Viêm khớp thiếu niên

VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LAN BỘ MÔN NHI - ĐH Y DƯỢC TP. HCM DÒCH TEÃ HOÏC CHUNG CUÛA NHOÙM BEÄNH LYÙ CÔ XÖÔNG KHÔÙP TREÛ EM  1978 - 1979 Hiệp Hội Giám Sát Sức khoẻ Canada (Canada Health Survey): 1,3% trẻ 3 tháng. •- Thể đa khớp: viêm > 4 khớp với yếu tố thấp (-)• - Thể ít khớp: viêm  4 khớp •- Thể hệ thống: viêm khớp với sốt đặc trưng• - Viêm khớp dạng thấp thiếu niên: viêm > 4 khớp yếu tố thấp (+) - Viêm khớp vẩy nến thiếu niên• - Viêm cột sống dính khớp thiếu niênTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (tt)Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA) theo Hiệp hội Thấp khớp học Mỹ (ACR: American College of Rheumatology): Viêm khớp mạn ở trẻ dưới 16 tuổi; thời gian đau khớp kéo dài > 6 tuần Có 3 thể lâm sàng chính : • - Thể hệ thống (Bệnh Still - Chauffard) - Thể đa khớp RF (+) và RF (-) - Thể ít khớp týp I và týp II “ Chẩn đoán (+) : loại trừ bệnh lý về khớp khác ”1. Thể hệ thống: 50% đơn giản; 50% phức tạp2. Thể ít khớp: giới hạn; lan rộng3. Thể đa khớp với RF (+)4. Thể đa khớp với RF (-)5. Viêm khớp vẩy nến thiếu niên6. Nhóm viêm khớp có biểu hiện viêm gân bám7. Nhóm khác : @ Không hội đủ tiêu chuẩn nào của JIA @ Hội đủ 1 tiêu chuẩn của ≥ 1 thể LS của JIA PHÂN LOẠI VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN VÔ CĂN (JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS: JIA) THEO ILAR: TIÊU CHUẨN DURBAN°Thể lâm sàng thường gặp của bệnh viêm khớp mạn thiếu niên: viêm bao hoạt dịch khớp mạn tính, ăn mòn sụn khớp và huỷ xương dưới sụn. °Tàn phế: mất chức năng vận động, mù mắt (viêm màng bồ đào), điếc (tổn thương chuỗi xương con trong tai). VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN DỊCH TỄ HỌC 1. Tỷ lệ mắc chung của bệnh (Prevalence): Thay đổi theo từng quốc gia. Mỹ, tỷ lệ VKDTTN (JRA) 0,16 – 0,43 %o. Pháp, tỷ lệ viêm khớp mạn thiếu niên (JCA) 0,77 – 1 %o. (Việt Nam chưa có số liệu chính thức).2. Tỷ lệ mới mắc (Incidence): Khác nhau ở từng nước, từng khu vực, thay đổi theo tuổi, giới, thể lâm sàng. Mỹ 0,139 %o; Phần lan 0,14 %o; Thụy Điển 0,12 %o; Pháp tại Bretagne 0,013 %o và Paris 0,019 %o. NGUYÊN NHÂN Chưa rõ. Giả thuyết : nhiễm khuẩn; yếu tố tâm lý, chấn thương, dinh dưỡng, rối loạn nội tiết; rối loạn hệ thống miễn dịch. Rossen: gen đặc trưng cho phức hợp phù hợp tổ chức chính (MHC: Major Histocompatibility Complex) nằm trên NST 6 liên quan đến bệnh lý khớp. Nghiên cứu gần đây : bệnh do nhiều yếu tố hướng khớp cùng tác động vào một cá thể mang những yếu tố di truyền nhất định. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG PLLSÑÑ LS THEÅ ÑA KHÔÙP THEÅ ÍT KHÔÙP THEÅ HEÄ THOÁNGTyû leä thöôøng gaëp 30 - 40% 50% 10 - 20% Soá khôùp vieâm  5  4 Thay ñoåiTuoåi khôûi phaùt Moïi löùa tuoåi(ñænh cao 1 -3tuoåi)Löùa tuoåi nhoû(ñænh cao 1 -2tuoåi) Thôøi kyø treû em (khoâng ñænh cao)Tyû leä Nöõ / Nam 3 : 1 5 : 1 1 : 1 Bieåu hieän ngoaøi khôùp Thöôøng nheï Khoâng coù NaëngVieâm maøng boà ñaøo maïn tính 5% 20% Hieám@ RF (+)@ ANA (+) 10% (taêng vôùi tuoåi) 40 - 50% Hieám 75 - 85% Hieám 10% Tieân löôïng Töông ñoái toát nhoùm RF (+) : deø daët Thöôøng toát (bieán chöùng maét) Töông ñoái ñeán xaáuCẬN LÂM SÀNG 1.1 Phản ứng viêm & miễn dịch: - Công thức máu; tiểu cầu đếm; tốc độ lắng máu; C-RP. - Điện di protein huyết tương; ANA; RF; ASO. 1.2 Xét nghiệm đánh giá tổn thương xương: X quang xương khớp quy  Siêu âm khớp  Chọc dịch khớp  Sinh thiết màng hoạt dịch  Nội soi khớp 1.3 XN cần thiết cho chẩn đoán loại trừ: Tùy bệnh cảnh lâm sàng : tủy đồ; kỹ thuật hình ảnh khác Nhận xét: ASO giảm nhanh sau 4 tuần ở cả 2 nhóm bệnh khớp. VKDTTN: ASO thường (+) kéo dài trong nhiều tháng, không tương ứng với phản ứng viêm cấp trên LS/CLSDiỄN TiẾN ASO TRONG BỆNH TKC VÀ VKDTTNCHẨN ĐOÁNChẩn đoán xác định bệnh VKDTTN dựa trên cơ sở loại trừ các bệnh lý khớp khác ở trẻ em :@ Nhiễm trùng (virus, vi trùng)@ Hậu nhiễm trùng (HC Reiter, thấp khớp cấp)@ Loạn sản máu (bạch huyết cấp, hémophilie)@ Neoplasm@ Không viêm (đau chi lành tính, còi xương)@ Bệnh mô liên kết (Lupus đỏ, Kawasaki, Behet)@ Viêm khớp thứ phát sau viêm ruột, bệnh vẩy nến@ Bệnh khác :  gamma globulin máu, sarcoidosisĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị:  Điều trị phù hợp với cơ chế bệnh sinh  Bảo tồn chức năng khớp & điều trị TC ngoài khớp  Tâm lý trị liệu  Phối hợp nhiều chuyên ngành: khớp nhi, chỉnh hình nhi, phục hồi chức năng, mắt, tai mũi họng, dinh dưỡng học đường, xã hội  Chọn lựa thuốc điều trị: + Mức độ nặng của hoạt tính bệnh (HTB) + Mức độ tăng đáp ứng miễn dịch + Mức độ tổn thương xương MD di truyền: cụm gen liên quan đến đáp ứng MD (Ir: Immune response), gen HLA : + MCH I: trình diện KN nội bào cho CD8 + MCH II: trình diện KN ngoại bào cho CD4 Thể LS / JIA liên quan với MCH (I,II): tuỳ yếu tố khởi phát bệnh. Nhiều loại đáp ứng MD diễn ra khác nhau tùy thể LS; giai đoạn tiến triển của phản ứng viêm. Đáp ứng miễn dịch khác nhau giữa các cá thể và giữa các thể lâm sàng của bệnh VKDTTN.CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH VKDTTN Chuỗi các yếu tố đông máu bị họat hóa do sự phân chia của yếu tố XIPrekallikrein  kallikrein  sản xuất Bradykinin (tăng tính thấm mạch máu + đau) Kallikrein phân cắt C5 thấm ra từ dòng máu dưới tác động của Bradykinin Họat hóa dòng thác bổ thể theo đường tắt.Chấn thươngChấn thương khớp làm phóng thích collagen và gây tổn thương các mạch máu, họat hóa yếu tố Hageman (HF).HFVai trò của đáp ứng MD bẩm sinh (innate immune system) trong bệnh viêm khớp thiếu niên vô cănĐáp ứng viêm cấp: Neutrophils; monocytes;MAST CELLS: IL-1; IL-12; IL-6; IL8; TNFĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG VIÊM CẤP  KHÁNG VIÊM KHÔNG CORTICOID (NSAIDs) : - Aspirine: 75 – 100mg /kg / ngày, chia 4 lần - Naproxen: 15 – 20 mg /kg / ngày, chia 2 lần - Ibuprofen: 35 mg / kg / ngày, chia 3 – 4 lần - Tolmetin: 25 mg / kg / ngày, chia 4 lần  CORTICOID : Prednisone ; Methyl prednisoloneThuốc điều trị triệu chứng:Kích