Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG (Infective Endocarditis) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP. HCM 2Tần suất mới mắc (Incidence)  1,6-6/100.000 người mỗi năm => Mỹ : 4000-15000 ca mới/1 năm VN : 1400-5000 ca mới/1 năm  Trên người tiêm ma túy : 11.6/100 000 người mỗi năm TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2088 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 3Phân loại  Theo cơ địa người bệnh * VNTMNT trên van tự nhiên * VNTMNT trên van nhân tạo * VNTMNT trên người tiêm ma túy  Theo tiến triển * VNTMNT cấp * VNTMNT bán cấp  Theo tác nhân gây bệnh TD : VNTMNT do staphylococcus aureus VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 4Tần suất VNTMNT theo bệnh tim chính ở Mỹ •Tổn thương Trẻ Trẻ Người lớn Người lớn Người lớn 50t tiêm ma tuý % % % % % •Không bệnh tim 50-70 10-15 10-20 10 50-60 •BTBS 30-50 70-80 25-35 15-25 10 •Thấp tim hiếm 10 10-15 10-15 10 •Bệnh tim thoái hóa0 0 hiếm 10-20 hiếm •Tiền sử phẫu thuật tim 5 10-15 10-20 10-20 10-20 •Tiền sử VNTMNThiếm 5 5-10 5-10 10-20 •BTBS : bệnh tim bẩm sinh VNTMNT : Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng •TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2089 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 5Nguy cơ tương đối VNTMNT thay đổi theo loại tổn thương tim VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG •Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất thấp • (không đáng kể) •Van nhân tạo Sa van hai lá có hở Sa 2 lá không hở •Tiền sử VNTMNT Hẹp 2 lá Hở van 3 lá nhẹ phát hiện bằng siêu âm tim •BTBS tím Bệnh van 3 lá Thông liên nhĩ lỗ thứ 2 •Bệnh van ĐMC Bệnh van ĐMP Mảng xơ vữa ĐM •Hở van 2 lá Phì đại vách thất không đối xứng Bệnh ĐMV •Hở hẹp 2 lá Đường truyền đến nhĩ phải Viêm ĐMC giang mai •Còn ống động mạch Cấy vật nhân tạo trong tim Máy tạo nhịp • Hẹp eo ĐMC (không là van) •Thông liên thất Bệnh van thoái hoá người cao tuổi Tổn thương tim đã mổ • (không cấy vật nhân tạo, trên 6 tháng sau mổ) TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2089 6VNTMNT trên van tự nhiên  Nguyên nhân : tất cả vi trùng * Streptococci: 55% * Enterococci : 6% * Staphylococci : 30%  Nhóm HACEK : Hemophilus, Actinobacillus, cardiobacterium Eikenella, Kingella  Dịch tễ * Nam > nữ * Thường > 50 tuổi * 60-80% ở van tim đã có tổn thương * Có ở bệnh tim bẩm sinh VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 7VNTMNT trên người tiêm ma túy  Vi trùng từ da xâmnhập do tiêm không sạch  Staphylococcus aureus : 50%  Streptococci và Enterococci : 15%  Nấm, Gram âm : 10%  Van 3 lá : 50% Van ĐMC : 25% Van 2 lá : 20% VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 8VNTMNT trên van nhân tạo  Van cơ học, van sinh học : đều có thể nhiễm trùng  Vị trí 2 lá : thường gặp  Sớm (trong vòng 60 ngày sau mổ) : * Do nhiễm trùng trong lúc mổ * Staphylococcus : 50% Gram âm : 15% Nấm : 10%  Chậm (trên 60 ngày) * Nhiễm trùng trong mổ hay sau đó * Staphylococcus : 30% * Streptococcus : 40% VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 9Tần suất các vi trùng gây VNTMNT thay đổi theo nhiều yếu tố •TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2091 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 10 VNTM do nhiễm trùng bệnh viện  Đường vào của vi trùng * 75% do các đường mạch máu * Các đường khác : vết thương, chỗ đặt máy