầu của hoại tử chảy mỏu.  VTC thể kẽ: Xỏc định dưới dạng đại thể. Trờn lĩnh vực tổ chức học cú xung huyết mao mạch, phự kẽ, viờm nhiờm xõm lấn đa dạng.  VTC mưng mủ, biểu hiện dưới thể nhiều ổ apxe hoặc viờm tấy tụy. GIẢI PHẪU BỆNH Lí VTC hoại tử chảy mỏu: Bắt đầu từ tụy nhưng lan rộng rất nhanh tới thanh mạc và cỏc tạng trong ổ bụng. Về mặt đại thể tụy sưng tấy, cú những ổ chảy mỏu hoặc bị căng ra bởi những lớp chảy mỏu hợp lưu lại. Tụy màu xỏm do hoại tử, đỏ do chảy mỏu hoặc vàng do hoại tử nang tuyến, thường phối hợp với huyết khối TM, những đảo Langerhans khụng bị tổn thương. Nếu tiến triển quỏ 36 giờ tổn thương lan rộng khắp tụy, trong ổ bụng dưới dạng vảy nến. Cỏc tạng trong ổ bụng: Tổn thương hoại tử chảy mỏu. Diễn biến rất thay đổi: Hoại tử tuyến cú thể biến mất, hoặc tổ chức húa, vụi hoỏ. Biến chứng cú thể thấy là giả nang hoại tử, xơ húa. SINH Lí BỆNH  Cú thuyết giải thớch cơ chế làm hoạt húa trypsin của tụy trong bệnh lý VTC là do sỏi mật hoặc giun. Sỏi và giun làm tắc đường mật chớnh tại búng Vater làm dịch mật hoặc dịch tỏ tràng trào ngược vào ống Wirsung, hoạt húa men trypsin tại đõy và gõy VTC.  Trờn cơ chế này khi VTC nguyờn nhõn do sỏi, giun thỡ phẫu thuật lấy sỏi giun dẫn lưu đường mật mang lại kết quả tốt. SINH Lí BỆNH Những cụng trỡnh nghiờn gần đõy cho thấy những men tiờu protein của tụy như trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase phospholipase A do tụy tiết ra dưới dạng tiền men cần được hoạt húa mới cú tỏc dụng tiờu huỷ protein. Trypsin cú vai trũ trung tõm trong sự hoạt húa này. Đầu tiờn trypsin được hoạt húa bởi men enterokinase tiết ra từ tỏ tràng, sau đú trypsin hoạt húa cỏc men tiờu protein khỏc. LÂM SÀNG  Triệu chứng cơ năng: • Đau bụng. • Nụn, bớ trung đại tiện. • Sốt: Ngoài nguyờn nhõn do sỏi giun, BN thường khụng sốt.  Triệu chứng toàn thõn • Thể nhẹ: Núi chung khụng trầm trọng. • Thể nặng: Biểu hiện choỏng, mạch nhanh HA thấp, trụy mạch, tỡnh trạng toàn thõn nặng. LÂM SÀNG Triệu chứng thực thể: • Bụng chướng. • Đau bụng trờn rốn cú phản ứng thành bụng. • Điểm sườn lưng đau: Được mụ tả từ 1906 bởi Mayo Robson và Korte, Tụn Thất Tựng nhấn mạnh dấu hiệu này coi là dấu hiệu rất quan trọng. • Cỏc dấu hiệu khỏc: Tràn dịch màng phổi, mảng bầm tớm mạng sườn hoặc quanh rốn biểu hiện chảy mỏu tại tụy và quanh tụy. Khi mới vào viện : - Tuổi > 50 - BC > 16 000/mm3 - Đường huyết > 11 mmol/l - LDH > 350 UI/l (> 1,5 x N) - SGOT > 250 UI/l (> 6 x N) Trong 48 giờ dầu: - Hộmatocrite giảm > 10 % - Tăng u rờ huyết > 1,8 mmol/l - Canxi mỏu < 2 mmol/l - PaO2 < 60 mmHg - Thiếu hụt cơ bản > 4 mEq/l - ứ đọng cỏc chất dịch > 6 lớt Tử vong : 3 tiờu chuẩn 33 % 5 tiờu chuẩn 58 % 7 tiờu chuẩn 100 % . Chỉ số Ranson - Tuổi >55 - Bạch cầu > 15. 