Viêm ruột thừa cấp - Nguyễn Tạ Quyết

VIÊM RUỘT THỪA CẤPThS. BS. Nguyễn Tạ QuyếtBộ môn NgoạiMỤC TIÊUTrình bày được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa cấp.Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp và các biến chứng.Chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác.Nêu được nguyên tắc và phương pháp điều trị ngoại khoa. VIÊM RUỘT THỪA CẤPĐẠI CƯƠNG Đầu TK XIX: Viêm quanh manh tràng (Perityphlitis) . Reginal Fitz (1886): Ruột thừa là nguồn gốc của bệnh viêm quanh manh tràng Mô tả rõ ràng đặc điểm LS và thay đổi bệnh học VRT. Appendicitis. Mc Burney (1889): Điểm đau ở hố chậu phải của VRT (Điểm Mc Burney). Đề ra phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa. VIÊM RUỘT THỪA CẤPĐẠI CƯƠNG VRT cấp là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chiếm 60-70% các cấp cứu về bụng. 8% dân số bị VRT. Tuổi mắc bệnh 10 - 30 (chiếm 70% TH) Tỷ lệ VRT biến chứng thủng: 19,2%. VRT người lớn tuổi: 50% có biến chứng Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giảm tỷ tệ tử vong ( 10% xuống 0,1%) và biến chứng (tắc ruột do dính). VIÊM RUỘT THỪA CẤPGIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC Ruột thừa hình thành vào tuần thứ 8 của thai kỳ, từ lá phôi giữa. Quai ruột quay ngược chiều kim đồng hồ 270° quanh trục là ĐM mạc treo tràng trên. VIÊM RUỘT THỪA CẤPGIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC Ruột thừa thông thường nằm ở hố chậu phải Ruột thừa có một đầu tịt, đầu kia là gốc thông với manh tràng. Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc ở đáy manh tràng. RT dài 4-10cm, đường kính 6mm.Động mạch RT: nhánh của ĐM hồi-đại tràng. VIÊM RUỘT THỪA CẤPGIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC Wakelay phân tích 10.000 TH, ghi nhận các vị trí của RT:Sau manh tràng : 65,28%. Bình thường : 31,01%. Dưới manh tràng : 2,26%. Trước hồi tràng : 1%. Cạnh (P) đại tràng và sau hồi tràng: 0,4%. VIÊM RUỘT THỪA CẤPMÔ HỌCNiêm mạc. Lớp dưới niêm mạc. Lớp cơ: cơ vòng và cơ dọc. Lớp thanh mạc. VIÊM RUỘT THỪA CẤPGIẢI PHẪU BỆNH HỌCViêm ruột thừa sung huyết: Đại thể: các mạch máu của RT giãn to ngoằn ngoèo, thanh mạc mất đi vẻ bóng láng bình thường. Vi thể: bạch cầu đa nhân trung tính ở lớp niêm mạc và dưới niêm. Sung huyết và thấm nhập bạch cầu ở lớp dưới thanh mạc. VIÊM RUỘT THỪA CẤPGIẢI PHẪU BỆNH HỌCViêm ruột thừa nung mủ: RT sưng to, màu đỏ thẫm, thành dầy. Có thể có những màng giả mạc bám xung quanh ruột thừa. Thành RT có những ổ mủ nhỏ, niêm mạc bị loét từng chỗ. Trong lòng ruột thừa có chứa mủ rất hôi. VIÊM RUỘT THỪA CẤPGIẢI PHẪU BỆNH HỌCViêm ruột thừa hoại tử: RT sưng to màu xanh thẫm, mềm, dễ vỡ.  Hiện tượng hoại tử và hoại thư ở thành RT lan đến thanh mạc, thành RT có những chỗ thủng. VIÊM RUỘT THỪA CẤPNGUYÊN NHÂN Phì đại các nang bạch huyết (60% TH): Các nang bạch huyết dưới niêm phì đại do đáp ứng tại chỗ (nhiễm trùng đường ruột do salmonella, shigella...).toàn thân (nhiễm trùng hô hấp cấp) đối với các nhiễm trùng gây phản ứng tăng sinh bạch cầu. VIÊM RUỘT THỪA CẤPNGUYÊN NHÂNỨ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, chiếm 35% TH. Vật lạ (4%): hạt trái cây nhỏ như chanh, ớt hoặc ký sinh trùng đường ruột như giun đũa, . . . Bướu thành ruột thừa, thành manh tràng đè vào (1%). VIÊM RUỘT THỪA CẤPBỆNH SINHTắc nghẽn lòng ruột thừa → chất nhầy vẫn liên tục được bài tiết vào trong lòng RT → ứ đọng và tắc nghẽn trong lòng ruột thừa. Vi khuẩn phát triển và sản xuất ra độc tố gây tổn thương lớp biểu mô và loét niêm mạc. Sự gia tăng áp lực trong lòng ruột thừa → tăng áp lực trong khoảng kẽ ở thành ruột thừa, đè ép vào các mao mạch nhỏ → thuyên tắc dẫn đến thiếu máu và nhồi máu thành ruột thừa. Lớp cơ thành ruột thừa sẽ bị hoại tử dẫn đến thủng ruột thừa từ đó tạo nên áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa.Giai đoạn muộn hơn sẽ tạo nên các ổ áp xe ở nhiều nơi trong ổ bụng như: tiểu khung, dưới hoành, dưới gan, . . . VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Đau