tạo nhịp, ống nội khí quản, ống thông tiểu  2/3 b/n không có bệnh tim trước đó  Vi trùng thường gặp : staphylococcus ; Gram(-) ; enterococci ; candida VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 11 VNTM cấy âm nghiệm : nguyên nhân (1)  B/n đã sử dụng kháng sinh. TD : uống ampicillin  Vi trùng thuộc loại mọc chậm. TD : nhóm HACEK, vài loại Streptococci  Một số vi trùng cần môi trường cấy đặc biệt. TD : C. burnetti (sốt Q), Chlamydia,Mycoplasma, Bartonella, Legionella, vài loại Streptococci  Vi trùng kỵ khí VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 12 VNTM cấy âm nghiệm : nguyên nhân (2)  Aspergillus hoặc nấm khác  Vi trùng không cấy được, chẩn đoán bằng PCR trên mô cơ tim khi phẫu thuật  Bệnh giống VNTMNT. TD : Thấp tim  Bệnh VNTM huyết khối không có vi trùng/bn lao hoặc ung thư  VNTM Libman-Sacks/Lupus ban đỏ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 13 Sinh bệnh học  Các điều kiện : * Tình trạng nội mạc * Sự lưu thông của máu * Sự hiện diện của vi trùng trong máu  Hiệu quả Venturi  Mảnh sùi vô trùng => mảnh sùi VNTMNT  Cấu tạo mảnh sùi VNTMNT : * Vi trùng * Fibrin * Hồng cầu * Bạch cầu VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 14 Các biến cố chính trong sinh bệnh học VNTMNT •TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2096 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 15 Vị trí mảnh sùi trên bn hở van ĐMC và Hở 2 lá TL : Circulation 1963 ; 27 : 8 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 16 Tần suất tương đối vị trí mảnh sùi ở VNTMTN bán cấp, VNTMNT cấp và VNTMNT ở người tiêm ma túy •Vị trí VNTMNT VNTMNT VNTMNT người • bán cấp,% cấp,% tiêm ma túy, % •Van bên trái 85 65 40 • ĐMC 15-26 18-25 15-20 • 2 lá 38-45 30-35 15-20 • ĐMV và 2 lá 23-30 15-20 13-20 •Van bên phải 5 20 50-70 • 3 lá 1-5 15 45-65 • ĐMP 1 hiếm 2 • 3 lá và ĐMP hiếm hiếm 3 •Cả bên phải lẫn bên trái hiếm 5-10 5-10 •Vị trí khác (ống ĐM, TLT, 10 5 5 •Hẹp eo ĐMC, thương tổn do •dòng máu) • •TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2097 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 17 Triệu chứng cơ năng  Trong vòng 2 tuần sau nhiễm bệnh  Mệt mỏi  Sốt nhẹ hay sốt cao  Nhức khớp  Viêm khớp VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 18 Triệu chứng thực thể  Aâm thổi ở tim : mới xuất hiện hay biến đổi một âm thổi cũ Đôi khi : không âm thổi  Lách  Lấm tấm xuất huyết dưới da (pétéchia)  Mảnh vụn xuất huyết  Vết Roth  Nốt Osler  Thương tổn Janeway  Ngón tay dùi trống  Dấu thuyên tắc : phổi, não, chi dưới, thận, bụng  Biểu hiện thần kinh : do thuyên tắc hay áp xe não  Suy tim VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 19 Tần suất xuất hiện các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân VNTMNT •Biểu hiện lâm sàng Tần suất •Sốt > 95 •Nhức khớp và/hoặc nhức cơ 25-45 •Aâm thổi > 85 •Lách lớn 25-60 •Ban xuất huyết (Petechia) 20-40 •Mảnh vụn xuất huyết 10-30 • (Splinter hemorrhages) •Vết Roth < 5 •Nốt Osler 10-25 •Tổn thương Janeway < 5 •Ngón tay dùi trống 10-20 •Thuyên tắc có biểu hiện lâm sàng 25-45 •Triệu chứng thần kinh 20-40 • VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 20 Tần suất xuất hiện các biểu hiện cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMNT •Cận lâm sàng tần suất (%) •Thiếu máu 70-90 •Gia tăng bạch cầu 20-30 •Đạm niệu 50-65 •Tiểu máu vi lượng 30-50 •Creatinine máu tăng 10-20 •Độ lắng máu tăng > 90 •Yếu tố thấp 50 •Phức hợp miễn dịch lưu hành 65-100 •Giảm bổ thể huyết thanh 5-40 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 21 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Dấu Janeway ở ngón cái Ban xuất huyết niêm mạc mặt Vết Roth ở đáy mắt Mảnh vụn xuất huyết dưới móng tay 22 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Mảnh sùi lớn ở van 2 lá Túi phình Mycotic ở ĐMC ngực Túi phình (mũi tên) ở ĐM não 23 Cận lâm sàng  Thiếu máu đẳng sắc nhẹ  Bạch cầu có thể bình thường hay tăng  VS tăng  Cấy máu : * Trước kháng sinh * 3 lần, lần 1,2 cách 60 phút – lần 3 cách 12 giờ kỵ khí và ái khí  Phim lồng ngực  Điện tâm đồ  Siêu âm tim qua thành ngực : nhậy cảm 50-80%  Siêu âm tim qua đường thực quản : nhậy cảm 90% VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 24 Chẩn đoán  Sốt trên 1 tuần + âm thổi + không tìm thấy nguyên nhân sốt : nghi ngờ VNTMNT  Tiêm ma túy + sốt kéo dài không rõ nguyên nhân : VNTMNT ? VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 25 Chẩn đoán bệnh VNTMNT (1) •Chẩn đoán xác định : •Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc 5 tiêu chuẩn phụ • Tiêu chuẩn chính : •1. Phân lập được Streptococcus viridans, S. bovis, nhóm HACEK, • hoặc (khi không thấy ổ nhiễm trùng) phân lập được S. aureus, • Enterococcus trong 2 mẫu máu riêng biệt hoặc phân lập được • vi trùng phù hợp với VNTM ở 2 mẫu máu cách > 12 giờ hoặc • cả 3 hay trên 3 mẫu máu, mẫu đầu và mẫu cuối cách ít nhất 1 • giờ. 2. Siêu âm tim thấy mảnh sùi lúc lắc (di động) hoặc áp xe, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có. VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 26 Chẩn đoán bệnh VNTMNT (2) •Chẩn đoán xác định : • Tiêu chuẩn phụ : •1. Có tổn thương dễ gây VNTMNT hoặc người nghiện ma túy •2. Sốt > 38oC •3. Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, túi phình • mycotic, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway. •4. Viêm vi cầu thận, nốt Osler, nốt Roth, yếu tố thấp •5. Cấy máu dương nghiệm nhưng không đạt tiêu chuẩn chính (loại trừ • cấy máu dương nghiệm chỉ một lần các vi khuẩn không đặc hiệu của VNTMNT) hoặc phản ứng huyết thanh dương của nhiễm trùng đang xảy ra với vi khuẩn thường gây VNTMNT •6. Siêu âm phù hợp với VNTMNT nhưng không đạt tiêu chuẩn chính VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 27 Chẩn đoán bệnh VNTMNT (3) •Có thể VNTMNT •Không đủ tiêu chuẩn xác định, nhưng cũng không thuộc vào nhóm loại trừ •Loại trừ •Có chẩn đoán khác hoặc triệu chứng biến mất hoặc không có chứng cớ của VNTMNT khi mổ hoặc phẫu nghiệm tử thi, với chỉ dưới hay bằng 4 ngày kháng sinh VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 28 Chẩn đoán phân biệt  Nhiễm trùng huyết  Viêm phổi  Viêm màng não  Áp xe não  Sốt rét  VMNT cấp  Viêm mạch máu  Thấp tim  Lao phổi  U nhầy nhĩ trái VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 29 Các biến chứng của VNTMNT  Suy tim  Thuyên tắc  Rối loạn dẫn truyền  Biểu hiện thần kinh  Túi phình mycotic (mycotic aneurysm) VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 30 Điều trị  Nguyên tắc điều trị : * Kháng sinh diệt khuẩn * Liều cao * Dài ngày (4-6 tuần)  Lựa chọn kháng sinh theo : * Loại vi trùng * Cơ địa người bệnh (có tiêm ma tuý? Van nhân tạo?) * Cấp hay bán cấp VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 