000 mm3. - Đường huyết > 10mmol/L. - LDH > 6000U/L - U rờ huyết > 16mmol/L - Canxi huuyết < 2mmol/L -PaO2 < 60mmHg - Albumin huyết < 32g/L - ASAT (Aspartat amino- transferase) > 100U/L (hoặc SGOT). Chỉ số Imrie SINH HểA Amylase trong mỏu và nước tiểu tăng cao là cú thể xỏc định VTC, Amylase mỏu tăng cao trong những giờ đầu, bài tiết ra nước tiểu, sau đú giảm đi trong vài ngày, bỡnh thường Amylase mỏu <220U/l và Amylase tiểu<1000U/l. Nhiều tỏc giả cho rằng amylase mỏu tằng gấp 4-6 lần là VTC. Cần lưu ý rằng Amylase mỏu khụng tăng khụng phải là yếu tố loại trừ VTC do đó quỏ GĐ Amylase mỏu tăng cao hoặc VTC hoại tử toàn bộ. Amylase mỏu cao khụng dặc hiệu trong VTC cú thể gặp trong thủng dạ dày, GEU, nhồi mỏu mạc treo, búc tỏch ĐMC, phồng ĐM chủ bụng vỡ, suy thận, tắc ruột... Lipase mỏu tăng trong VTC, cú giỏ trị hơn Amylase, kộo dài hơn. NGUYấN NHÂN  Hai nguyờn nhõn chớnh: • Sỏi đường mật, giun OMC, giun tụy: Cú mối liờn quan giữa sỏi đường mật chớnh và VTC, thường gõy ra dày ống tỳi mật, trào ngược mật vào ống Wirsung. • Nghiện rượu: Vai trũ của rượu được đỏnh giỏ khỏc nhau, thường gõy ra viờm tụy món. NGUYấN NHÂN  Cỏc nguyờn nhõn khỏc:  Tăng mỡ protein huyết.  Cường cận giỏp trạng.  RL vận động cơ trũn Oddi.  Sau phẫu thuật.  Sau chụp mật ngược dũng.  Sau chấn thương tụy. U tụy.  Tụy chia CÁC KỸ THUẬT CĐHA  Chụp bụng khụng chuẩn bị  Siờu õm.  CLVT.  CHT.  Siờu õm nội soi.  Chụp mạch mỏu. CHẨN ĐOÁN HèNH ẢNH  Rất nhiều mục đớch: • Khẳng định chẩn đoỏn. • Đỏnh giỏ mức độ nặng, tiờn lượng. • Tỡm nguyờn nhõn. • Theo dúi tiến triển và phỏt hiện biến chứng. • Hướng dẫn cỏch thức điều trị. • Hướng dẫn Xquang can thiệp. CHỤP BỤNG KHễNG CHUẨN BỊ  Chướng hơi ở gúc tỏ hỗng tràng.  Tắc ruột khu trỳ, chướng hơi ở gúc ĐT ngang, đối quang với khụng cú hơi ở gúc ĐT trỏi.  Tràn dịch màng bụng.  Xúa búng cơ đỏi chậu do xõm lấn khoang sau phỳc mạc.  Vụi húa tụy.  Chẩn đoỏn phõn biệt với thủng dạ dày tắc ruột, lồng ruột.  TDMP, hay gặp bờn trỏi. SIấU ÂM Được chỉ định trước tất cả cỏc BN cú HC bụng cấp tớnh nhưng rất hạn chế trong cấp cứu do bụng chướng hơi, BN bộo, chỉ cú thể thực hiện được trong khoảng 20%. Mục đớch: - Chẩn đoỏn VTC. - Loại trừ viờm tỳi mật cấp, apxe gan, tắc ruột, phỏt hiện sỏi, giun đường mật. - Tỡm dịch trong ổ bụng. - Doppler tỡm biến chứng mạch mỏu. - Theo dừi tiến triển. Sỏi OMC Sỏi tỳi mật Giun tỳi mật Viờm tỳi mật cấp do sỏi Viờm tỳi mật hoại tử Giun OMC Giun ống tụy Giun ống tụy SIấU ÂM  Dấu hiệu tại tụy: - Lỳc đầu: Tụy cú thể bỡnh thường, cú thể to khu trỳ hoặc toàn bộ, giảm õm, những ổ tổn thương trong tụy khụng đồng õm, giới hạn khụng rừ cú thể quan sỏt thấy (viờm nhiễm hoại tử chảy mỏu). Cú thể phối hợp với mảng giảm và tăng tỷ õm trong vựng tụy phỡ đại do hoại tử chảy mỏu. - Dón ống Wirsung. Tụy to, cú những ổ giảm õm của hoại tử Dón ống tụy, dịch quanh tụy SIấU ÂM  Dấu hiệu ngoài tụy: • Dũng chảy ngoài tụy: Quan sỏt thấy ở cỏc vựng xung quanh, thường gặp ở khoang sau mạc nối, khoang cạnh thận trước trỏi, khoang Morrison, rạnh cạnh đại tràng và Douglas. • Những biến chứng mạch mỏu cú thể thấy giả phỡnh ĐM, huyết khối.  Lưu ý: Trờn siờu õm cú thể thấy hỡnh tụy bỡnh thường trong thể phự tụy. Dịch mặt trứơc tụy Dịch dưới gan Dịch Douglas Dịch ổ bụng CẮT LỚP VI TÍNH Chuẩn bị BN: - Phải nhịn ăn do tiờm thuốc CQ Iode. - Trước khi chụp 15-30 phỳt cho BN uống 200-300ml thuốc cản quang nước 2%, ngay lỳc chụp cho uống 20-30ml thuốc CQ để tạo đối quang ở dạ dày tỏ tràng. Chiến lược thăm khỏm: - Chụp trước và sau khi tiờm thuốc cản quang TM bề dày 3- 5mm. - Lượng thuốc CQ tiờm từ 80-180ml, chụp ngay sau khi tiờm 20s, lý tưởng là sử dụng mỏy bơm tự động, chụp xoắn ốc. CẮT LỚP VI TÍNH  Mục đớch: • Là thăm khỏm chủ yếu trong VTC để chẩn đoỏn tiờn lượng, theo dừi phỏt hiện biến chứng. • Cho phộp chẩn đoỏn khi thấy tổn thương tại tụy và nhất là sự lan tỏa ngoài tụy. • Đỏnh giỏ chớnh xỏc tỡnh trạng nhu mụ tụy. • Đỏnh gớa sự lan tỏa của hoại tử trong khoang phỳc mạc, sau phỳc mạc, hạ vị, trung thất. • Chẩn đoỏn nguyờn nhõn nhất là sỏi kẹt Oddi. • Cho phộp tiờn lượng và theo dừi tiến triển. • Hướng dẫn điều trị can thiệp. NHỮNG ĐIỂM CẦN PHÂN TÍCH • Tỡm hiểu tiền sử bệnh nhõn. • Thời gian bắt đầu cú triệu chứng. • Phõn tớch tụy: Trong thể nặng nhu mụ khụng đều, khụng đặc hiệu trong giai đoạn đầu, cú thể cú phự, ổ thiếu mỏu, ổ hoại tử. • Phõn tớch mỡ quanh tụy. • Nghiờn cứu ổ dịch ngoài tụy: Vị trớ, số lượng, thể tớch. • Tỡm nguyờn nhõn: Sỏi đường mật chớnh, sỏi tỳi mật. • Nghiờn cứu dấu hiệu bệnh lý gan. NHỮNG ĐIỂM CẦN PHÂN TÍCH • Nghiờn cứu dấu hiệu viờm tụy món, ung thư tụy. • Tỡm dịch acite, dịch màng phổi. • Xõm lấn mạc nối lớn. • Nghiờn cứu biến chứng sớm. • Xếp loại VTC • Chỉ định điện quang can thiệp. CẮT LỚP VI TÍNH  Dấu hiệu tại nhu mụ: • Tụy to lan toả hoặc từng vựng. • Bờ tụy khụng rừ. • Dày mặt sau phỳc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bờn trỏi. • Trước tiờm thuốc giảm tỷ trọng, cú những mảng tăng tỷ trọng của chảy mỏu mới. • Sau tiờm thuốc nhu mụ khụng đồng tỷ trọng, những vựng giảm tỷ trong do phự nề ,thiếu mỏu, hay hoại tử. • ống Wirsung bỡnh thường hoặc dón. Sỏi OMC Sỏi OMC Sỏi OMC Sỏi tỳi mật Tụy bỡnh thường Tụy to Xõm lấn lớp mỡ quanh tụy Xõm lấn lớp mỡ quanh tụy Dịch màng phổi Dón ống Wirsung Dón ống Wirsung Vấn đề hoại tử nhu mụ tụy: Hoại tử chủ yếu là sự tiến triển tại chỗ, và để tiờn lượng VTC. - Về định nghĩa theo hội nghị ở Atlanta 1992 (theo hỡnh ảnh CLVT và CHT): Hoại tử nhu mụ là sự xuất hiện những vựng giảm tỷ trọng, khụng nõng tỷ trọng sau khi tiờm thuốc cản quang. HOẠI TỬ NHU Mễ HOẠI TỬ NHU Mễ HOẠI TỬ NHU Mễ HOẠI TỬ NHU Mễ TỤY -C +C HOẠI TỬ NHU Mễ CẮT LỚP VI TÍNH  Dấu hiệu ngoài nhu mụ: • Thể vừa: Mờ đi lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xoỏ vỏch mỡ trong tuyến, dày cõn làm bờ tụy khụng rừ. • Thể nặng: Viờm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng (20-40HU), khụng đồng nhất, gianh giới khụng rừ. • Cỏc dấu hiệu khỏc: Tràn dịch màng phổi (hay gặp bờn trỏi), tràn dịch ổ bụng.  