Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNGThs. Đoàn Thị Tuyết NgânĐịnh nghĩa Là tình trạng viêm có loét và sùi do sự lan tràn của VK gây bệnh từ những ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc ĐMThường xảy ra trên bệnh tim có sẵn (van tim hậu thấp hoặc tim bẩm sinh), chênh lệch áp suất xuyên valve lớnĐịnh nghĩa Diễn tiến phụ thuộc: Mức độ nhạy và độc tính của VKChẩn đoán và điều trị sớm?Sang thương tim?Cơ địaSÙIPhân loại Phân loại: VNTMNT trên van tự nhiênVNTMNT ở người nghiện ma túy qua đường TMVNTMNT trên van nhân tạo: *  2 tháng sau thay valve: biến chứng hậu phẫu. * Từ 2-12 tháng: nhiễm trùng BV khởi phát chậm * >12tháng # nhiễm trùng cộng đồng/van tự nhiênĐối tượng đặc biệt: mổ tim hở, chạy thận NT Vi khuẩnS. viridans (30-65%), staphylococci, HACEK (Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): hầu họng, da hô hấp trênS. bovis: tiêu hóa (polyp/u đại tràng)Enterococci từ đường niệu dục S. aureus  VNTMNT cấpPneumococcus, Streptococcus nhóm A, gonococcusHiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âmNấm mốc, RicketsiaĐường vàoTừ ổ tổn thương, VK gây NT huyết, du khuẩn huyết: Hàm mặt: răng lợi, AmygdalesDaNiệu dụcTiêu hoáThủ thuật Thuốc: đường tĩnh mạchBệnh tim có sẵnMức đề kháng và miễn dịch DỊCH TỂ HỌCỞ Mỹ, TS mới mắc từ 1950-2000 3,6-7,0/ 100.000 Ở Pháp, 1991 và 1999 3,1 và 2,6 /100.000 dânYTNC ở các nước công nghiệp đã chuyển từ thấp tim, tim BS sang sử dụng ma túy TM, thoái hoá van ở người già, dụng cụ trong tim, nhiễm trùng BV và lọc thận Nam > nữ, tỉ lệ 2:1Tuổi bị VNTMNT tăng từ 30-40 trong đầu kỷ nguyên kháng sinh lên 47-69 tuổi hiện nayTS mới mắc theo tuổi tăng từ 5/100.000 dân 12 giờ hoặc 3-4 lần cấy với mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ≥ 1 giờChỉ 1 lần cấy máu (+) với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể >1/800 2/ Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:ECHO tim điển hình Mãnh sùi di động, hoặc Abscess hoặcSút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặcHở van mới xuất hiệnCHẨN ĐOÁN VNTMNT TC ĐH DUKE sửa đổiTiêu chuẩn phụ:1/ Có tổn thương dễ gây VNTMNT hoặc người nghiện ma túy2/ Sốt ≥38oC 3/ Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc ĐM, NM phổi, phình mạch, XH nội sọ, XH niêm mạc mắt, tổn thương Janeway4/ Hiện tượng MD: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF5/ Cấy máu (+) nhưng không đạt TC chính, bằng chứng huyết thanh học của NT đang hoạt động tương ứng VK gây bệnh6/ Siêu âm phù hợp với VTMNT nhưng không đạt TC chính CHẨN ĐOÁN VNTMNT TC ĐH DUKE sửa đổiChẩn đoán xác định: Khi có Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, áp xe, hoặc2 TC chính hoặc 1 TC chính kèm 3 TC phụ hoặc 5 TC phụCó thể VNTMNT: Không đủ TC xác định, nhưng cũng không thuộc vào nhóm loại trừ1 chính và 1 phụ hoặc 3 phụVNTMNTChẩn đoán loại trừ:Có chẩn đoán chắc chắn khác hoặc triệu chứng biến mất hẳn sau dùng KS 4 ngày hoặc không có chứng cớ bệnh học của VNTMNT khi mổ hoặc phẫu nghiệm tử thi với chỉ  4 ngày trị liệu KS ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAThời điểm bắt đầu KS tùy diễn tiến bệnh, tình trạng LS VNTMNT cấp gây RLHĐ, suy tim nặng, KS phải bắt đầu sớm ngay sau khi lấy đủ 3-4 mẫu cấy/2-3 giờVNTMNT bán cấp, huyết động ổn định nên chờ đến khi có kết quả cấy máu mới dùng KSNếu cấy lúc đầu không dương tính ngay, hoãn dùng KS trong vài ngày, thực hiện cấy máu bổ sung đặc biệt ở BN đã dùng KS trước đóĐIỀU TRỊ NỘI KHOANguyên tắc chung của KS trị liệu:KS diệt khuẩn, liều cao Đường TM hoặc TBKéo dài để diệt toàn bộ VK (4 - 6 tuần) dựa KSĐPhối hợp kháng sinh: tăng hiệu lựctránh chọn lọc các dòng VK kháng thuốc ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAKS trị liệu theo kinh nghiệmKS trị liệu theo KSĐKS trị liệu/ cấy máu âm tính ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAKS trị liệu theo kinh nghiệm van tự nhiênVNTMNT bán cấp: S.