thíchPhospholipid màngArachidonic acidLipoxins Leukotrienes COX 1COX 2Gây co mạch Họat hóa BCĐNTT, BC đơn nhânBảo vệ dạ dàyGây viêmDual 5-LOX/COX inhibitor(đang nghiên cứu)NSAIDs (Aspirin)COX 2Selective inhibitorMethylprednisolone PrednisonePhospholipase A2(+)(-) Lipocortin(+)SốtThiếu máuĐáp ứng viêm cấpTăng tiểu cầuIL-6 IGF- 1 IGFBP- 3Giảm phát triển thể chấtSuy yếu chức năngtế bào giết (NK)Hội chứng thực bàotế bào máu (HLH)Kích thích tăngtrưởng tế bào BTăng gamma-globulin/máuLách lớnHạch lớnBệnh lý khớpThoái hóa tinh bộtHumanized anti-IL6receptorantibody(MRA)High doseCORTICOSREROID CYCLOSPORIN(-) IL6  THỂ HỆ THỐNG(SoJIA = IL- 6 mediated disease)(-)Vai trò của đáp ứng MD thích nghi (adaptive immune system) trong bệnh viêm khớp thiếu niên vô căn:ĐÁP ỨNG VIÊM MẠN(LT; LB; HLA; IL2; IL4;  INF)SốtMêt mỏiChán ănTNFHọat hóa đại thực bàoTăng trình diện KN bề mặtTăng hiện tượng thực bàoTiêu xươngBiểu hiện các phân tử kếtdính nội mạcTăng vận chuyển các tế bào vào khoảng khớpIL- 6IL- 1IL- 12ChemokineleukotrienesThiếu máuHọat hóa tb TTăng vận chuyển các tbHọat hóa tb của chất đệmƯùc chế chức năngcủa tb TƯùc chế miễn dịchAnti-TNFSZPMTX(-)(-)(-) Lymphoma NT:tác nhân nội bàoAdverseevents(+)(-)Bình thường hóa chưcù năng tbTvà hệ MDTNF chi phối đáp ứng MD: THỂ ÍT KHỚP VÀ ĐA KHỚP  THUỐC THAY ĐỔI DIỄN TIẾN BỆNH (DISEASE MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS, DMARDs): + Sulfasalazine (SZP) + Methotrexate (MTX) THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH: + Cyclosporine A, Azathioprine, Cyclophosphamide + Liệu pháp MD : gamma globulin, interferon, anti TNFĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG VIÊM MẠN Thuốc điều trị cơ bản: Ít khớpĐa khớpHệ thốngLƯU ĐỒ TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH VKDTTN NSAIDs NSAIDs Prednisone  Prednisone Methylprednisolone IV  Chích Corticoid vào khớp(Hydroxychloroquine) (Hydroxychloroquine) Sulfasalazine Sulfasalazine, Methotrexate  Chích Corticoid vào khớp Globulin MD (TTM)(IM muối vàng)CyclosporineAzathioprineCyclophosphamide Chích Corticoid vào khớp Methotrexate(IM muối vàng)CyclosporineGlobulin MD (IM muối vàng) MTXAzathioprineCyclophosphamidPhối hợp / Thay thếLeflunomidePhối hợp / Thay thếLeflunomideCân nhắc điều trị sinh họcGhép tế bào mầm (Autologous stem cell transplantation)THEO DÕI & TÁI KHÁM  Beänh nhi VKDTTN caàn ñöôïc taùi khaùm ñònh kyø taïi khoa khôùp nhi ñeå ñieàu chænh trò lieäu theo möùc ñoä tieán trieån cuûa beänh vaø kòp thôøi phaùt hieän caùc taùc duïng phuï cuûa thuoác.  Neáu taäp huaán cho tuyeán döôùi toát, treû VKDTTN coù theå theo doõi taïi ñòa phöông. P. UYÊN 3Y JRARỐI LOẠN TĂNG TRỬƠNG XƯƠNG CHÂN TRÁI M.THIỆN 9Y (JRA)TRỨƠC ĐIỀU TRỊPHẢITRÁI M.THIỆN 9Y (JRA)TRỨỚC ĐIỀU TRỊ MTXSAU ĐIỀU TRỊ MTX 1 NĂMPHẢIPHẢINhận xét : - Tổn thương chiếm 22,1%, TCLS kín đáo - Không có yếu tố nguy cơ để dự đoán - Cần tầm soát hệ thống, hạn chế tàn phế do điếcTỔN THƯƠNG VIÊM CỦA CHUỖI XƯƠNG CON TRONG TAI GIỮA Ở BỆNH VKDTTN