Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinhThS.BS. NGUYỄN THU TỊNHGiảng viên Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TP.HCMKhoa hồi sức sơ sinh, BV Nhi Đồng IĐịnh nghĩaVàng da kéo dài: > 14 ngày (đủ tháng), > 21 ngày (non tháng)Vàng da tăng bili TT: bilirubin TT > 1 mg% (TP ≤ 5mg%) hay > 20% (TP > 5 mg%)Vàng daVàng da tăng bili GTĐại cươngTăng bilirubin gián tiếp ±  bệnh não do bilirubin (BIND)Bệnh não cấp tính do bilirubin (ABE): các biểu hiện lâm sàng cấp tính của BINDBệnh não mạn tính do bilirubin (CBE) = Vàng da nhân (kernicterus): biểu hiện lâm sàng mạn/di chứng của BINDTrẻ đủ tháng: Bili GT 30 mg% liên quan BINDĐại cươngTrẻ non tháng: ngưỡng bili liên quan BIND ??? 1250-2500g (28-36 tuần): bili > 18-20 mg% không liên quan BIND Tử thiết: vàng da nhân ở những trẻ rất nhẹ cân có bili 80% (non tháng) Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh: 6,1% bili > 13 mg%, 3% bili >15%Trẻ có vàng da nặng, anh chị em nguy cơ cao vàng da nặngVDTBGT: 8-10% bệnh sơ sinh, thứ 5 các nguyên nhân nhập việnBili cao nhất trung bình ở trẻ đủ tháng 5-6 mg% (Dennery et al. NEJM 2001)Viêm gan sơ sinh 1/5000 ca sanh sốngTeo đường mật 1/10.000Thiếu 1-antitrypsin 1/20.000Chuyển hoá bilirubinLigandin YUDPG-T1g Hb  34 mg biliTrẻ đủ tháng, khoẻ tạo bili 6-10 mg/kg/dB/A = 1/1 - 3/1UDPGT Uridine diphosphate glucuronyl-transferaseVK chíMyoglobinCytochromes GlucuronydaseMyoglobinVàng da sinh lýXuất hiện sau 24 giờKéo dài 15 mg%Qui tắc KramerKhám lâm sàng đánh giá bili máu: không tin cậy Vàng da nặngVàng da 95th percentileTăng TSB > 0,5 mg/dl/hBệnh học bệnh não do bilirubinOrth: 1875 mô tả tẩm nhuận bili ở não trẻ VD nặngChristian Schmorl 1904: vàng da nhân (kernicterus) Nhuộm vàng các hạch nền não Phù NeuronsChết NeuronsSinh lý bệnh bệnh não do bilirubinBilirubin monoanion gắn kết màng tế bào nãoThay đổi các đặc tính màng tế bàoThay đổi tính thấm màng tế bàoP-glycoprotein (PGP): chất vận chuyển bili ra ngoài tế bào qua trung gian ATPHoạt tính thấp ở động vật sanh non Có thể bị ức chế bởi thuốc như ceftriaxoneSinh lý bệnh bệnh não do bilirubinHàng rào máu - nãoTăng áp suất thẩm thấu mở hàng rào máu nãoTăng CO2 tăng lắng đọng Bili ở não Bilirubin gắn albumin: 1:1 (8,5mg bili + 1 g Alb)Tách liên kết bilirubin khỏi Albumin: thuốc gốc sulfonamides, benzyl alcohol, acid béo tự do, ceftriaxoneCơ chế tế bào của độc tính não do BiliGắn kết với màng tế bào Giảm trao đổi Na-K Tích tụ nước trong tế bàoPhù sợi trụcHạ thấp điện thế màng tế bào, giảm điện thế độngGiảm cường độ và kéo dài thời gian trong đáp ứng thính giácBiểu hiện lâm sàng của BINDCấp tính (ABE):Giai đoạn 1 (1-2 days): bú kém, lơ mơ,  TLC. Giai đoạn 2 (giữa tuần 1):  TLC duỗi, khóc thét, sốt, co giật.Giai đoạn 3 (sau tuần 1):  TLC   TLCMạn tính (CBE = kernicterus):Năm đầu: tăng trương lực cơ, chậm phát triển vận động> 1 năm: rốI loạn vận động (múa vờn, rung vẩy), nhìn lên, điếc, nghịch sản men răng.Yếu tố tăng nguy cơTác động lên liên kết bilirubin – albuminCeftriaxone, chlorothiazide, FFA/Alb > 4/1Tác động BBBnon tháng, tăng áp lực thẩm thấu máu, tổn thươngToan máuNhiễm trùng huyết  thúc đẩy Bil qua màng sinh họcTăng