Định khu tổn thương: Tổn thương viờm hoặc ổ dịch cú thể khu trỳ ở mặt trước tụy, phớa sau thành sau ổ bụng, Vị trớ hay gặp là phớa sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trước trỏi, hiếm gặp ở khoang quanh thận trước phải và cạnh sau thận. 12 3 4 5 6 7 8 9 10 Đường lan tỏa của dũng viờm tụy cấp 1 :Khoang quanh thận trước 2 :Phớa sau khoang mạc nối 3 : Mạc treo đại tràng ngang 4 : Mạc treo 5 : Dạ dày 6 : Tỏ tràng 7 : Tụy 8 : Đại tràng ngang 9 : Quai ruột 10 : Thận trỏi Xúa lấn lớp mỡ quanh tụy Khụng thấy tổn thương nhu mụ. Xoỏ lớp mỡ quanh tụy Xúa lớp mỡ quanh tụy Dũng chảy hoại tử Dịch quanh tụy Phớa sau khoang mạc nối (ACE) Khoang cạnh thận trước trỏi Khoang cạnh thận trước phải Dịch ổ bụng Dưới bao gan ổ dịch ổ dịch ổ dịch quanh tụy ổ dịch quanh tụy CẮT LỚP VI TÍNH Phõn loại theo Ranson và Balthazar cú 5 bậc: - Bậc A: Tụy bỡnh thường. (0 điểm) - Bậc B: Tụy to toàn bộ hoặc khu trỳ, bờ tụy khụng đều. (1 điểm) - Bậc C: Mờ lớp mỡ quanh tụy, tụy to và khụng đồng tỷ trọng. (2 điểm) - Bậc D: Viờm hoặc ổ dịch đơn độc quanh tụy. (3 điểm) - Bậc E: Viờm hoặc nhiều ổ dịch quanh tụy, hoặc cú hơi quanh tụy. (4 điểm) CẮT LỚP VI TÍNH  Mức độ hoại tử nhu mụ tụy: - Khụng hoại tử: 0 điểm - Hoại tử < 30%: 2 điểm - Hoại tử 30-50%: 4 điểm - Hoại tử > 60%: 6 điểm BIẾN CHỨNG Biộn chứng sớm: • Sốc tim mạch: • Tụy mưng mủ: Sự viờm nhiễm của dũng chảy tụy. Là biến chứng rất nặng của VTC, xuất hiện sau 2-4 tuần. Hỡnh ảnh CLVT khụng đặc hiệu: - Là khối giảm tỷ trọng >20HU thành dày khụng đều cú bắt thuốc cản quang sau khi tiờm thuốc. - Cú hơi trong tụy hay ổ dịch, nếu khụng cú hơi sẽ được khẳng định bởi chọc thăm dũ và XN vi khuẩn. Abcốs Abcốs Abcốs Biến chứng muộn:. Dũng chảy viờm nhiễm. Giả nang là một ổ dịch khụng cú biểu mụ, thứ phỏt của sự tớch tụ dịch tụy viờm hoặc hoại tử đúng lại bởi một vỏ viờm nhiễm. Thường xuất hiện sau 6 tuần và cú thể tự tiờu đi trong 50% hoặc cú biến chứng như chốn ộp, viờm nhiễm, ăn mũn mạch mỏu Nang giả tụy -C +C Nang giả tụy sỏi OMC sỏi TM Dạng khối dịch gianh giới rừ nhưng khụng đồng nhất: Cú mảnh hoại tử bờn trong, chảy mỏu Lỏch Chảy mỏu Biến chứng giả nang: Mạch mỏu, đi xa , vỡ, chốn ộp, nhiễm trựng Trờn CLVT ổ dịch gianh giới rừ, thành nõng tỷ trọng sau khi tiờm thuốc cản quang đồng tỷ trọng hơn siờu õm . Số lượng và phõn bố rất thay đổi: Tại tụy, mạc treo, khoang cạnh thận trước trỏitất cả cỏc khoang trong ổ bụng. T1W T2W Nang giả tụy chảy mỏu Sự di chuyển của ổ dịch - ổ dịch cú thể được dẫn lưu ra ngoài. - Nú cú thể nằm ở tất cả cỏc khoang trong ổ bụng, trong nhu mụ, vựng tiểu khung và trong cả lồng ngực. Nú cú thể gõy ra chốn ộp ống tiờu hoỏỏ làm hẹp ống tiờu húa, chốn ộp niệu quản ... Di chuyển của ổ dịch hoại tử Nhiễm trựng Chẩn đoỏn viờm nhiễm lỳc đầu dựa vào lõm sàng (đau sốt) và xột nghiệm (tăng BC). Trờn hỡnh ảnh: Cú thể thấy sự tăng tỷ trọng trong giả nang dưới dạng khụng đồng nhất. Cú hơi là dấu hiệu rất gợi ý nhưng khụng đặc hiệu. Hơi cú thể do thụng với ống tiờu hoỏỏ do điều trị khụng do nhiờm trựng. Vỡ nang: Khi khụng thấy hỡnh giả nang mà thấy dịch trong ổ bụng. Chảy mỏu: BN đau, tăng thể tớch thay đổi dạng cấu trỳc bờn trong ổ dịch (tăng õm tăng tỷ trọng). Ăn mũn mạch mỏu trực tiếp. Giả phồng ĐM: Hay gặp là ĐM lỏch, ĐM tụy hoặc một nhỏnh ĐM tụy. Cần thiết phải chụp mạch mỏu để quyết định phẫu thuật hay endovasculaire. Huyết khối: TM mạc treo hay TM lỏch.. Thụng động tĩnh mạch. BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU GIẢ PHỒNG ĐM LÁCH Giả phồng ĐM lỏch -C +C Giả phồng ĐM lỏch Điều trị nang giả tụy nhiễm trựng hoặc chốn ộp là bắt buộc. Sử kim dẫn lưu khẩu kớnh lớn (10-14French), rửa hàng ngày đặt cho đến khi hết dịch. Nang giả tụy khụng mất đi sau dẫn lưu biểu hiện cú hiện tượng dũ khi điều trị. Nang giả tụy chảy mỏu? Cú cần phải điều trị với tất cả nang giả tụy? Chỉ định dẫn lưu: - Tồn tại trờn 6 tuần - ĐK >5cm. - Cú biến chứng như nhiễm trựng chảy mỏu vỡ trong ổ bụng. DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA  Hồi sức tỡnh tràng sốc.  Giảm đau.  Ngày đầu: Hỳt dịch dạ dày làm giảm bớt dịch dạ dày cú tớnh chất axit để ức chế bài tiết secretin của tỏ tràng.  Giảm bài tiết của tụy: Khụng cho BN ăn uống hỳt dịch dạ dày, nuụi dưỡng đường TM.  Cỏc thuốc ức chế men tụy. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA  Chỉ định đặt ra khi cú chẩn đoỏn nguyờn nhõn rừ ràng hoặc cú biến chứng cần can thiệp.  Cú sỏi giun OMC tỳi mật: Mở thụng OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr, dẫn lưu hậu cung mạc nối.  Nếu khụng cú sỏi giun đường mật: Mở thụng tỳi mật làm giảm ỏp đường mật, dẫn lưu hậu cung mạc nối, dẫn lưu ổ hoại tử. XQUANG CAN THIỆP TRONG VTC Chọc ổ dịch để làm chẩn đoán vi khuẩn. Dẫn lu dòng chảy hoại tử (?) Embolisation đối với pseudo- anévrysmes. KẾT LUẬN  Ngày nay CĐHA đúng vai trũ quan trọng trong chẩn đoỏn tiờn lượng và quyết dịnh phương phỏp điều trị trong VTC.  Siờu õm là thăm khỏm dễ dàng thực hiện, là thăm khỏm đầu tiờn đối với BN cú HC về bụng cấp tớnh.  CLVT để khẳng định chẩn đoỏn, cho phộp tiờn lượng và hướng điều trị.  Cỏc kỹ thuật bổ xung khỏc như siờu õm Doppler, siờu õm nội soi để phỏt hiện biến chứng hướng dẫn chọc dũ dẫn lưu. TRÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ í THEO DếI