Viêm màng ngoài tim cấp - Điêu Thanh Hùng

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP ThS BS Điêu Thanh Hùng Mở Đầu • Tỷ lệ mắc viêm màng ngoài tim cấp (VMNTC): + 0,1% bệnh nhân nhập viện + 5 % bệnh nhân nhập viện khoa Cấp cứu vì đau ngực do nhồi máu cơ tim đã qua giai đoạn cấp . + Miền Bắc Italy tỷ lệ mắc VMNTC là 27,7 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm. • Các nước đang phát triển: nhiễm HIV và bệnh lao là những nguyên nhân chính. Nguyên nhân • Vô căn • Nhiễm trùng: Virus: Coxsakie A, B, quai bị, Adenovirus, viêm gan,.. Vi trùng : phế cầu, liên cầu, tụ cầu, Vi trùng lao. Nấm: Histoplasmosis, Coccidioidomycosis, Aspergilloosis. Ký sinh trùng: Toxoplasmosis, Echinococcus. Nguyên nhân • Tự miễn và các bệnh khác: + Hội chứng Dressler, hội chứng sau NMCT muộn, + Bệnh mô liên kết và các bệnh gây viêm: Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, • Thuốc: Procainamide, Hydralazin, Isoniazid,... • Sau ghép tim. • Ung thư: nguyên phát, thứ phát ; sau xạ trị. • Chuyển hoá: ure máu cao, suy giáp, tăng cholesterol , gút. • Chấn thương: chấn thương ngực kín, vỡ tim hay đại động mạch, • Tách động mạch chủ. Phân loại • VMNTC ( < 6 tuần) • VMNT bán cấp ( 6 tuần- 6 tháng) • VMNT mạn (> 6 tháng) TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG • Đau ngực: là triệu chứng chính + Đau sau xương ức, + Giảm khi nằm hoặc ngồi cúi ra trước + Gặp ở 90% các trường hợp VMNTC. • Sốt, mỏi cơ, khó thở, ăn kém. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ • Tiếng cọ màng ngoài tim (tiếng cọ thô ráp, rít, âm sắc cao) • VMNT co thắt: + Triệu chứng suy tim phải: báng bụng, phù ngoại vi, gan to + Mạch nghịch (HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi hít vào). ĐIỆN TÂM ĐỒ • Thay đổi điện tâm đồ (ECG) ở bệnh nhân VMNTC do viêm thượng tâm mạc. • Một số nguyên nhân của VMNTC không gây viêm đáng kể của thượng tâm mạc: không làm thay đổi ECG như VMNTC do urê huyết cao. • 60% bệnh nhân VMNTC có ECG điển hình. DIỄN TIẾN ECG • Giai đoạn 1: Trong những giờ đầu tiên: + ST chênh lên cao (thường lõm lên phía trên) ST chênh xuống ở aVR và V1 + PR chênh lên ở aVR PR chênh xuống ở các chuyển đạo chi khác, chuyển đạo ngực trái, PR chênh: độ nhạy thấp, độ đặc hiệu cao, thường bị bỏ qua. DIỄN TIẾN ECG • Giai đoạn 2: trong tuần đầu tiên ST và PR về đường đẳng điện. • Giai đoạn 3: + Sóng T đảo ngược, thường sau khi ST đã về đẳng điện. + Giai đoạn này có thể không được ghi nhận ở một số bệnh nhân. DIỄN TIẾN ECG • Giai đoạn 4: + ECG trở về bình thường + Hoặc sóng T đảo ngược vô thời hạn (viêm màng ngoài tim "mãn tính"). DIỄN TIẾN ECG • Điều trị có thể đẩy nhanh hoặc làm thay đổi diễn tiến ECG. • Thời hạn của những thay đổi ECG trong VMNTC phụ thuộc nguyên nhân, mức độ tổn thương cơ tim liên quan [15]. • Loạn nhịp không thường gặp trong VMNTC, trừ các bệnh nhân được mở ngực. • Sự hiện diện của rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất gợi ý viêm cơ tim đi kèm. ECG CẬN LÂM SÀNG • Chụp tim phổi: bóng tim thường không to trừ khi có tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT). • Cấy máu và cấy đàm: nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lao. • Xét nghiệm máu: tăng bạch cầu, tăng CRP, tăng Troponin. • Siêu âm tim: khoảng trống siêu âm do tràn dịch màng ngoài tim. • Chụp cắt lớp điện toán và hình ảnh cộng hưởng từ: VMNT do u. CHẨN ĐOÁN • Chẩn đoán có bệnh khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:[7][13] + Đau ngực điển hình: sau xương ức, dữ dội hay từ từ, tăng khi hít sâu, giảm khi nằm hay ngồi cúi ra trước. + Có tiếng cọ màng ngoài tim. + Đoạn ST chênh lên lan toả hoặc PR chênh xuống. + Siêu âm tim; xuất hiện TDMNT mới hay năng thêm CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN • VMNT vô căn: khó xác định, chẩn đoán thường gặp nhất. • VMNT do virus: + Tiên lượng tốt, bệnh tự giới hạn + Có thể điều trị ngoại trú. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN • VMNT do vi trùng: + Sau phẫu thuật vùng ngực, hoá trị, suy giảm miễn dịch và lọc máu. + Triệu chứng: sốt cao, khó thở, đau ngực. + Chèn ép tim cấp: 42%-77% trường hợp, tử vong cao. + Nhập viện , kháng sinh, dẫn lưu màng ngoài tim sớm. + Dịch MNT: protein > 6 g/dl, glucose < 35mg/dl, leukocyte cao (6.000- 240.000/mm3). VMNT DO LAO • Chiếm 1-2% trường hợp lao phổi. • Lâm sàng điển hình: khó thở, sốt, ớn lạnh, ra mồ hôi về chiều tối. • Nguyên nhân hàng đầu của viêm màng ngoài tim co thắt. • Chụp phim phổi: hình ảnh lao phổi mới. • Siêu âm tim: dịch khoang màng ngoài tim nhiều sợi fibrin, màng ngoài tim dày hơn bình thường. • Xét nghiệm đặc hiệu do lao: ADA (Adenosin deaminase) tăng cao, PCR lao dương tính. Phân tích dịch MNT có hàm lượng protein> 6g/dl, chủ yếu lymphocyte. VMNT DO TĂNG URE MÁU • Xảy ra ở 6-10% BN suy thận tiến triển trước khi lọc máu • Nồng độ nitrogen > 60mg/dl. • ECG thường không biểu hiện. • Điều trị bằng lọc máu tích cực thường cải thiện bệnh từ 1-2 tuần VMNT SAU NHỒI MÁU CƠ TIM( NMCT) • Biến chứng thường gặp, chiếm 25-40% BN NMCT. • Xảy ra 3-10 ngày sau NMCT. • Liên quan với độ rộng vùng hoại tử cơ tim, ở thành trước nhiều hơn thành sau. • VMNT phối hợp hoại tử cơ tim: nguy cơ suy tim và tỉ lệ tử vong cao trong vòng một năm. • Tất cả các trường hợp sau NMCT cấp mà BN đau ngực và có tiếng cọ màng ngoài tim phải nghĩ đến VMNT sau NMCT. HỘI CHỨNG DRESSLER • Xảy ra 2-3 tuần sau NMCT hay phẫu thuật tim hở. • Đau ngực kiểu màng phổi, sốt, tăng bạch cầu, có tiếng cọ màng ngoài tim và có thể tràn dịch màng phổi. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN • VMNT do ung thư: + Đa số là do di căn đến màng ngoài tim: ung thư phổi, vú; bệnh Hodgkin... + Chẩn đoán dựa vào phân tích dịch MNT: tế bào. • VMNT co thắt: + Vô căn, sau phẫu thuật, tổn thương do xạ, nhiễm trùng, bệnh tự miễn, sau chấn thương, tăng u-rê máu. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Đau ngực: do bóc tách ĐMC, nhồi máu phổi, viêm phổi hay NMCT. • Biến đổi ECG: phân biệt với thiếu máu cục bộ cơ tim, NMCT có ST chênh lên, hội chứng tái cực sớm. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ • Đa số BN bệnh VMNT cấp đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. • Những BN có TDMNT lượng nhiều TDMNT có rối loạn huyết động Nghi ngờ do nhiễm trùng hay u tân sinh VMNT co thắt nên được điều trị bằng những biện pháp xâm lấn: dẫn lưu hoặc mở màng ngoài tim. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU • BN nguy cơ cao cần nhập viện để đánh giá và điều trị : + Sốt > 38oC + Có triệu chứng chén ép tim cấp: TDMNT lượng nhiều (khoảng trống echo trước thất phải ở mặt cắt dưới sườn > 20mm) + Bệnh tự miễn + Tiền căn đang điều trị thuốc kháng vitamin K + Chấn thương cấp, đáp ứng kém với điều trị NSAID trong 7 ngày, tăng men tim(chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim) . • Những BN không có những đặc điểm lâm sàng nguy cơ trên có thể được điều trị ngoại trú. PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Thuốc Liều lượng Thời gian điều trị Giảm liều khi BN hết triệu chứng Ibuprofen HOẶC Indomethacin 600-800mg *3/ngày 50mg*3/ngày 1-2 tuần 1-2 tuần Giảm 200-400 mg tổng liều/ 2-3 ngày Giảm 25-50mg tổng liều/2-3 ngày CỘNG Colchicin 0.5-0.6mg*2/ngày 3 tháng Không giảm liều KHÔNG SỬ DỤNG INDOMETACIN Ở BN CÓ BỆNH MẠCH VÀNH PHỐI HỢP THUỐC Ở BN SAU NMCT Thuốc Liều lượng Thời gian điều trị Giảm liều khi BN hết triệu chứng Aspirin 650-1000mg *3/ngày 1-2 tuần Giảm 500-650 mg tổng liều/ 2-3 ngày CỘNG Colchicin 0.5-0.6mg*2/ngày 3 tháng Không giảm liều VMNT KHÔNG ĐÁP ỨNG NSAID,COLCHICIN Thuốc Liều lượng Thời gian điều trị Giảm liều khi BN hết triệu chứng Prednison 0.25-0.5mg/kg/ngày 2 tuần (*) CỘNG Colchicin 0.5-0.6mg*2/ngày 3 tháng Không giảm liều LƯU Ý • Cần giới hạn hoạt động thể lực • Aspirin: Tổng thời gian điều trị được khuyến cáo 4 tuần. • Trong 1 tuần không đáp ứng NSAID hay Aspirin: nên nghĩ đến nguyên nhân khác hơn là VMNT vô căn hay do virus. • Điều trị kháng viêm Non-steroid: thường kết hợp ức chế bơm proton trong các trường hợp: + Tiền căn loét dạ dày + Tuổi>65 + Tiền căn sử dụng aspirin hay corticoid hay kháng đông. LƯU Ý • Thận trọng , theo dõi sát những BN khi phải dùng kết hợp: kháng kết tập tiểu cầu với kháng vitamin K. • Colchicine phối hợp thuốc kháng viêm: + Làm giảm tỷ lệ tái phát VMNT gấp 2 lần + Giảm triệu chứng trong vòng 72h đầu và số lần BN nhập viện GIẢM LIỀU GLUCOCORTICOID • Liều mỗi ngày > 50mg giảm 10mg/ngày mỗi 1-2 tuần. • Liều mỗi ngày 25- 50mg giảm 5-10mg/ngày mỗi 1-2 tuần. • Liều mỗi ngày 15-25mg giảm 2.5mg/ngày mỗi 1-4 tuần. • Liều mỗi ngày <15mg giảm 1.25-2.5mg/ngày mỗi 1-6 tuần. • Thời gian: 3 tháng với VMNT cấp và 6 tháng trong VMNT tái phát. CHỈ ĐỊNH CÁC BIỆN PHÁP XÂM LẤN • TDMNT lượng trung bình đến nhiều: + Có rối loạn huyết động và gây chèn ép tim cấp . + Nghi ngờ do nguyên nhân ác tính hay do vi trùng. • VMNT tái phát thường xuyên với TDMNT. • Có bằng chứng của VMNT co thắt CÁC BIỆN PHÁP XÂM LẤN • Dẫn lưu màng ngoài tim: Ống dẫn lưu sẽ được lưu vài ngày và rút khi lượng dịch <20-30ml/24h. • Mở cửa sổ màng ngoài tim: + VMNT tái phát nguy cơ cao + Không đáp ứng với điều trị nội + Hoặc gây chèn ép tim tái phát. CHÈN ÉP TIM CẤP • Chèn ép tim ( CET) cấp là tình trạng tim bị ép cấp tính do dịch (hoặc máu, mủ) tích lũy trong khoang màng ngoài tim, gây ra những hậu quả rối loạn huyết động : từ trụy tim mạch nhẹ đến choáng tim trầm trọng và tử vong nếu không xử lý kịp thời. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH • Lâm sàng: tam chứng BECK + Tụt huyết áp (có thể shock) + Tăng áp lực tĩnh mạch (tĩnh mạch cổ nổi to, CVP tăng cao, gan to đau) + Tiếng tim mờ xa xăm, mạch nghịch, dấu hiệu Kussmaul. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH • X quang tim phổi thẳng: + Bóng tim to nhanh dạng bầu + trường phổi sang + ECG có dấu gợi ý chèn ép tim cấp (so le điện thế, giảm điện thế đột ngột). • Siêu âm tim: dấu hiệu chèn ép tim cấp: + Đè sụp nhĩ phải – thất phải trong thì tâm trương + Hình ảnh tim lúc lắc trong khoang màng ngoài tim chứa nước. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Mức độ tràn dịch được chia làm 4 mức trên siêu âm: • Nhỏ: khoảng echo trống trước tim: < 10 mm • Trung bình: 10 – 20 mm • Lớn : > 20 mm • Rất lớn: > 20 mm + chèn ép tim. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Các hội chứng chèn ép tim đặc biệt: • Chèn ép tim khu trú • Chèn ép tim kèm suy thất trái: • Chèn ép tim áp lực thấp CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN • Viêm màng ngoài tim do bệnh lý nhiễm trùng: • Viêm màng ngoài tim trong các bệnh lý tự miễn hệ thống • Viêm màng ngoài tim do quá trình tự miễn loại 2 (type 2 (auto)immune process) • Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim trong bệnh cảnh của các cơ quan liên quan • Viêm màng ngoài tim trong các rối loạn chuyển hoá • Viêm màng ngoài tim do chấn thương • Bệnh lý màng ngoài tim do ung thư. XỬ TRÍ CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM • Là điều quan trọng hàng đầu • Có thể thực hiện sớm không cần đo CVP hay siêu âm tim nếu lâm sàng rõ, ECG, X quang điển hình và tình trạng bệnh nhân nguy kịch. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM Chỉ định : • CET nhẹ , không tiến triển nhanh : theo dõi lâm sàng. • CET vừa đến nặng : làm tăng CVP 10mmHg trở lên hoặc HA động mạch tâm thu < 100mmHg : tháo bỏ dịch bằng chọc hút hoặc bằng phương pháp ngoại khoa. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM Dụng cụ: • Kim 18 (để chọc hút dịch nhanh – hút được dịch đặc, sánh) hoặc bộ catherter Cavafix hay catherter Sertofix. • Chạc 3 (để hút dịch, tháo ra ngoài và gắn với áp kế để đo áp lực trong khoang màng ngoài tim). • Bơm tiêm 25mL hoặc 50 mL. • Máy monitoring theo dõi nhịp tim liên tục trong lúc chọc tháo dịch. • Điện tâm đồ gắn với kim (điện cực cá sấu) để kiểm tra vị trí đầu kim giúp cho thủ thuật an toàn hơn. CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM Kỹ thuật và vị trí các đường chọc : • Phương pháp: có hai phương pháp + Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của màn chiếu huỳnh quang + Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM • Đường Dieulafoy: vị trí chọc: Ở liên sườn V – ngoài mỏm tim 1-2 cm, hướng về cột sống. • Đường Marfan: vị trí chọc : ngay dưới mũi kiếm xương ức, hướng kim về vai trái hay vai phải. Được ưa thích hơn do tránh được màng phổi và các động mạch vành quan trọng và chọc tháo dịch thuận lợi hơn CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM Số lượng dịch chọc tháo : • Không hạn chế. Nếu dịch nhiều, sau khi hút bằng tay để giải áp, nên đặt dẫn lưu liên tục để tránh rút một lượng dịch ra quá nhanh ( thường tốc độ dẫn lưu đảm bảo không quá 1,5 l/24h. • Cần nhớ : càng về cuối thủ thuật thì nguy cơ đầu kim chạm vào thành màng tim càng cao. Phân tích dịch màng ngoài tim • Ung thư: các xét nghiệm chỉ dẫn ung thư và tế bào học: CEA, AFP, • Lao: nhuộm AFB (acid – fast bacilli), cấy vi trùng, ADA (adenosin deaminase), PCR lao (độ chuyên biệt 100%). • Vi trùng: Cấy dịch MNT với ít nhất 3 mẫu, trong môi trường hiếu khí và kỵ khí. Phải cấy máu đồng thời với cấy dịch. • Virus: Xét nghiệm PCR một số virus thường gây bệnh có thể giúp chẩn đoán phân biệt với thể VMNT tự phản ứng. • Một số xét nghiệm khác: sinh hóa, tế bào, tế bào ác tính, CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM Tai biến của chọc tháo : • Chạm vào cấu trúc lân cận : gan – màng phổi – động mạch vành – thất phải. • Đột tử. Xử lý sau khi chọc tháo dịch • Theo dõi dấu hiệu tái phát • Chẩn đoán nguyên nhân điều trị triệt để. • Phát hiện bệnh lý kèm theo • Có thể lưu catheter 48 – 72h để dẫn lưu liên tục hay cho thuốc điều trị. • Thường rút bỏ catheter trong vòng 24 – 48h để tránh nguy cơ nhiễm trùng. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA • Chỉ mang tính tạm thời, không thay thế được biện pháp chọc tháo dịch màng tim. BÙ DỊCH • Tác dụng : tăng đổ đầy tâm thất • Loại dịch bù : dịch tinh thể hoặc dịch keo Tốc độ truyền dịch tinh thể: nhanh, có thể lên đến 500ml/15 phút (nếu chẩn đoán đúng và không sợ phù phổi). ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA • Hồi sức : nếu trụy mạch hoặc sốc nặng • Thở O2 • Thuốc vận mạch : Dopamine 2 – 20mg/kg/phút – TTM (liều điều chỉnh tùy huyết áp) • Các điều trị chống chỉ định: thuốc làm giảm tiền tải, thuốc dãn tĩnh mạch, lợi tiểu, trích máu. • Điều trị nguyên nhân: nếu xác định được. • Các biện pháp khác: (trong trường hợp chọc hút dịch khó khăn, không hiệu quả): mở cửa sổ màng ngoài tim, phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Ngăn ngừa chèn ép tim tái phát • Đa số trường hợp dẫn lưu chuẩn là đủ để tránh tái phát. • Sau 03 ngày dẫn lưu chuẩn: nếu dịch dẫn lưu tiếp tục > 300ml/24h cần xem xét điều trị tích cực hơn. • Các phương pháp ngừa tái lập dịch MNT: các chất gây xơ hóa (tetracycline, steroids không hấp thu); hóa trị liệu; mở cửa sổ MNT bằng bóng qua da; can thiệp ngoại khoa. • Tái lập dịch màng ngoài tim kèm chèn ép tim: cần xem xét can thiệp ngoại khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Tim Mạch 2014 2. Phạm Nguyễn Vinh và CS. “Bệnh màng ngoài tim. Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản y học 2008- Tập 1. 3. Brian D. Hoit. “Treatment of Pericardial disease”. Cardiovascular therapeutics 4th 2013; 667- 675. 4. Imazio M, Bobbio M, et al. “Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis”. Results of the Colchicine for Acute Pericarditis (COPE) trial. Circulation 2005; 112; 2012-2016. 5. Martin M. LeWinter and Marc D. Tischler. “Pericadial Disease“. 2012:1651-1679. 6. Massimo Imazio. Clinical presentation and diagnostic evaluation of acute pericarditis. This topic last updated: Jul 25, 2012. Uptodate 21.2 . 7. Brain D Hoit. Cardiac tamponade. This topic last updated: Aug 8, 2012. Uptodate 21.2 . XIN CÁM ƠN !