(viridans; bovis), Enterococcus:Ampicillin/Amoxicillin 200mg/kg/ngày TM hoặc penicillin G 400.000đv/kg/ngày + gentamycin 1mg/kg/8g (vancomycin 30mg/kg/ngày TTM nếu dị ứng với penicillin)VNTMNT cấp: staphylococcus. Oxacilline: 150-200mg/kg/ngày TM + Gentamycine 1mg/kg/8g (vancomycin 30mg/kg/ngày PIV nếu VNTMNT bệnh viện hoặc/dị ứng với penicillin)ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAKS trị liệu theo kinh nghiệm van nhân tạo12 tháng sau thay van: s.(epidermidis; aureus), Bacilli gram âm, Diphteroids, vi nấm>12 tháng sau thay van: s.epidermidis; aureus, HACEK: vancomycin + aminoglycoside + cephalosporin thế hệ 3 để chống TK gram (-)ĐIỀU TRỊ NỘI KHOAKS điều trị VNTMNT theo VK gây bệnh Phác đồ 1: do S. viridan và bovis nhạy penicillin G có NĐƯCTT 0,1- 10mm (± có thuyên tắc động mạch trước đó)VNTMNT do Enterococci kháng KS cao Chỉ định ngoại khoa Thời điểm phẫu thuậtLý tưởng dùng KS 10 ngày trước khi phẫu thuậtNgoại khoa không được chậm trễ ở BN có tình trạng nặng (cho KS có tác dụng tối ưu 24- 72 giờ trước phẫu thuật)Chống đôngBN đang có van tim nhân tạo cơ học dùng kháng vitamin K giữ INR 2,5- 3,5 BN có van nhân tạo sinh học hoặc không có van tim nhân tạo không nên cho chống đông trừ khi có chỉ định rõ ràngBN bị lấp mạch não do sùi hay xuất huyết não phải ngưng điều trị chống đôngBN đang dùng chống đông không được dùng KS TB mà phải dùng đường TM Tiến triểnTiến triển trước mắtKS khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốtNhiệt độ trở lại bình thườngLách nhỏ lại, BN dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơnCấy máu âm tính nhanh chóngHết đái máu vi thểTốc độ máu lắng, CRP giảm dầnMặc dù được điều trị tiến triển vẫn xấu điCấy máu vẫn dương tính: tác dụng diệt khuẩn của KS không đủVK kháng thuốcLiều còn quá thấpCấy máu âm tính nhưng vẫn sốt kéo dài, tiên lượng bệnh thường nặng bởi Các tổn thương khu trú ở nội tạngSuy thậnTai biến ở tim nhất là suy tim nặng.BN chết đột ngột vì tắc ĐMV, ĐM não hoặc vỡ lách do nhồi máuTiến triểnTiến triển xaĐiều trị đúng, khỏi không di chứngTái phátthường khoảng 2 tháng sau khi ngừng điều trịN lại sốt caoTìm và điều trị những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng Tái nhiễm: muộn hơn, do cùng loại VK hay VK khácTIÊN LƯỢNGVNTMNT do Streptococci điều trị khỏi 90%Tử vong do S. aureus trên BN không nghiện ma túy  40% do suy timnhiễm trùng nặngVNTMNT khởi đầu sớm ở BN mang van nhân tạo tiên lượng xấu hơn BN VNTMNT khởi đầu trễ. Tử vong từ 30- 80% so với 20- 40% Mảnh sùi lớn làm tiên lượng xấu điTIÊN LƯỢNG:Các yếu tố tiên lượng xấu: Không phải Streptococci Suy tim Tổn thương van ĐMC Nhiễm trùng van nhân tạo Tuổi già Áp xe cơ tim, vòng vanDỰ PHÒNGCác bệnh lý kết hợp với nguy cơ cao VNTMNT có khuyến cáo KS dự phòng khi thực hiện thủ thuật răng, miệng và hô hấp trên: Van nhân tạo Tiền căn VNTMNT Tim bẩm sinh Tim BS tím chưa được sửa chữa, bao gồm những shunt chức năngTim BS được sửa chữa hoàn toàn với nguyên liệu/dụng cụ nhân tạo bằng phẫu thuật hoặc thông tim trong 6 tháng đầuTim BS được sửa chữa với khiếm khuyết tồn lưu ở ngay vị trí hoặc chỗ nối vị trí của miếng/dụng cụ nhân tạo Ghép tim của người bị bệnh van timDỰ PHÒNG VNTMNT Đơn thuốc dự phòng VNTMNT khi thực hiện thủ thuật răng, miệng và hô hấp trên ở những đối tượng nguy cơ caoTình huốngcho 30-60 phút trước khi làm thủ thuật Đơn thuốc chuẩn Amoxicillin 2 g uống Cephalixin 2 g uống hoặc Azithromycin hoặc clarithromycin 500 mg uống hoặc Clindamycin 600 mg uống không thể uống Ampicillin 2 g TB hoặc TM hoặc Cefazolin hoặc ceftriaxone 1 g TM dị ứng Ampicillin/amoxicillin/penicillin và không thể uống Clindamycin 300 mg TM 30 phút trước thủ thuật, 150 mg 6 giờ sau liều đầu