Văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾNhững vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện NỘI DUNGLuật bảo hiểm y tếNghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế. 1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT25 nhóm đối tượng tham gia BHYTHSSV thực hiện BHYT từ 1/1/2010Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện BHYT từ 1/10/2009Các phòng khám nhi, khoa nhi, bệnh viện nhi, lưu ý: - Tổ chức KCB - Quyền lợi trong phạm vi quy định - Thanh toán theo quy định của BHYT 2. MỨC ĐÓNG BHYT từ 01/01/2010Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mất sức lao động, mức lương tối thiểu.HSSV: bằng 3% mức lương tối thiểu Ngân sách nhà nước bảo đảm cho một số đối tượng: Người nghèo, người có công, người cao tuổi... NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với HSSV và người thuộc hộ nông nghiệp, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình.Giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình TRÁCH NHIỆM ĐÓNG 1. Do người lao động và người sử dụng lao động đúng: lao động làm việc theo hợp đồng lao động, cỏn bộ, cụng chức, viờn chức... 2. Do quỹ BHXH đúng: hưu trớ, mất sức lao động... 3. Do NSNN đảm bảo: TE dưới 6 tuổi, người cú cụng, cựu chiến binh, bảo trợ xó hội, người nghốo, người cao tuổi trờn 85 tuổi... 4. Cỏ nhõn tự đúng và NSNN hỗ trợ mức đúng: cận nghốo, HSSV, nụng dõn. 5. Cỏ nhõn tự đúng: thõn nhõn người lao động, xó viờn HTX, hộ kinh doanh cỏ thể và cỏc đối tượng khỏc. 3. MỨC HƯỞNG BHYT3.1 KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán100% chi phí đối với:- Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công- Lực lượng công an nhân dân- Khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (97.500)95% chi phí đối với:- Hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số- Bảo trợ xã hội, người nghèo80% chi phí đối với các đối tượng còn lại Sử dụng dịch vụ KT cao chi phí lớn: - 100% chi phí đối với trẻ em< 6 tuổi; Một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân - 100% Một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu - 95% đối với đối tượng Hưu trí, MSLĐ; Bảo trợ xã hội; người nghèo nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu - 80% đối với các đối tượng khác nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu3.2 KCB không đúng quy định 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở khám chữa bệnh hạng III; 50% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng II; 30% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng I, hạng Đặc biệt Mức thanh toán không quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng DVKT cao, chi phí lớn.3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp a) Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ tục; khám chữa bệnh ở nước ngoài: - Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến CMKT (Phụ lục 2) - Căn cứ dịch vụ kỹ thuật được cung cấp, tuyến CMKT và chứng từ hợp lệ BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh 3.3 Mức hưởng trong một số trường hợpb) Thanh toán chi phí vận chuyển:Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện: Đối tượng: Người có công, Bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em <6 tuổi; Mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/Km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính; Cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân thanh toán sau đó thanh toán với BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số trường hợp. 3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp c) Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: - Đối tượng:Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em < 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng QP, CA, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT - Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi KCB đúng quy định, không đúng quy định d) Tai nạn giao thông: - Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm PL - Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị TNGT tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế. - Không thanh toán đối với trường hợp TNGT do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị TNGT nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động đ) Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động. 3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp e) Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ Khi cơ sở y tế quá tảiQuỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc.Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị. 4. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNHCơ sở y tế công lập và tư nhânĐiều kiện tham gia khám, chữa bệnh BHYT đối với CSYT tư nhân (Có trụ sở và tư cách pháp nhân, giấy phép hoạt động, đủ nhân lực, trang thiết bị)Sở Y tế quy định TYT xã đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, phạm vi chuyên môn để tổ chức KCB BHYT5. HỢP ĐỒNG KCB BHYTa) Tại Trạm y tế xã:Ký hợp đồng: Bệnh viện huyện, Bệnh viện ĐKKV hoặc TTYT có Bệnh viện Trung tâm y tế, BV có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, VTYT; theo dõi, giám sát và tổng hợp chi phí sử dụng tại TYT xã để thanh toán với BHXH.Quỹ BHYT thanh toán: - Tiền giường lưu không quá 3 ngày - Điều trị nội trú không quá 5 ngày - Giao tối thiểu 10% tổng quỹ Giám đốc Sở Y tế quy định việc điều trị nội trú tại TYT xã thuộc vùng khó khăn theo QĐ số 30/2007/QĐ-TTG6. THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH a) Khi đi khám chữa bệnh: - Xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân khác có ảnh - Thêm hồ sơ chuyển viện (nếu chuyển tuyến điều trị) - Thêm giấy hẹn khám lại (nếuđến khám lại theo yêu cầu) b) Trẻ em dưới 6 tuổi: - Xuất trình thẻ BHYT - Chưa có thẻ BHYT: Xuất trình Thẻ KCB miễn phí, giấy khai sinh hoặc chứng sinh, đối với trẻ sơ sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế, cha (hoặc mẹ), người giám hộ ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án.6. THỦ TỤC KCB c) Trường hợp cấp cứu: - Xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi. - Tại cơ sở y tế không ký HĐ KCB BHYT cơ sở y tế có trách nhiệm xác nhận tình trạng bênh, chứng từ hợp lệ để người bệnh thanh toán với cơ quan BHXH. d) Khi đi công tác, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác: - Người bệnh được KCB tại cơ sở y tế tương đương với sơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu - Người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT, giấy cử đi công tác hoặc giấy tạm trú để được hưởng BHYT.7. GIÁM ĐỊNH BHYT 1. BHXH thực hiện việc giám định và chịu trách nhiệm trước kết quả giám định theo quy định pháp luật 2. Nội dung: a) Kiểm tra thủ tục, giải quyết vướng mắc về thủ tục, quyền lợi, đề xuất về cải cách thủ tục hành chính giảm phiền hà cho người bệnh. b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng dịch vụ, thuốc, VTYT, sử dụng giường bệnh phù hợp; tiếp xúc với người bệnh tại các khoa phòng đẻ giám sát, đánh giá chất lượng phục vụ người bệnh.7. GIÁM ĐỊNH BHYT c) Kiểm tra:Việc lập phiếu thanh toán, bảng kê chi phí khám chữa bệnh 3. Việc giám định đồng thời hoặc sau khi người bệnh ra viện, kết quả giám định được lập thành văn bản thông báo cho cơ sở y tế. 4. Kết quả giám định được thống nhất giữa BHXH và cơ sở KCB, trường hợp chưa thống nhất thì báo cáo cấp trên để giải quyết 5. BHXH Việt Nam hướng dẫn cụ thể nội dung, quy trình giám định BHYT.8. THANH TOÁN CHI PHÍ KCB 3 phương thức thanh toán:Thanh toán theo định suấtThanh toán theo Giá dịch vụThanh toán theo trường hợp bệnh Thanh toán theo định suất 1. Nguyên tắc: - Thanh toán theo định mức chi phí BQ tính trên mỗi thẻ theo các nhóm đối tượng (suất phí) trong thời gian đăng ký KCB tại cơ sở y tế. - Tổng quỹ định suất là số tiền tính theo số thẻ và suất phí đã được xác định. - Cơ sở y tế chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các DVYT và không được thu thêm bất kỳ khoản nào khác trong phạm vi quyền lợi người bệnh BHYT. Thanh toán theo định suất 2. Nhóm đối tượng - Nhóm 1: Người lao động trong các tổ chức, cơ quan, đơn vị; lực lượng công an nhân dân và ĐBQH, HĐND các cấp đương nhiệm. - Nhóm 2: Hưu trí, MSLĐ, hưởng trợ cấp; người có công; cựu chiến binh; người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ; Bảo trợ xã hội; thân nhân người có công, sỹ quan trong lực lượng quân đội, Công an, Ban cơ yếu; người đã hiến mô tạng; người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của BHXH. Thanh toán theo định suất - Nhóm 3: Đối tượng là người nghèo, cận nghèo - Nhóm 4: Trẻ em dưới 6 tuổi - Nhóm 5: Học sinh, sinh viên - Nhóm 6: Đối tượng hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp, diêm nghiệp; thân nhân người lao động; thành viên xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể Thanh toán theo định suất Không tính vào quỹ định suất: chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, bệnh hemophilia, bệnh ung thư và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh.Tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở y tế trong tỉnh không vượt quá tổng quỹ KCB.Hệ số k=1,10 và liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính xem xét, điều chỉnh khi có biến động liên quan đến KCB,Định kỳ hàng quý, BHXH có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế về số thẻ BHYT và tổng quỹ định suất được sử dụng khi có sự thay đổi Thanh toán theo định suất3. Công thức tính quỹQuỹ định suất của nhóm đối tượng=Tổng chi phí KCB BHYT của nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnhTổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng trong toàn tỉnh năm trướcxTổng số thẻ BHYT của nhóm đối tượng đăng kí trong nămx k4. Sử dụng quỹ định suất Thanh toán chi phí KCB cho người bệnh có BHYT đăng ký KCB ban đầu tại CSYT (KCB tại TYT, tại CSYT khác và thanh toán trực tiếp).Có kết dư: Sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp, tối đa không quá 20% quỹ định suất, phần còn lại tính vào quỹ KCB năm sau; CSYT trích một phần kết dư theo tỷ lệ số thẻ đăng ký cho TYT xã.Thiếu hụt do nguyên nhân khách quan: thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ. Do nguyên nhân bất khả kháng, BHXH tỉnh thống nhất với Sở Y tế để xem xét thanh toán bổ sungThanh toán theo định suất 5. Lộ trình thực hiện: Sở y tế chủ trì phối hợp với BHXH tỉnh chỉ đạo áp dụng thanh toán theo định suất theo lộ trình : - Đến 2011 có ít nhất 30% cơ sở y tế - Đến 2013 có ít nhất 60% cơ sở y tế - Đến 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện phương thức này. Thanh toán theo giá dịch vụ 1. Áp dụng trong trường hợp: - Cơ sở y tế chưa áp dụng thanh toán theo định suất - Người có thẻ BHYT không đăng ký ban đầu tại cơ sở đó - Chi phí vận chuyển, thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, chi phí điều trị bệnh hemophilia, bệnh ung thư. 2. Cơ sở thanh toán: - Giá DVKT được tính theo Bảng giá DVKT cấp thẩm quyền phê duyệt; Giá thuốc, VTYT được tính theo giá mua vào của cơ sở y tế; giá máu, chế phẩm máu theo quy định của Bộ Y tế.Thanh toán theo giá dịch vụ 3. Xác định quỹ sử dụng tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu :Cơ sở KCB ngoại trú, nội trú: 90% quỹ để KCB và 10% quỹ còn lại để điều chỉnh bổ sung Cơ sở KCB ngoại trú: 45% quỹ để KCB và 5% quỹ còn lại để điều chỉnh bổ sung Quỹ KCB được sử dụng tại cơ sở y tế để chi KCB tại cơ sở, chuyển tuyến, cấp cứu, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh.Thanh toán theo giá dịch vụ 4. Xác định quỹ đối với CSYT từ tuyến tỉnh trở lên: Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho CSYT đối với trường hợp người bệnh chuyển tuyến điều trị:Không vượt quá chi phí bình quân thực tế một đợt điều trị nội trú, một lượt KCB ngoại trú năm trước nhân với số lượt KCB trong năm, nhân với hệ số điều chỉnh hằng năm là 1,10.Liên Bộ xem xét điều chỉnh khi chi phí KCB có biến động lớn về thay đổi chính sách viện phí, cơ cấu bệnh tật, áp dụng kỹ thuật mới Tạm ứng, thanh toán, quyết toán * Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB thực tế của quý trước đã được quyết toán. * Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí KCB BHYT của một quý theo hợp đồng đã ký. Thanh toán theo trường hợp bệnh - Thanh toán trọn gói đảm bảo KCB cho trường hợp bệnh đã được chẩn đoán xác định - Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán cho từng trường hợp bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh. - Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh, nhóm bệnh dựa trên quy định về thu viện phí hiện hành. - Bộ Y tế hướng dẫn thí điểm thực hiện thanh toán theo phương thức này. Thanh toán trực tiếp 1. Thủ tục: - Hồ sơ đề nghị thanh toán: Giấy đề nghị thanh