Viêm màng ngoài tim cấp (kỳ 2)

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (Kỳ 2) C. Chẩn đoán phân biệt 1. Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim. 2. Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các tr- ờng hợp. Tuy nhiên ở các trờng hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim). D. Điều trị 1. Nguyên lý chung: Đại đa số các trờng hợp viêm màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. a. Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid. b. Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim co thắt sẽ đợc bàn luận ở những bài sau. 2. Điều trị nội khoa: a. Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần hay Indomethacin 25 đến 50mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần. b. Trong các trờng hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trong trờng hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng đờng tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trong các trờng hợp nặng. Colchicine 1mg trong ngày cũng đợc một vài nghiên cứu chỉ ra tính hiệu quả trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp. 3. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trong các trờng hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch nhiều, có ảnh hởng đến huyết động hay trong trờng hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên. Chọc dẫn lu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lu trong các trờng hợp dịch nhiều, tái phát liên tục. 4. Phẫu thuật: a. Mở dẫn lu màng ngoài tim ở dới xơng ức thờng chỉ áp dụng trong các tr- ờng hợp viêm màng ngoài tim do ung th. b. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thờng áp dụng trong tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt màng ngoài tim. II. Viêm màng ngoài tim do virus Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và Echovirus gây ra. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus đờng hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Đại đa số các trờng hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng nh viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt. Dấu hiệu lâm sàng và điều trị nh trong các trờng hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân. III. Viêm màng ngoài tim do lao A. Triệu chứng lâm sàng Tất cả các trờng hợp viêm màng ngoài tim có sốt lai dai, nhất là về chiều thì trớc hết cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim do lao. 1. Dấu hiệu lâm sàng điển hình thờng đến muộn, đại đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh và ra mồ hôi về chiều tối. 2. Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sàng hay gặp hơn dấu hiệu đau ngực và tiếng cọ màng ngoài tim. B. Nguyên nhân: Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt. Viêm màng ngoài tim gặp khoảng từ 1 đến 2% các trờng hợp lao phổi. C. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thờng không thấy trong viêm màng ngoài tim do lao. 2. Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc cũ trong một số các trờng hợp và dấu hiệu bóng tim to ra do có dịch ở màng ngoài tim. 3. Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): là xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán. Dịch cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi...) hay từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim. 4. Xét nghiệm máu: thờng tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm và bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thờng tăng trong đa số các trờng hợp. 5. Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thờng. D. Điều trị 1. Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày, Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin 1g/ngày hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngày trong 6 đến 9 tháng. 2. Cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các trờng hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt. IV. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim Do viêm màng ngoài tim phối hợp với hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết và tỷ lệ tử vong trong vòng một năm cao. Trong nhóm các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đợc tái tới máu (tiêu sợi huyết hay nong động mạch vành), tỷ lệ viêm màng ngoài tim thấp hơn ở nhóm điều trị bảo tồn. Viêm màng ngoài tim hay gặp trong các trờng hợp nhồi máu cơ tim thành trớc rộng kéo dài vài giờ đến vài ngày sau nhồi máu. A. Triệu chứng lâm sàng Tất cả các trờng hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực và nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim. B. Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ cho thấy sóng T có thể dơng cao hơn trong hai ngày hoặc sóng T đảo ngợc trớc đó trở nên dơng. Tuy nhiên, các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng ngoài tim thờng không thấy rõ. C. Điều trị 1. Aspirin là lựa chọn điều trị hàng đầu. 2. Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid do có thể gây co thắt động mạch vành, còn các thuốc steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm màng ngoài tim sau nhồi máu co tim cấp.