Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis)- Kỳ 4

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 4) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 6. Các thể bệnh: Có một số thể lâm sàng đặc biệt như sau: 6.1. Thể cấy máu âm tính: Được coi là thể cấy máu âm tính khi đã cấy máu 6-10 lần mà không thấy mọc vi khuẩn. Thể bệnh này thường có đặc điểm: - Hay ở người có tổn thương van động mạch chủ. - Hay có biến chứng ở cơ quan nội tạng như: thân, tim. - Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gama globulin. - Bệnh nặng và tử vong với tỉ lệ cao. 6.2. Thể thân: Biểu hiện tổn thương thân nổi bật như: đái ra máu, urê và creatinin máu tăng cao, phù, tăng huyết áp. Tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao. 6.3. Thể ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh là còn ống động mạch: Thường giai đoạn đầu là viêm nội mạc động mạch bán cấp ở ống động mạch (siêu âm thấy nốt sùi tại ống động mạch ở bệnh nhân có sốt kéo dài) sau đó viêm nhiễm lan toả đến màng trong tim và hình thành những tổn thương điển hình của bệnh. 6.4. Thể sau phẫu thuật tim: Thường xảy ra trên các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở, xuất hiện sau mổ tim 3-20 ngày. Bệnh nhân có sốt kéo dài, cấy máu có mọc vi khuẩn, thường là tụ cầu kháng thuốc. Thể này rất khó điều trị. 7. Tiên lượng. 7.1. Tiên lượng gần: - Nếu điều trị tích cực, vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh thì bệnh giảm dần: hết sốt, toàn trạng tốt lên, lách thu nhỏ lại, cấy máu trở về âm tính, hết đái máu vi thể, tốc độ máu lắng giảm. Điều trị tích cực 4-6 tuần thì bệnh khỏi. - Một số bệnh nhân mặc dù được điều trị tích cực, bệnh cảnh vẫn nặng lên là do: . Kháng sinh chưa đủ liều hoặc chọn kháng sinh không tác dụng với vi khuẩn. Lúc này phải tăng liều kháng sinh, chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ và phối hợp kháng sinh. . Có những tổn thương khu trú ở nội tạng, có suy tim, có rối loạn nhịp tim, có rối loạn dẫn truyền trong tim, đứt dây chằng của van, áp xe trong cơ tim, áp xe vòng van động mạch chủ, viêm màng ngoài tim và suy thân nặng. - Có thể có những diễn biến nặng, có thể tử vong đột ngột do các tai biến tắc mạch não, tắc mạch vành, vỡ lách... 7.2. Tiên lượng xa: - Bệnh khỏi nếu điều trị tốt, có thể không để lại di chứng gì. - Tái phát: là khi bệnh xuất hiện lại sau khoảng 3-4 tuần ngừng điều trị. Bệnh nhân sốt lại, có thể bệnh nhân có những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng là nguồn tung vi khuẩn vào máu. - Tái nhiễm: cùng loại hoặc khác loại tác nhân gây bệnh. Thường xảy ra muộn hơn. 8. Biến chứng: Chẩn đoán và điều trị càng muộn thì tỉ lệ biến chứng càng cao. 8.1. Biến chứng tim: Là biến chứng thường gặp và nặng nhất, hay gây tử vong. - Suy tim do tổn thương van tim: gặp ở 50% các trường hợp. Có khi đây là dấu hiệu cho phép nghĩ đến chẩn đoán viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hoặc xuất hiện trong quá trình điều trị bệnh. Tổn thương van tim thường là hở van 2 lá, hở van động mạch chủ do thủng loét lá van, đứt dây chằng-cột cơ. Đôi khi có suy tim cấp gây phù phổi cấp, hen tim, có thể có sốc. Tổn thương van 3 lá thường do viêm màng trong tim mà tác nhân gây bệnh là tụ cầu vàng; hay gặp ở người tiêm chích ma túy, sau nạo phá thai hoặc do bác sĩ gây ra sau làm các thủ thuật vô trùng không tốt. Hay có biến chứng tắc mạch phổi, suy thất phải cấp. - áp xe vòng van, hay gặp nhất là ở van động mạch chủ: chẩn đoán tốt nhất bằng siêu âm qua thực quản. - Tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim. - Thủng vách liên thất. - Viêm màng ngoài tim và cơ tim do cơ chế miễn dịch. - Rối loạn nhịp tim. 8.2. Biến chứng mạch máu. - Tắc mạch các nơi: não, lách, chi, thân, mạc treo... - Phình động mạch. 8.3. Biến chứng thần kinh: - Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có thể gây nên tắc động mạch não (do các cục sùi bong ra), chảy máu não do vỡ túi phình gây ra hội chứng tổn thương thần kinh khu trú. Vì vậy, trước một bệnh nhân có nhồi máu não bị sốt kéo dài phải nghĩ đến một nguyên nhân là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn. - áp xe não. 8.4. Biến chứng thân: - Viêm cầu thân từng đoạn, khu trú: đái ra máu, protein niệu do kết tụ các phức hợp miễn dịch ở cầu thân. Tiên lượng thường tốt. - Viêm cầu thân lan toả ít gặp hơn. - Nhồi máu thân: bệnh nhân đau thắt lưng, đái ra máu. - áp xe thân: đau thắt lưng, phát hiện bằng siêu âm thân. - Suy thân do tổn thương thân, do suy tim hoặc do độc của kháng sinh dùng trong quá trình điều trị. 8.5. Biến chứng khớp: - Viêm khớp phản ứng. - Mủ khớp.