CO2 máuToan hô hấp, tăng dòng máu não. Giảm oxy hoá máu, ngạt Tán huyết???Nguyên nhân tăng bili gián tiếp bệnh lýTăng tạo biliTán huyếtMiễn dịchDi truyền: màng, men và bệnh hemoglobinNhiễm trùng huyết (có thể giảm bài tiết, tăng bili TT)Thoát mạch: bướu huyết thanh, máu tụ, xuất huyếtĐa hồng cầuCon của bà mẹ đái tháo đườngTăng chu trình ruột – ganVàng da sữa mẹHẹp môn vịTắc ruộtNguyên nhân tăng bili gián tiếp bệnh lýGiảm bài tiếtSanh nonBệnh chuyển hoá bẩm sinhHội chứng Crigler-Najjar típ 1 và 2, Hội chứng GilbertGalactosemia (có thể tăng trực tiếp)Tyrosinemia (có thể tăng trực tiếp)Hypermethioninemia (có thể tăng trực tiếp)Bệnh chuyển hoáSuy giápSuy tuyến yên (có thể tăng trực tiếp)Vàng da sữa mẹHội chứng vàng da do sữa mẹ (breast-milk)Do chính sữa mẹ gây nên (steroid pregnane-3α,20β-diol, β-glucuronidase???)Xuất hiện sớm ngày 2-4Nếu ngưng sữa mẹ bili tụt nhanh sau 48hHội chứng vàng da do nuôi bằng sữa mẹ (breast-feeding, breast-nonfeeding)Do calori nhập thấpXuất hiện ngày 4-7 20-30% trẻ vàng da kéo dài hơn 2-3 tuần (± đến 3 tháng)Bệnh lý tán huyết đồng miễn dịchNguyên nhânIgG mẹ (truyền máu, xuất huyết mẹ-bào thai, chọc ối)Kháng nguyên: Rh(D)Xử trí sơ sinh½ Coombs (+): tán huyết nhẹ (bili máu rốn 14mg%) chỉ cần chiếu đèn¼ thiếu máu, bili máu rốn > 4mg%, Hb721725-3012-1520Chỉ định điều trị: Gían đoạnDiện tích tiếp xúc 2 mặt > 1 mặtCường độ ánh sáng: > 5 µW/cm2/nmPhổ ánh sáng:420-480nm(xanh)Các yếu tố ảnh hưởng ánh sáng liệu phápÁnh sáng liệu phápĐèn huỳnh quang ánh sáng trắngĐèn huỳnh quang ánh sáng xanhĐèn ánh sáng xanh LED (NeoBlue)Đèn Halogen spotlightĐèn Blankets sợi quangBili-BlanketSpot-lightChiếu đènHiệu quả cao nhất trong 24 – 48 giờ đầuGiảm 6-20% trong 24 giờ với hệ thống chiếu đèn chuẩn.Giảm 32% trong 18 giờ với đèn Blankets sợi quang ánh sáng xanhGiảm 43% trong 24 giờ với đèn ánh sáng xanh 2 mặt.Chiếu đèn – chú ýChe mắt Theo dõi thân nhiệtThay đổi tư thếTăng nhu cầu nước # 20%CCĐ chiếu đèn ở trẻ tăng bili trực tiếpTrẻ sanh non muộn và đủ tháng (≥ 35 tuần)Thay máuTiêu chí thay máuĐủ tháng: > 30 mg/dL > 25 mg/dL, thất bại ASLP (không giảm 1-2% trong 4-6 giờ)35-36 tuần: > 25 mg/dL30-34 tuần: > 20 mg/dL 95th %: 39.5%75-95th %: 21.6%40-75th %: 11.6%≤ 40th %: 0Tiên lượng vàng da nặng trước xuất việnLàm gì khi bilirubin máu cao?Nếu bilirubin > 75th percentile cần dinh dưỡng và nước đủ, xem xét các nguyên nhân:Nhiễm trùngTán huyếtThiếu men G6PD (dân số nguy cơ) Theo dõi vàng da sau sanhSo sánh bili máu hay qua da với đường cong Bhutani > 75th % đo bilirubin máu 24-48 hours> 40th % + có yếu tố nguy cơ: đo bilirubin máu 24-48 hours 75th percentile cần dinh dưỡng và nước đủ, xem xét các nguyên nhân:Nhiễm trùngTán huyếtThiếu men G6PD (dân số nguy cơ) Tiếp cận hệ thống phòng ngừa VDN J-Jaundice in the first 24 hoursA-A sibling who was jaundicedU-Unrecognized hemolysisN-Nonoptimal nursing/Late preterm infantD-Deficiency in G6PDI-InfectionC-Cephalohematomas/bruisingE-East Asian or Mediterranean descentTrẻ 35 - <37 tuầnKhông được xem như trẻ đủ thángNhập viện do sụt cân quá mức hay vàng da hơn 5-10 lần so với trẻ đủ thángNên nằm viện ≥ 3 ngày và trẻ 35 tuần có thể cần tới 5 ngày