bụngLà lý do đi khám bệnh của bệnh nhân.Lúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại ngay hố chậu phải hoặc tại một nơi khác (thường ở vùng quanh rốn hay vùng thượng vị), vài giờ sau khu trú xuống hố chậu phải. Tính chất: đau âm ỉ, ít khi đau dữ dội hay thành cơn. Đau tăng khi ho hay thay đổi tư thế. VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Rối loạn tiêu hóaChán ăn: thường thấy ở người trẻ, ít gặp ở trẻ em. Buồn nôn: hay gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 20 tuổi. Tiêu lỏng: gặp ở trẻ em nhiều hơn và thường là triệu chứng của VRT thể nhiễm độc.Tiểu khó hoặc tiểu lắt nhắtRuột thừa dài, nằm ở trong tiểu khung. VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG THỰC THỂNhìnThành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến sớm. Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ và nhất là khi đã có biến chứng.Nghe Giảm nhu động ruột. GõKhông phát hiện bất thường ở giai đoạn viêm cấp VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG THỰC THỂCác điểm đauĐiểm McBurney: là điểm nằm chỗ nối 1/3 ngoài và 2/3 trong trên đường nối rốn-gai chậu trước trên bên phải.Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối hai gai chậu trước trên.Điểm Clado: là điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường nối hai gai chậu trước trên.Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau manh tràng. VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG THỰC THỂPhản ứng dội (hoặc Blumberg): nắn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ. Dấu Rovsing: khi ta ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải. Co cứng cơ thành bụng: mức độ co cứng cơ càng mạnh khi tổn thương của ruột thừa càng nặng. VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG THỰC THỂDấu cơ thắt lưng chậu: RT viêm nằm sau manh tràng ngay trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này.Ta dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bị kéo căng. Thấy ở giai đoạn tương đối muộn của bệnh, VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG THỰC THỂDấu cơ bịt: BN ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng dưới rốn và vùng các cơ khép đùi.Gặp trong trường hợp ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong. Thăm âm đạo hay trực tràng: VRT thể tiểu khung, chẩn đoán phân biệt với viêm phần phụ. Đau ở phía trước cùng đồ phải. VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG TOÀN THÂNTrong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút.Nếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa.Môi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng. VIÊM RUỘT THỪA CẤPTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG TOÀN THÂNTrong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút.Nếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa.Môi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng. VIÊM RUỘT THỪA CẤPCẬN LÂM SÀNGCông thức máuBạch cầu tăng 7000-10.000, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 75%.Nếu bạch cầu > 15.000 là có thể đã có biến chứng.Sự thay đổi trong công thức máu có ích cho chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em.Ở bệnh nhân cao tuổi hay bị suy giảm miễn dịch, bạch cầu có thể không cao. VIÊM RUỘT THỪA CẤPCẬN LÂM SÀNGXQUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊChỉ định trong những trường hợp viêm ruột thừa cấp không điển hình, giúp chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý khác. Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trong trường hợp có thủng ruột thừa (1 – 2%).Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sỏi phân, liệt ruột khu trú tại hố chậu phải. Thực tế người ta không dùng thử nghiệm cận lâm sàng nầy để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. VIÊM RUỘT THỪA CẤPCẬN LÂM SÀNGSiêu âm bụngĐộ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao (85% và 90%) trong chẩn đoán VRTC. RT bình thường chỉ được nhìn thấy trên siêu âm trong 5% TH. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên siêu âm: RT có đường kính ≥ 7mm, đè không xẹp. các dấu hiệu “ngón tay” (Finger’s sign), “hình bia” (Target’s sign). có phân trong lòng ruột thừa, tụ dịch xung quanh ruột thừa. VIÊM RUỘT THỪA CẤPCẬN LÂM SÀNGCT ScanCó giá trị cao trong chẩn đoán VRTC.CT scan có ưu thế chẩn đoán hơn siêu âm bụng trong những trường hợp ruột thừa nằm ở sau manh tràng bị che lấp bởi manh tràng chướng đầy hơi ở phía trước. Hình ảnh VRTC trên CT scan: dày vách ruột thừa > 5-7 mm, hình ảnh gián tiếp viêm ở manh tràng hay tụ dịch ở quanh ruột thừa. VIÊM RUỘT THỪA CẤPCHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHĐau hố chậu phải.Ấn đau hố chậu phải.Tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.Siêu âm bụng, CT scan. VIÊM RUỘT THỪA CẤPDIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNGViêm phúc mạc: Viêm phúc mạc ruột thừa thường do chẩn đoán muộn 24 – 48 giờ sau khi khởi bệnh. Triệu chứng lâm sàng thường là bệnh nhân có đau hố chậu phải nhiều, sốt cao ≥ 39oC.Khám lâm sàng lúc nầy bệnh nhân có dấu hiệu ấn đau đề kháng của viêm phúc mạc ở vùng hố chậu phải hay khắp bụng. VIÊM RUỘT THỪA CẤPDIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNGÁp xe ruột thừaThời gian hình thành ổ áp xe thường từ 4- 5 ngày.VRTC vỡ mủ được các tạng lân cận như mạc nối lớn, ruột non đến bao xung quanh, cô lập tạo thành ổ áp xe ruột thừa.Khám lâm sàng sờ thấy một khối ở hố chậu phải di động kém, ấn rất đau. VIÊM RUỘT THỪA CẤPDIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNGĐám quánh ruột thừa:RT viêm được các cấu trúc xung quanh đến bao bọc, không có hoặc có rất ít mủ. Khám ở hố chậu phải thấy một mảng cứng sờ vào giống như tấm bìa, ranh giới không rõ. Đôi khi rất khó phân biệt giữa áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa. Diễn tiến có thể tạo thành ổ áp xe, hay phản ứng viêm giảm dần và bệnh nhân bớt đau. VIÊM RUỘT THỪA CẤPTHỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪAViêm ruột thừa sau manh tràng:Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng: ấn đau hố chậu phải không rõ. Ấn vào hố thắt lưng bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơndấu hiệu cơ thắt lưng chậu. Chẩn đoán thường chậm, dẫn tới hình thành ổ áp xe RT sau manh tràng hay viêm phúc mạc ruột thừa khu trú. Viêm ruột thừa dưới gan:Hiếm gặp chiếm tỷ lệ 0,5% TH. do hiện tượng quay không hoàn chỉnh của lá phôi giữa trong thời kỳ phôi thai. thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Vị trí đau thường ở vùng hạ sườn phải, có thể lầm với bệnh lý viêm túi mật cấp. VIÊM RUỘT THỪA CẤPTHỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪAViêm ruột thừa tiểu khung: Chiếm khoảng 5,7% TH.Triệu chứng lâm sàng thường có thể lầm với bệnh lý nhiễm trùng tiểu dưới do đầu ruột thừa kích thích bàng quang. Khám lâm sàng có thể nhận thấy điểm đau thấp hơn điểm Mc Burney.Thăm trực tràng hay âm đạo có thể ấn đau ở cùng đồ bên phải. Viêm ruột thừa ở giữa bụng:Khi ruột thừa dài, đầu ruột thừa nằm vào trong giữa bụng.Điểm đau nằm ở giữa bụng. Viêm ruột thừa ở hố chậu trái:Gặp trong trường hợp đảo ngược phủ tạng. VIÊM RUỘT THỪA CẤPCÁC THỂ LÂM SÀNG KHÁCViêm ruột thừa ở trẻ em.Viêm ruột thừa ở người lớn tuổi.Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai. VIÊM RUỘT THỪA CẤPĐIỀU TRỊVRT cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc.Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có dẫn lưu hay không.Viêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, dẫn lưu.Áp xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa. Trong các trường hợp không cắt ruột thừa, tỷ lệ VRT tái phát là 0-37% và gặp nhiều nhất trong năm đầu. Trước đây được khuyến cáo mổ lại cắt ruột thừa sau 6 tuần lễ hay sau 3 thng.Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, hẹn mổ chương trình 3 tháng sau. VIÊM RUỘT THỪA CẤPĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP