Viêm ruột thừa cấp (acute appendicitis)

VIÊM RUỘT THỪA CẤP(acute appendicitis)Phan Huỳnh Tiến ĐạtY2009BĐại cương Khoảng 8% dân số các nước phương Tây mắc bệnh viêm ruột thừa. Độ tuổi mắc bệnh thường gặp là 10-30 tuổi.Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất.Việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi cũng rất khó khăn.Ruột thừa khi bị viêm cấp tính thường vỡ mủ sau 24 giờ.Phôi thai học & Giải phẫu họcPhôi thai học:Ruột thừa, hồi tràng và đại tràng lên có chung nguồn gốc từ ruột giữa. khởi đầu đau do hệ thần kinh tự chủ truyền về đám rối quanh rốn hoặc đám rối dương ở thượng vị. Bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ ở quanh rốn hoặc thượng vị.Phôi thai học & Giải phẫu họcGiải phẫu học:Ruột thừa có chiều dài từ 2-20 cm, trung bình khoảng 9 cm ở người lớn.Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc ở đáy manh tràng.Đầu ruột thừa có thể nằm ở các vị trí khác nhau: - Sau manh tràng trong phúc mạc (65%) - Chậu hông (30%) - Sau phúc mạc (2%) - Trước hồi tràng (1%) - Sau hồi tràng (0,4%)Giải phẫu vị trí của ruột thừaPhôi thai học & Giải phẫu họcGiải phẫu học: (tt)Ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng bằng mạc treo ruột thừa nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non.Động mạch ruột thừa chạy trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa và là một nhánh của động mạch hồi – đại tràng.Giải phẫu bệnh1. Viêm ruột thừa sung huyếtThành ruột thừa cứngMạch máu nổi rõNiêm mạc sung huyết, phù nềCó chất ứ đọng bên trong2. Viêm ruột thừa nung mủ:Ruột thừa sưng nềThanh mạc sung huyết nhiềuCó giả mạc bao quanhNiêm mạc sưng đỏChứa mủ bên trongGiải phẫu bệnh3. Viêm ruột thừa hoại tử:Chỗ hoại tử đỏ sẫm hoặc tím đenMạc treo ruột thừa phù nềSinh lý bệnhNguyên nhân chính gây VRT cấp là sự tắc nghẽn lòng ruột thừa.Sự phì đại các nang bạch huyết (60%)Sỏi phân (35%)Dị vật (hạt trái cây, giun, ) (4%)Sự chít hẹp (K, lao ruột thừa, manh tràng) (1%)Sinh lý bệnh (tt)Sự tắc nghẽn lòng RT gây ra sự tăng sinh của vi khuẩn, tăng tiết dịch nhầy trong lòng, làm tăng áp lực trong lòng RT  ứ huyết, phù nề niêm mạc  Bệnh nhân có cảm giác đau tạng ở quanh rốn hay thượng vị.Sự bài tiết ngày càng tăng gây tắc tĩnh mạch và bạch huyết  thiếu máu cục bộ niêm mạc  hoại tử và thủngQuá trình viêm tiếp tục tiến triển lan đến lá phúc mạc tạng Cơn đau khu trú đến hố chậu phải.Vi khuẩn họcVi khuẩn gây bệnh bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí.Cấy khuẩn dịch quanh ruột thừa trong trường hợp ruột thừa đã vỡ mủ thường cho kết quả dương tính. Những trường hợp chưa vỡ mủ thường cho kết quả âm tính.Kỵ khíTỉ lệ (%)Bacteroides fragilis 80Bacteroides thetaiotaomicron 61Bilophila wadsworthia 55Peptostreptococcus sp46Hiếu khíEscherichia coli 77Streptococcus viridans 43Streptococcus nhóm D27Pseudomonas aeruginosa 18Triệu chứng cơ năngĐau bụngKhởi đầu ngay ở hố chậu phải. Cơn đau có thể khởi đầu ở quanh rốn hay thượng vị, và thường sau khoảng 6-8 giờ sẽ khu trú xuống hố chậu phải.Đau âm ỉ liên tục.Rối loạn tiêu hóa:Chán ăn (74-78%)Buồn nôn và nôn (61-92%)Tiêu lỏng và táo bón (18%): tiêu lỏng là triệu chứng của VRT thể nhiễm độc hay VRT thể tiểu khung nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hông, thường gặp ở trẻ em.Triệu chứng cơ năng (tt)Triệu chứng của hệ niệu – sinh dụcTiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục: do ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quảnViêm bàng quang: ruột thừa viêm nằm ở vùng chậuViêm tinh hoàn: thường gặp ở trẻ em nam, do mủ trong VRT chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu.Triệu chứng thực thểNhìnThành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến sớmBụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ, do biến chứng viêm phúc mạc.SờCác điểm đau:- McBurney: điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên phải đến rốn.