Viêm tiểu phế quản cấp các khuyến cáo trong chuẩn đoán điều trị

NỘI DUNG I. TỔNG QUAN VỀ VTPQ II. CÁC KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ VTPQ III. KẾT LUẬN ĐỊNH NGHĨA Viêm tiểu phế quản : Viêm nhiễm cấp tính do virút Tổn thương phế quản nhỏ, TB Xảy ra ở trẻ < 2 tuổi Đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng: ho , khò khè, thở nhanh ± rút lõm lồng ngực Wohl MEB, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,2006, 7th ed. Saunders Elsevier company, Philadelphia Nguyên nhân Tỷ lệ Tuổi thường gặp Tuổi thường nhập viện RSV 50-80% < 12 tháng < 6 tháng hMPV 3-19% 3 – 18 tháng 3 – 12 tháng Influenza 6-24% 1 – 24 tháng < 12 tháng Rhinovirus 16-25% Mọi tuổi < 5 tuổi Parainfluenza 7-18% < 5 tuổi < 12 tháng Bocavirus 1-20% 6 – 24 tháng Coronavirus 1-10% Mọi tuổi < 12 tháng Adenovirus 3-20% < 5 tuổi < 2 tuổi 90% trẻ dưới 2 tuổi sẽ mắc VTPQ do RSV trong vòng 2 năm đầu đời. TCYTTG: 64 triệu trường hợp trẻ mắc VTPQ, 160.000 tử vong hàng năm. Tỷ lệ khám bệnh và nhập viện vì VTPQ gia tăng liên tục. Khó tránh dịch VTPQ xảy ra hàng năm. DỊCH TỄ HỌC  Âu Mỹ: dịch xảy ra hàng năm, thường đông – xuân.  Các nước nhiệt đới: thường nhiều vào mùa mưa.  Việt Nam: Miền nam: rãi rác quanh năm, tăng cao vào mùa mưa Miền bắc: có 2 đỉnh cao vào tháng 3 và tháng 8 SINH LÝ BỆNH VTPQ đặc trưng bởi hiện tượng viêm cấp, phù nề, hoại tử các tế bào biểu mô đường dẫn khí nhỏ, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản KENDIG’S 2012 : BIEÁN CHÖÙNG CHÍNH - Suy hoâ haáp : do roái loïan V/Q thöôøng gaëp ôû treû < 3 thaùng tuoåi 7% phaûi thôû maùy - Ngöng thôû: gaëp ôû treû döôùi 3 thaùng, - Boäi nhieãm vi truøng - Xeïp phoåi : thöôøng ôû thuøy treân beân phaûi thöôøng gaëp ôû treû < 3 thaùng, suy hoâ haáp . YEÁU TOÁ NGUY CÔ  Tuoåi < 3 thaùng  TS sanh non, nheï caân, SHH sô sinh (giuùp thôû ! ) Beänh tim BS, ñaëc bieät TBS tím, cao aùp phoåi Beänh phoåi maõn tính: beänh xô nang, loïan saûn pheá quaûn - phoåi, thieåu saûn phoåi,  Suy dinh döôõng naëng  Suy giaûm mieãn dòch: BS, maéc phaûi  Bất thường NST, bệnh thần kinh – cơ, bệnh phổi kẽ, bệnh gan mãn tính, rối loạn chuyển hóa, các dị dạng BS khác Chẩn đoán Hỏi bệnh sử và khám LS là cơ sở cho chẩn đoán VTPQ. Chẩn đoán & đánh giá mức độ nặng của VTPQ dựa trên biểu hiện LS mà không phụ thuộc vào bất kỳ XN nào khác (Mức độ B). Cần phải đánh giá các yếu tố nguy cơ của VTPQ nặng khi thăm khám và chẩn đoán VTPQ (Mức độ B). Xét nghiệm cận lâm sàng Các XN CLS không cần thiết cho chẩn đoán, không ảnh hưởng đến xử trí trong hầu hết trường hợp, không giúp thay đổi dự hậu của trẻ và không được khuyến cáo thực hiện thường quy ở bệnh nhân điều trị ngoại trú (Mức độ B). Không cần thực hiện thường quy các XN virút học: phết mũi họng tìm RSV, các xét nghiệm xác định nhanh virút khác (Mức độ C). Xquang ngực Không thực hiện Xquang ngực thường quy trong trường hợp VTPQ nhẹ, điều trị ngoại trú (Mức độ B). Chỉ định Xquang ngực trong trường hợp VTPQ nặng, nhập viện, nghi ngờ có biến chứng, chẩn đoán không rõ ràng (Mức độ C). X QUANG NGỰC Không đặc hiệu: Có thể BT: 13 % trẻ NV có XQ BT DH thường gặp: Ứ khí phế nang Thâm nhiễm mô kẽ, quanh PQ, PN Xẹp phổi: thùy trên phải Đông đặc phổi: 24% Khí máu động mạch Khí máu động mạch được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu có hay đã có dấu hiệu suy hô hấp nặng (Mức độ C). Nguyên tắc điều trị Nguyên tắc điều trị cơ bản: điều trị nâng đỡ nhằm bảo đảm ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hóa máu đầy đủ, cung cấp đủ nước (Mức độ A). SpO2 Cần đo SpO2 cho mỗi bệnh nhi nhập viện (Mức độ A). Cung cấp oxygen khi SpO2 < 91% và xem xét cai oxygen khi SpO2 > 94% một cách hằng định (Mức độ C). Khi trẻ cải thiện trên LS, không cần theo dõi SpO2 liên tục một cách thường quy (Mức độ C). Trẻ có tiền sử sanh non, bệnh phổi hay bệnh tim có rối loạn huyết động rõ cần phải được theo dõi sát khi cai oxygen (Mức độ C). Cung cấp nước – dinh dưỡng Cần phát hiện dấu hiệu mất nước và đánh giá khả năng uống đủ nước bằng đường miệng (Mức độ A). Cần cung cấp nước theo nhu cầu và bù cả lượng nước thiếu trong 24-48 giờ đầu. Sau đó theo dõi cân nặng của trẻ, lượng nước tiểu và Natri/máu để điều chỉnh lượng nước cung cấp (Mức độ C). CUNG CAÁP NÖÔÙC – ÑIEÄN GIAÛI DINH DÖÔÕNG  Tieáp tuïc cho aên uoáng, buù bình thường.  Chæ ñònh nuoâi aên qua sonde daï daøy: Thôû nhanh treân 70 – 80 laàn / phuùt Noân oùi lieân tuïc neáu aên uoáng baèng ñöôøng mieäng Khi treû aên uoáng / buù : SpO2 giaûm < 90% duø coù thôû Oxygen Keùm phoái hôïp caùc ñoäng taùc nuùt – nuoát – hoâ haáp Taêng roõ reät coâng hoâ haáp khi aên uoáng / buù  Chæ ñònh truyeàn dòch - nuoâi aên baèng ñöôøng tónh maïch : Khi coù maát nöôùc Khi nuoâi aên baèng ñöôøng tieâu hoùa chæ coù theå cung caáp ñöôïc khoâng quaù 80 ml/kg/ngaøy Löu yù hoäi chöùng taêng tieát ADH khoâng thích hôïp (khi coù: giôùi haïn cung caáp = 2/3 nhu caàu caên baûn ) Khí dung Salbutamol Không khuyến cáo sử dụng thường quy (Mức độ B). Trong trường hợp trẻ khò khè, khó thở, nghi ngờ hen, có tiền sử hen, dị ứng gia đình, xem xét chỉ định KD Salbutamol. Cần đánh giá đáp ứng với thuốc dãn phế quản sau 1 giờ. Không tiếp tục sử dụng KD dãn phế quản nếu không có đáp ứng (Mức độ B). Khí dung Adrenalin Không khuyến cáo sử dụng thường quy khí dung Adrenalin. (Mức độ B). Trường hợp trẻ khò khè, khó thở, có thể xem xét sử dụng một liều khí dung Adrenalin. Cần đánh giá lại sau 15-30 phút. Nếu không có đáp ứng, không sử dụng tiếp. (Mức độ B). CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG KHUYẾN CÁO THƯỜNG QUY Khí dung Ipratropium bromide (Mức độ B). Corticoid (uống, tiêm hay khí dung) (Mức độ B). Khí dung nước muối ưu trương 3% (Mức độ C). Montelukast, khí dung nước muối sinh lý, phun khí dung làm ẩm, kháng histamin, thuốc chống sung huyết mũi và thuốc co mạch máu mũi, Immunoglobulin (Mức độ B). Vật lý trị liệu hô hấp: chỉ định trong trường hợp xẹp phổi (Mức độ B). Khí dung Ribavirin Không khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virút đặc hiệu (khí dung Ribavirin) (do tuy có bằng chứng mức độ B về hiệu quả nhưng không có ở Việt Nam và đắt tiền). Kháng sinh *Khuyến cáo : Sử dụng KS khi trẻ có biểu hiện: Thở nhanh Thở co lõm lồng ngực Có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Cận lâm sàng: có bằng chứng nhiễm vi khuẩn KS LỰA CHỌN: như Viêm phổi Mức độ: C Kháng sinh *Khuyến cáo: Không sử dụng KS khi: • Không có bằng chứng nhiễm vi khuẩn trên LS & CLS • XQuang ngực: không tổn thương nhu mô phổi • Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Mức độ: C Phòng ngừa VTPQ Phòng ngừa VTPQ: giảm tiếp xúc giữa trẻ có thể nhiễm bệnh và người đang bị nhiễm khuẩn hô hấp, giảm thiểu tình trạng hít khói thuốc lá thụ động và hạn chế NKBV do RSV (Mức độ B). Khuyến cáo rửa tay (Mức độ A). Dung dịch sát khuẩn sử dụng: dung dịch sát khuẩn nhanh có cồn (lựa chọn hàng đầu), xà phòng sát khuẩn (Mức độ B). VTPQ: bệnh NKHHD phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi. Gánh nặng y tế - kinh tế - xã hội với hầu hết quốc gia trên thế giới. Còn nhiều bàn cãi trong điều trị Cần có hướng dẫn điều trị dựa trên y học chứng cớ & phù hợp điều kiện VN. III. KẾT LUẬN