31 Điều trị VNTMNT (1) Vi trùng Chế độ trị liệu : Thời gian Nhận xét liều lượng và đường dùng (tuần) Streptococci nhậy 1. Penicillin G 4 triệu đv mỗi 4 Thích hợp cho bn trong BV cảm hoàn toàn với 6 giờ TM đơn độc (4 tuần) hay nhưng bất tiện với bn Penicillin: MIC < 0.1 2. penicillin G 4 triệu đv mỗi ngoại trú g/mL viridans (- 6 giờ TM với gentamicin (2 tuần) 4 Dùng cho bn dị ứng với hemolytic) strepto- 3. Ceftriaxone 2g TM hay TB PNC và cho bn ngoại trú ở cocci; Strep. pyo- 1 lần/ngày đơn độc (2 tuân hay một số trường hợp chọn lọc genes group A, C 4. Ceftriaxone 2g IV hay TB 1 lần Strep. Agalactiae ngày đơn độc hay với gentamicin nhóm B; S. bovis 1 mg/kg 2 lần/ngày hay 3mg/kg 4 lần/ngày (2 tuần) 5. Vancomycin 15 mg/kg TM mỗi Dùng cho bn dị ứng với PNC 12 giờ (4 tuần) và cephalosporins TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 32 Điều trị VNTMNT (2) Vi trùng Chế độ trị liệu : Thời gian Nhận xét liều lượng và đường dùng (tuần) Streptococci kháng 1. Penecillin G 4 triệu đơn vị TM mỗi 4(2) Dùng cho một số bn Tương đối với peni- 4 giờ với gentamicin 1.0mg/kg mỗi ngoại trú, ceftriaxone 2g cillin : 12 giờ TM hay TB (chỉ trong TM ngày 1 lần có thể MIC >0.1<1.0 g/mL 2 tuần đầu) hay thay thế penicillin nếu some viridans (- ceftriaxone MIC<4 g/mL hemolytic) strepto- kèm gentamicin 2mg/kg •cocci; Strep. ngày 1 lần •pneumoniae 2. Vancomycin 15 mg/kg TM mỗi 12 giờ 4 Dùng cho bn dị ứng • penicillin TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Điều trị VNTMNT (3) Vi trùng Chế độ trị liệu : Thời gian Nhận xét liều lượng và đường dùng (tuần) •Streptococci kháng 1. Penicillin G 18-30 triệu đv/ngày 4-6 Cần khảo sát nhậy •Penicillin : MIC > TM liên tục hay phân liều với cảm với penicillin. Không •1.0 g/mL, E. faecalis gentamicin 1mg/kg TM hay TB dùng PNC hoặc ampicillin •E.faecium, entero- mỗi 8 giờ hay nếu vi trùng tạo ra •cocci khác; một vài -lactamase •streptococci khác 2. Ampicillin 12 g/ngày TM liên tục 4-6 Chế độ 4 tuần đối với hầu • hay phân liều với gentamicin hết trường hợp có triệu • 1.0mg/kg TM mỗi 8 giờ hay chứng < 3 tháng, còn lại • điều trị 6 tuần • 3. Vancomycin 15mg/kg TM mỗi 12 4-6 Dùng cho bn dị ứng peni- • giờ với gentamicin 1.0 mg/kg TM cillin; điều trị 4 tuần là đủ • mỗi 8 giờ cho hầu hết trường hợp • VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 34 Điều trị VNTMNT (4) Vi trùng Chế độ trị liệu : Thời gian Nhận xét liều lượng và đường dùng (tuần) •Staphylococci Staphylococci nhậy cảm Methicillin •(không có vật liệu 1. Nafcillin 2g TM mỗi 4 giờ 4-6 4-6 Chế độ thuốc nhóm •nhân tạo) tuần hay -lactam nên dùng hơn là • 2. Nafcillin 2g TM mỗi 4 giờ 4-6 4-6 vancomycin, trừ phi bn dị • x 4-6 tuần với gentamicin 1mg/kg ứng với penicillin và • mỗi 8 giờ TM x 3-5 ngày cephalosporins. • 3. Vancomycin 15 mg/kg TM mỗi 12 4-6 Bn nhiễm staphylococci • giờ 4-6 tuần nặng cần cho thêm các • kháng sinh hiệp lực trong • các ngày đầu. • TD : gentamicin 1mg/kg • TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 35 Điều trị VNTMNT (5) Vi trùng Chế độ trị liệu : Thời gian Nhận xét liều lượng và đường dùng (tuần) •VNTMNT Nafcillin 2 g TM mỗi 4 giờ và gentamicin 2 •van 3 lá 1 mg/kg 2 lần/ngày hay 3 mg/kg 4 lần/ngày • Staphylococci kháng methicillin : 4-6 • Vancomycin 15 mg/kg TM mỗi 12 giờ •Staphyloccocci Staphylococci nhậy cảm với methicillin : > 6 Cefazolin hoặc •(có van nhân Nafcillin 2g TM mỗi 4 giờ với gentamicin vancomycin có • tạo hay vật 1.0mg/kg TM mỗi 8 giờ với uống rifampin thể thay thế •liệu nhân tạo) 600 mg 4 lần/ngày nafcillin nếu có dị • Staphylococci kháng methicillin : > 6 ứng • Vancomycin 15 mg/kg mỗi 12 giờ với • gentamycin1mg/kg TM mỗi 8 giờ với rifampin • 300 mg uống mỗi 8 giờ TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 36 Điều trị VNTMNT (6) Vi trùng Chế độ trị liệu : Thời gian Nhận xét liều lượng và đường dùng (tuần) •Vi trùng nhóm 1. Ceftriaxone 2 g TM hay 4 Các cephalosporins thế hệ HACEK : TB 1 lần/ngày 3 khác có thể thay thế, liều •Haemophilus species lượng thích hợp •Actinobacillus actino- • mycetemcomitans •Cardiobacterium • hominis •Eikenella species •Kingella kingae • 2. Ampicillin 12g/ngày TM liên tục 4 Bất tiện cho bn ngoại trú • hay phân liều với gentamicin • 1.0 mg/kg mỗi 12 giờ TM hay TB TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 37 Điều trị VNTMNT (7) Vi trùng Chế độ trị liệu : Thời gian Nhận xét liều lượng và đường dùng (tuần) •Pseudomonas Penicillin phổ rộng hoặc cepha- 4-6 Nên điều trị phối hợp ; lựa •Vi trùng gram âm losporin thế hệ 3 hoặc imipenem chọn sau cùng dựa vào •khác kèm aminoglycoside kháng sinh đồ •Neisseria species 1. Penicillin G 2 triệu đv TM mỗi 3-4 Vi trùng này thường rất • 6 giờ hay nhậy với penicillin, nhưng • 2. Ceftriaxone 1 g TM hay TB cần khảo sát sự sản sinh • 1 lần/ngày -lactamase ; thường chỉ • cần điều trị 3 tuần lễ nếu • không có biến chứng TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 38 Điều trị chưa có kết quả vi trùng  VNTMNT cấp : * Nafcillin (2g TM x 6) + Ampicillin (2g TM x6) + Gentamicin (1,5 mg/kg TM x 3) * Vancomycin (1g TM x 2) + Ampicillin + Gentamicin  VNTMNT bán cấp : * Ampicillin (2g TMC x 4) + Gentamicin (1,5 mg/kg/TM x 3) VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Phòng ngừa VNTMNT Chế độ chuẩn Chữa nhổ răng hoặc phẫu thuật miệng Amoxillin 2.0 g uống 1 giờ thước thủ thuật Hay đường hô hấp trên Chế độ đặc biệt Chế độ tiêm truyền cho bn nguy cơ cao ; Ampicillin 2.0 g TM hay TB với gentamicin cho bn cần thủ thuật tiêu hóa hoặc niệu 1.5 mg/kg TM hay TB , ½ giờ trước thủ thuật sinh dục và 6 giờ sau, ampicillin 1g TM hay TB hoặc uống amocillin 1g Chế độ tiêm cho bn dị ứng penicillin Vancomycin 1.0 g TM chậm 1-2 giờ ; với gen- tamicin 1.5 mg/kg TM hay TB ; trong vòng 30 phút khởi đầu thủ thuật Đường uống cho bn dị ứng penicillin (chỉ cho Uống clindamycin 600 mg 1 giờ trước thủ thủ thuật ở miệng và đường hô hấp ) thuật Đường uống cho thủ thuật nhỏ ở tiêu hóa Uống amoxillin 2 g 1 giờ trước thủ thuật hoặc niệu sinh dục Đường tiêm cho phẫu thuật tim bao gồm thay Cefazolin 2g TM vào lúc dẫn đầu gây mê, lập van lại 8 giờ và 16 giờ sau Vancomycin 1g tiêm chậm 1 giờ vào lúc dẫn đầu gây mê, 0,5 g vào 8 giờ và 16 giờ sau TL : JAMA 1997, 277 : 1794 - 1801 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 40 Tiên lượng  Yếu tố tiên lượng xấu : * Tác nhân gây bệnh không phải là Streptococci * Xuất hiện suy tim * Tổn thương van ĐMC * Van nhân tạo * Tuổi già * Có áp xe cơ tim hay vòng van  VNTMNT do Staphylococcus aureus trên người không nghiện ma túy # 40% tử vong  Mảnh sùi lớn : tiên lượng xấu  VNTMNT sớm/van nhân tạo xấu hơn  VNTMNT chậm/van nhân tạo VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG