Vị trí & vai trò chẹn bêta thế hệ mới trong điều trị tăng huyết áp

Vị Trí & Vai Trò Chẹn Bêta Thế Hệ Mới Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên Trường Hợp Lâm Sàng • Bệnh nhân Nam 55t, khám sức khỏe định kỳ 8/2016 • Tiền sử bệnh: COPD, NMCTNST 5/2014, EF 40% • Các YTNC TM: THA, ĐTĐ, RLLM • Hiện tại: Không mệt , không khó thở, hay lo lắng hồi hộp • Khám: – HA 155/90 mmHg, Mạch 80l/p, Vòng eo 95cm • Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày, metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày, aspirin 81mg/ ngày Vấn Đề Huyết Áp Đã Kiểm Soát Tốt Chưa Các Khuyến Cáo Nói Gì? TARGET BP 2014-2015: 2016 Older HTN not recommend <130/70 KC THA VN 2015: Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi • THA >18 tuổi: Đích hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A) Bao gồm THA ở bệnh nhân có : • Đái Tháo Đường • Bệnh Thận Mạn • Hội chứng chuyển hoá • Microalbumin niệu. • Bệnh Mạch Vành • THA >80 tuổi: đích hạ HA <150/90 mmHg, nếu có đái tháo đường, bệnh thận mạn <140/90mmHg (I,A) • Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A) • Mục tiều điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I,A) 7 <140/90 mmHg (IIa,A) Chưa đạt đích kiểm soát HA: • Cần phối hợp thuốc không hay thay đổi thuốc hạ áp? • Phối hợp chẹn kênh calci hay chẹn bêta ưu tiên? • Các khuyến cáo nói gì? So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT 19992 M Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132 F + NF CHD + CHF + Stroke CV Death -29 -25 -14 -9 -19 -21 -23 -13 3 -19 -40 -30 -20 -10 0 10 % SBP  ° (mmHg) -12.1 -11.7 -4.1 -3.8 -5.8 -11.3 -11.4 -5.0 -3.7 -5.7 D BB ACEI ARB CCB D BB ACEI ARB CCB * * * * * * * * * * Khác biệt có ý nghĩa ESC 2016 All major BP lowering drug classes (i.e. diuretics, ACE-I, calcium antagonists, ARBs, and ß-blockers) do not differ in their BP-lowering and thus are recommended as BP lowering treatment. ESC/ESH 2013 Massimo F. Piepoli European Heart Journal 2016 HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) 12 Thay đổi lối sống •- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa  Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường Khuyến Cáo VSH/VNHA 2015 Các BB có tính chọn lọc cao, giãn mạch : bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu tiên Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Khuyến Cáo Xem xét thêm Bắt buộc : Điều trị thuốc ngay khi HATT ≥160 mmHg (I, A) • Khuyến cáo mạnh khởi trị thuốc khi HATT ≥140 mmHg (I, A) Đích HATT và HATTr ở bệnh nhân THA với Đái Tháo Đường : <140 /90mmHg (I, A) • Ưu tiên ƯCMC/CTT A (I, A) • Đặc biệt có đạm niệu hoặc vi đạm niệu • Tất cả các thuốc khác có thể được dùng cho bệnh nhân đái tháo đường (I, A): BB, CKA, LT Điều trị THA ở người có đái tháo đường ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương VSH/VNHA 2014 JNC 8 ASH/IS 2014 Liệu pháp BB & các biến cố TM ở BMV mới chẩn đoán: Phân tích 26.973 BN Andersson C, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:247–52. 18 Điều trị thuốc trong THA với BMV BB ACE-I/ARB Aldosterone Antagonists Thiazides CCB Rosendorf et al. Treatment of HTN in Patients With CAD JACC 2015, 65: 1 9 9 8 – 2 0 3 8 Nhìn Lại Vai Trò Các Chẹn Bêta Và Vị Trí Của Chẹn Bêta Thế Hệ Mới Risk Factors: Diabetes Hypertension Vascular Dysfunction Vascular Disease Tissue Injury (MI, Stroke) Pathological Remodeling Target Organ Dysfunction (HF, Renal iArrhythmia)‏ End-stage Organ Failure Death Oxidative Stress / Endothelial Dysfunction Target Organ Damage Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006;114:2850-2870. Chuổi Bệnh Lý Tim Mạch MI: Myocardial infarction HF: Heart failure Sympathoadrenergic System 25 Giãn mạch qua tế bào α Giãn mạch qua NO Không Chọn lọc Chọn lọc Chọn lọc Propranolol, Timolol Atenolol Metoprolol, Bisoprolol Carvedilol Labetalol Nebivolol SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC THUỐC CHẸN β Không Chọn lọc CHẸN BETA Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1) -ISA +ISA -ISA +ISA Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol# Acebutolol# Celiprolol ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: Có tính giãn mạch Reference: Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9 Nebivolol A Nitric-oxide-donating, vasodilating, lipophilic 3rd generation highly selective Beta-1- adrenoceptor Blocker Racemic mixture of 2 enantiomers d & l-Nebivolol d- Nebivolol β-blockade l- Nebivolol Potent NO releaser 29 Hemodynamic Effects of Nebivolol and Atenolol in Patients with Hypertension* Left ventricular end-diastolic volume (mL) Left ventricular endsystolic volume (mL) Stroke volume (mL) Heart rate (beats/min) Cardiac output (L/min) Peripheral resistance (dyne/cm-5) -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 Percent change vs baseline -13.2 5.8 7.1 -10.8 -28.2 20.6 -1.4 9.2 10.6 5.7 Ejection fraction (%) 7.8 -2.1 3.6 -24.0 Atenolol (100 mg/qd) Nebivolol (5 mg/qd) Kamp et al. Am J Cardiol. 2003;92:344 *At 2 weeks THE EFFECTS OF NEBIVOLOL VERSUS BISOPROLOL TREATMENT ON ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ANGIOPLASTY WITH STENT IMPLANTATION The dynamics of the nitric oxide values in the nebivolol group vs the bisoprolol group (μM/L) L.Simionov. European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 1309-1310 2.79 2.67 2.29 2.83 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Baseline Month 6 Nebivolol 5 mg (n=37) Baseline Month 6 Metoprolol 100 mg (n=35) P=0.008 P=0.003 P=NS Effect of Nebivolol and Metoprolol on Insulin Resistance M e an in su lin r e si st an ce b y H O M A (m d /d L x IU /m L) Baseline SBP/BP was 153/92 mm Hg and 155/95 mm Hg in the nebivolol and metroprolol groups, respectively. Following 6 months of therapy. BP was 131/79 mm Hg and 129/82 mm Hg in the nebivolol and metroprolol groups, respectively. HOMA=homeostasis model assessment insulin resistance. Celik T et al. J Hypertens 2006;24:591-596 Brixius K. Br J Pharmacol 2001; 193:1330-8 0 10 20 30 40 50 Tí n h c h ọ n lọ c tr ê n t h ụ t h ể  1 N e b iv o lo l B is o p ro lo l M et o p ro lo l C ar ve d ilo l B u ci n d o lo l 0 10 20 30 40 50 55.3 40.7 15.6 4.2 0.7 0.4 Tính chọn lọc của các thuốc ức chế thụ thể β Trough to peak ratios 0.9 0.84 0.6 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Nebivolol 5mg nifedipine sustained release 20mg twice daily Enalapril 10mg once daily Trough to peak ratios [sitting or supine diastolic blood pressure] 39 Van Nueten L. Clinical Research Report 1994. BB & COPD Guidelines ESC/ESH 2013 Adjusted all-cause mortality was calculated with the multivariate Cox proportional hazard model. Total follow-up time was up to 7.2 years J Am Heart Assoc. 2015;4: HR 0.87, 95% CI 0.78-0.98) Nebivolol 5 mg Metoprolol succinate 95 mg Nebilet Trial • 6376 patients • Arterial hypertension • Six weeks. • The initial dosage was 5 mg daily 48 • SBP decreased by 29 mm Hg to 144 mm Hg • DBP decreased by 16 mm Hg to 85mm Hg • Normalization of DBP (< 90 mm Hg) achieved in 62.2% of patients • The most favourable effects observed in Diabetic patients : —Decrease in triglycerides by 18% —Decrease in Cholesterol by 9% —Decrease in Glucose by 16%. Nebivolol: therapy of arterial hypertension. Results of a multicenter study on 6376 patients Nebivolol in Hypertension von Fallois J, Faulhaber HD.Schweiz Rundsch Med Prax 2001 Mar 15; 90(11):435-41. NGHIÊN CỨU SENIORS: TỶ LỆ TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN HOẶC NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM Marcus D. Flather et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-225 n = 2128 Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm: Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35% Comparison with other Beta blockers Parameters Other beta blockers (Atenolol,Metoprolol, Bisoprolol) Nebivolol Clinical significance Selectivity Comparatively lower β1 selectivity Highly β1 Selectivity Preferred Antihypertensive Airway parameters Precipitates bronchospasm No effect Preferred in COPD Glucose metabolism Impaired No effect Preferred in diabetic hypertensives Lipid metabolism Impaired No effect Preferred in Hypertensives with Hyperlipidemia 51 Endothelium No other effects Increases NO production and vasodilatation Effective in patients of hypertension even with co- existing endothelial dysfunction Platelet activation Not significant Significantly decreased May reduce thrombotic risk Erectile dysfunction Frequently Improvement in ED Preferred in young active hypertensives Exercise capacity Decreased Not affected Preferred in young active hypertensives Dose 50 – 100 mg OD- Atenolol 100 – 200 mg BID-Metoprolol 2.5 – 5 mg once daily Highly effective at low dose Patient Compliance 52 Trường Hợp Lâm Sàng • Bệnh nhân Nam 55t, đi khám sức khỏe định kỳ 8/2016 • Tiền sử bệnh: COPD, NMCTNST 5/2014, EF 40% • Các YTNC TM: THA, ĐTĐ, RLLP • Hiện tại: Không mệt , không khó thở, hay lo lắng hồi hộp • Khám: • HA 155/90 mmHg, Mạch 80l/p, Vòng eo 95cm • Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày, metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày, aspirin 81mg/ ngày KẾT LUẬN • Chẹn bêta là nhóm thuốc có những đặc tính khác nhau • Chẹn bêta vẫn là một trong năm nhóm thuốc có thể chọn lựa đầu tiên trong điều trị THA • Chẹn bêta được xem như thuốc nền tảng trong THA đặc biệt có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường, rung nhĩ và ngay cả THA chưa có bệnh cảnh lâm sàng tim mạch đi kèm • Trong đó Nebivolol chẹn bêta thế hệ mới vừa có tính chọn lọc cao, vừa có tính giãn mạch thông qua NO, không chuyển hóa qua đường CYT 2D6, ISA -, thải trung gian, không ảnh hưởng lên chuyển hóa và libido, đã có chứng cứ hạ áp ổn định 24g , ngăn ngừa và điều trị suy tim cần được ưu tiên. 55 Photo: Huy Tran