- Lanz: điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên.- Clado: giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên gai chậu trước trên- Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau manh tràngTriệu chứng thực thể (tt)Sờ (tt)Phản ứng dội: ấn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân đau chói tại chỗ.Dấu hiệu Rovsing: ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải.Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu: khi làm căng cơ thắt lưng chậu, bệnh nhân thấy đau, gặp trong viêm ruột thừa sau manh tràng.Dấu hiệu cơ bịt: gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong.Dấu hiệu Dunphy: ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ có tình trạng viêm phúc mạc khu trú.Thăm âm đạo hay trực tràng: động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ phải.Triệu chứng toàn thânTình trạng viêm nhiễm:Sốt nhẹ 37,5-38oC. Sốt cao >39oC là dấu hiệu của VRT nung mủ hoặc đã vỡ.Mạch 90-100 lần/phút.Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ bợn trắng, hơi thở hôi.Viêm ruột thừa trong thai kỳTình trạng nghénKhi thai lớn dần, RT bị đẩy ra ngoài và lên trênViêm phúc mạc RT có nguy cơ gây sẩy thai là 2,6-10,9%Cận lâm sàngCông thức máuBC >10.000/mm3 (90%)NEU >75%Nếu BC >20.000/mm3 là ruột thừa đã có biến chứng hoại tử hay thủng.Tổng phân tích nước tiểu: có ích trong việc loại trừ viêm thận – bể thận hay sỏi thận. Trong viêm ruột thừa nằm cạnh bàng quang hay niệu quản có thể thấy hồng cầu trong nước tiểu.Cận lâm sàng (tt)Siêu âm: có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.Siêu âm cũng có thể giúp loại trừ một số bệnh lý phụ khoa như áp-xe vòi trứng-buồng trứng, xoắn buồng trứng có triệu chứng giống VRTMột số dấu hiệu VRT cấp trên siêu âm:Dấu ngón tay, dấu hình biaĐường kính ruột thừa >6mmThành ruột thừa dày >3mmCó dịch quanh ruột thừaSỏi phânHạch bạch huyết phì đạiHình ảnh RT bình thường và RT viêm trên siêu âmRuột thừa viêmRuột thừa viêmCận lâm sàng (tt)X-quang: chỉ có thể phát hiện sỏi calci làm tắc nghẽn ruột thừa ở 10-15% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.CT Scan: đắt tiền, có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Việc chỉ định CT ngày càng nhiều làm giảm tỉ lệ mổ ra ruột thừa bình thường. Theo một phân tích trên 75.000 BN năm 1999-2000 thì có 6% BN nam và 13,4% BN nữ mổ ra thấy ruột thừa bình thường.Nội soi khoang bụng chẩn đoán: là thủ thuật được sử dụng đầu tiên trên những trường hợp khó, nghi ngờ, nhất là ở BN nữ đang trong độ tuổi hoạt động tình dục sau khi siêu âm và CT không giúp được gì cho chẩn đoán.Hình ảnh ruột thừa viêm trên CT ScanChẩn đoán phân biệtThủng dạ dày tá tràng: dịch vị qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng P, đọng ở hố chậu P gây viêm, làm BN đau hố chậu P.Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải:Đã vỡ: dấu hiệu xuất huyết nội, siêu âm nghi có túi thai.Chưa vỡ: đau âm ỉ HC P, không sốt, cần làm công thức máu mỗi 3 giờ để so sánh diễn tiến.Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao: triệu chứng thường kéo dài 2-3 tuần, hội chứng nhiễm trùng tiêu hóa dưới, tổng trạng suy kiệt. Chụp phim phổi thấy lao kê.Viêm túi thừa Meckel: thường chỉ thấy khi mổ thấy ruột thừa bình thường.Nang buồng trứng phải xoắn: đau đột ngột ở HC P, có thể sờ thấy một khối ở HC P, siêu âm chẩn đoán rất cần thiết.Chẩn đoán phân biệt (tt)Cơn đau quặn thận phải: đau quặn từng cơn, hỏi kỹ bệnh sử thấy đau nhiều lần, CTM BC không tăng hoặc tăng nhẹ khi có nhiễm trùng tiểu, tổng phân tích nước tiểu thường thấy hồng cầu, XQ thấy sỏi cản quang, SA thấy NQ phải dãn nhẹ, thận ứ nước.Viêm phần phụ bên phải: thường đau 2 bên hố chậu, bên phải đau nhiều hơn, CTM BC tăng cao, đáp ứng với điều trị kháng sinh.Viêm manh tràng: đau nhiều tháng, rối loạn tiêu hóa, khám thấy đau HC P, đau lan dọc khung đại tràng, CTM BC không tăng.Phác đồ chẩn đoán viêm ruột thừaBiến chứngViêm phúc mạc: RT nếu không được phẫu thuật, sẽ vỡ gây VPM, lúc đầu là VPM khu trú, sau đó là VPM toàn thể.Áp xe ruột thừa: RT vỡ được các tạng xung quanh khu trú lại làm cách biệt ổ viêm với khoang bụng. BN bị VRT 5-7 ngày trước, đau HC P, sốt cao 39-40oC, vẻ mặt nhiễm trùng, khám thấy vùng sưng, rất đau, ranh giới xung quanh rõ, bề mặt nhẵn, không di động.Đám quánh ruột thừa: RT viêm được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại, hiện tượng viêm bớt dần và hết hẳn, tạo nên một VPM dính và khu trú. BN bị VRT 5-7 ngày trước nhưng sau đó bớt dần, đau giảm dần và hết đau, khám thấy một mảng tương đối cứng, ranh giới xung quanh không rõ, không di động, ấn không đau hay đau nhẹ.Điều trịTheo dõi trước phẫu thuật:NaCl 0,9% truyền TM nếu BN có dấu hiệu mất nước và nhiễm trùng huyết.Không ăn uống khi nghi ngờ VRT.Không dùng thuốc giảm đau.Thử beta-HCG nếu có nghi ngờ thai ngoài tử cung.Kháng sinh cho những BN có nhiễm trùng huyết và trong giai đoạn tiền phẫu.Khi có chẩn đoán xác định, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa là phương pháp điều trị chính.Phẫu thuật có thể là mổ hở hay mổ nội soiPhác đồ điều trị viêm ruột thừaSử dụng kháng sinhĐối với VRT chưa vỡ mủ, 1 liều KS duy nhất trước mổ có thể giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và sự hình thành áp-xe sau mổ.KS đường uống sau mổ không làm giảm thêm tỉ lệ mắc các biến chứng nhiễm trùng.Đối với VRT đã vỡ mủ hay hoại tử, tiếp tục sử dụng KS đường truyền TM sau mổ đến khi BN hết sốt.Ưu điểm của phẫu thuật nội soiSau mổ BN ít đau hơnThời gian hồi phục nhanh hơnSẹo mổ nhỏÍt nhiễm trùng vết mổ hơnÍt dính ruột sau mổ hơnCắt ruột thừa mổ hở1/ Rạch da theo đường McBurney2a/ Rạch cân cơ chéo bụng ngoài2b-c/ Tách các sợicơ chéo bụng trongvà cơ ngang bụng2d/ Kéo phúc mạcthành lên và cắt láphúc mạc này3/ Tìm manh tràng,lần theo các dảicơ dọc của manhtràng để tìmruột thừa4/ Kẹp cắt mạc treo RT,buộc bằng chỉ tan 3-0.Buộc gốc RT bằng chỉ tan 2-0,sau đó kẹp cắt gốc RT.Cắt ruột thừa nội soi1/ Đặt các cổng trocar:- Trocar 10 ở rốn, sau đó đưa camera vào quan sát- Trocar 5 ở hố chậu trái- Trocar 12 ờ trên xương mu232a/ Đốt cầm máu mạc treo RT2b/ Clip chặt mạc treo RT, cắt mạc treo RT3/ Clip chặt gốc RT, cắt gốc RT44a/ Lấy ruột thừa qua cổng trocar lớn nhất4b/ Đối với RT viêm hoại tử hay đã vỡ mủphải được cho vào bao trước khi lấy ra ngoàiChú ý: Lỗ trocar nào >=10 mm phải được khâu cân cơ cẩn thận trước khi kết thúc phẫu thuật để tránh thoát vị lỗ trocarPhác đồ điều trị Áp xe ruột thừaĐiều trị Đám quánh ruột thừaĐám quánh ruột thừa có thể bị áp-xe hóa hay bị viêm tái phát sau vài tháng hay vài năm.Không có chỉ định mổ cấp cứu.Mổ chương trình sau 4-12 tuần, lúc này RT hết viêm nhiễm, hiện tượng dính đã đỡ nhiều.Biến chứng hậu phẫuNhiễm trùng vết mổTắc ruột non do dínhÁp-xe tồn lưu trong khoang bụngDò manh tràngChảy máu mạc treo ruột thừaTiên lượng và dự phòngTiên lượng: - VRT cấp được chẩn đoán sớm, mổ sớm thì tiên lượng rất tốtDự phòng: - Tránh táo bón (để tránh hình thành sỏi phân) - Điều trị tích cực các bệnh viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa (để tránh phì đại các nang bạch huyết ở thành RT)Tài liệu tham khảoSabiston Textbook of Surgery 18thSchwartz's Principles of Surgery 8thBệnh học ngoại khoa tiêu hóa – ĐHYD TPHCMBệnh học ngoại khoa – ĐHYKPNTNgoại khoa lâm sàng – Bộ môn ngoại BVGĐThank you for your attention