toán; thẻ BHYT, Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án và các chứng từ thu viện phí hợp lệ khác. - KCB ở nước ngoài: Giấy tờ quy định như trên, giấy xác định tình trạng bệnh, hướng điều trị của CSYT tuyến tỉnh trở lên; trường hợp đi công tác ở nước ngoài phải có quyết định của cấp thẩm quyền cử đi công tác. 2. Thời gian thanh toán: 40 ngày sau khi nhận đủ thủ tục thanh toán đối với KCB trên địa bàn tỉnh, TP và 60 ngày đối với KCB tại tỉnh khác.9. Quỹ BHYT: Phân bổ ?Tổng số thu BHYT 100%10%Lập quỹ do BHXH Việt Nam quản lý90%Lập quỹ KCB do BHXH tỉnh quản lýChi KCBQuỹ dự phòngChuyển 12% quỹ cho HSSVChi phí quản lý 9. Quỹ BHYT: Sử dụng ?Trong năm không sử dụng hếtQuỹ KCB do BHXH tỉnh quản lý (90%)Trong năm bội chiĐược sử dụng 60% phục vụ KCB BHYT40% chuyển BHXHVN bổ sung quỹ dự phòngBHXH tỉnh Báo cáo BHXH VN để xử lýSử dụng 60% kết dưMua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế cần thiết cho các cơ sở y tế tại địa phương;Tập huấn nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ y tế, các ngành liên quan đến thực hiện chính sách BHYT tại địa phương;Hỗ trợ công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành, khen thưởng cho tập thể, cá nhân thực hiện tốt chính sách khám chữa bệnh BHYT.Sở y tế chủ trì trình UBND tỉnh phê duyệtQuỹ CSSK ban đầu cho HSSV Tại các nhà trường: - Quỹ KCB được xác định bằng tổng số học sinh của trường (cả số HS,SV theo đối tượng BHYT khác) nhân với mức đóng theo quy định nhân 90% - Căn cứ quỹ KCB, BHXH trích 12% để chuyển cho nhà trường thực hiện CSSKBĐ cho HSSV. - Việc sử dụng, thanh quyết toán nguồn kinh phí CSSKBĐ cho HSSV thực hiện theo Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính. 10. Giai đoạn chuyển tiếp 1. Tham gia BHYT trước khi Luật có hiệu lực:Thẻ phát hành trước 1/10/2009 có thời hạn sử dụng đến hết thời gian ghi trên thẻ; phạm vi, quyền lợi thực hiện theo quy định của Nghị định 63, các văn bản liên quan đến hết 31/12/2009. Từ 1/01/2010 thực hiện theo quy định của Luật BHYT và văn bản hướng dẫn liên quan;Thẻ BHYTTN đã đóng cả năm có thời gian sau ngày 1/01/2010 thì không phải truy thu, phân bổ quỹ theo quy định Nghị định 63; nếu chưa đóng đủ mức đóng thì từ ngày 1/01/2010 thu theo mức đóng quy định mới. 2. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi - Từ 01/10/2009 và chuyển sang thực hiện KCB BHYT. - BHXH tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT (kể cả trường hợp vào viện trước 1/10/2009 còn đang điều trị, chưa được cơ sở y tế thanh toán) - Quỹ BHYT thanh toán chi phí sử dụng thuốc trong danh mục quy định kể cả thuốc có dạng dùng khác - Cơ sở y tế có trách nhiệm lập báo cáo quyết toán kinh phí do NSNN cấp chi KCB cho TE năm 2009. - Sở Tài chính chủ trì phối hợp với Sở Y tế và Sở LĐTBXH dự trù số TE tính đến 1/10/2009 xác định kinh phí đóng BHYT, chuyển về quỹ BHYT11. Trách nhiệm của các đơn vịBảo hiểm xã hội Việt Nam Hướng dẫn quy trình, thủ tục cấp mới, cấp lại và đổi thẻ BHYT.Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội - Xác định tiêu chí cho người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, hộ gia đình làm nông, lâm, diêm nghiệp và ngư nghiệp mà có mức sống trung bình. Sở Y tếTổ chức nghiên cứu, phổ biến và triển khai thực hiện Luật bảo hiểm y tế, Nghị định số 62 của Chính phủ và các Thông tư hướng dẫn thực hiện BHYT: Chủ trì, phối hợp với BHXH phổ biến, chỉ đạo cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.Chỉ đạo xây dựng bảng giá DVKT, cung ứng thuốc, VTYT; quản lý giá thuốc, VTYT theo quy địnhChủ trì, phối hợp với BHXH chỉ đạo cơ sở y tế áp dụng thanh toán theo định suất theo quy định.Các cơ sở y tế Tổ chức đón tiếp, thực hiện các thủ tục hành chính khi người bệnh vào KCBCung ứng thuốc, hóa chất, VTYTChỉ định sử dụng thuốc, DVKT hợp lý, an toàn, hiệu quảTích cực chủ động trong áp dụng sử dụng CNTT trong khám chữa bệnh BHYTXây dựng trình cấp thẩm quyền phê duyệt danh mục dịch vụ, giá DVKT; trường hợp DVKT chưa có trong danh mục thì trình cấp thẩm quyền phê duyệt. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban Cơ yếu Chính phủ Chủ trì, phối hợp với Bộ y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT đối với các đối tượng thuộc quyền quản lýXin trõn trọng cỏm ơn