Vai trò và ý nghĩa các kết quả kháng sinh đồ trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay

Vai trò và ý nghĩa các kết quả kháng sinh đồ trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nayPhạm Hùng Vân**Giảng viên BM Vi Sinh, Khoa Y, ĐHYD TP. HCM Phó Phòng Thí Nghiệm Trung Tâm ĐHYD TP. HCM  Thành viên chính của ANSORP và ARFID Cố vấn vi sinh cho các BV. An Bình, Nguyễn Tri Phương Cố vấn Vi Sinh cho Viện Vệ SinhÝ nghiã của xét nghiệm kháng sinh đồKhông phải là xét nghiệm phát hiện các kháng sinh vi khuẩn thử nghiệm nhạy cảmMà là xét nghiệm phát hiện sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thử nghiệmCác phương pháp kháng sinh đồ Phương pháp định lượng tìm MIC (nồng độ tối thiểu của kháng sinh ức chế được vi khuẩn)Phương pháp định tính khuếch tán kháng sinh trong thạch (Kirby Bauer)Phương pháp phát hiện men phá huỷ các kháng sinh (men beta-lactamase)Các phương pháp xaùc ñònh MICMIC128g/ml64g/ml32g/ml16g/ml8g/ml4g/ml2g/ml1g/ml0.5g/ml0.25g/ml0.12g/mlPhương pháp pha loãng kháng sinh trong tubePhương pháp pha loãng kháng sinh trong thạchPhương pháp pha loãng kháng sinh trong platePhương pháp E-testVi khuaån ñöôïc goïi laø nhaïy vôùi khaùng sinh khi MIC cuûa vi khuaån ñoái vôùi khaùng sinh laø thaáp hôn ñieåm gaõy PK-PDPhöông phaùp khueách taùn khaùng sinh trong thaïch (Kirby Bauer)Bieän luaän keát quaû KSÑ döïa theo ñöôøng kính voøng voâ khuaånÑKS Dmm voøng voâ khuaån Baûng bieän luaän keát quaû Keát quaû ño ñöôïc Khaùng T. gian NhaïyAm 18  13 14-16 17 NhaïyCi 21  15 16-20 21 NhaïyCm 14  12 13-17 18 T. gianTe 12  14 15-18 19 Khaùng VD: vk thöû KSÑ E. coliPhaûi duøng ñuùng baûn bieän luaän keát quaû Dmm voøng voâ khuaån, theo NCCLS 2000, coù 9 baûng bieän luaän, tuøy vk thöû KSÑ Enterobacteriaceae Pseudomonas, Acinetobacter Staphylococci Enterococci Haemophilus spp N. gonorrhoeae S. pneumoniae Streptococci khaùc V. choleraeCác tác nhân kháng thuốc chínhBệnhTác nhânĐề kháng KSLỵ trực trùngShigella dysenteriaeKháng đa KSThương hànSalmonella typhiKháng đa KSViêm phổiStreptococcus pneumoniaeH. influenzae & M. catarrhalisKháng penicillin & macrolideBetalactamase [+] kháng AmLaoMycobacterium tuberculosisKháng đa KSLậuNeisseria gonorrheaeKháng penicillin & tetracyclineNhiễm trùng bệnh việnStaphylococcus aureusEnterococcus speciesE. coli, K. pneumoniaePseudomonas speciesKháng methicillinKháng vancomycinESBL và kháng đa KSKháng đa KSKSĐ của Streptococcus pneumoniaeLà tác nhân thường gặp nhất cho cac nhiễm khuẩn hô hấpCó sự gia tăng đề kháng penicillin, macrolides, và các kháng sinh thường dùng trong cộng đồngTrong phương pháp KSĐ thường qui phải dùng điã oxacillin mới phát hiện được kiểu hình PSSP, nhưng không phân biệt được PISP với PRSP. Để phân biệt PISP với PRSP, phải làm thử nghiệm MIC. S. pneumoniae kháng PNC Do sự biến đổi PBPs, làm giảm ái lực với PNC. Có 6 genes liên quan, tuỳ gene nào bị đột biến dẫn đến 2 kiểu hình đề kháng: PISP (MIC = 0.1-1μg/ml), and PRSP (MIC≥2μg/ml)Kháng sinh đồ phát hiện S. pneumoniae kháng penicillinTrong các phòng thí nghiệm lâm sàng, thử nghiệm E-test là thích hợp nhất để làm MICÍt nhất có 3 kháng sinh phải làm thử nghiệm KSĐ trên các S. pneumoniae xâm lấn phân lập được, đó là Penicillin, Ofloxacin (hay Ciprofloxacin) và CeftriaxoneKháng sinh đồ phát hiện S. pneumoniae kháng macrolidesBiến đổi cấu trúc đích (erm) Sản xuất enzyme làm biến đổi cấu trúc ribosome qua cơ chế methyl hoá gốc adenineDẫn đến đề kháng cao với macrolides và clindamycinBơm thải chủ động (mef)Tạo bơm thải phụ thuộc ATP để đẩy macrolide khỏi tế bàoDẩn đến kháng vừa với macrolides nhưng còn nhạy với clindamycinĐề kháng Erythromycin là kháng được tất cả các macrolidesHaemophilus influenzaeLà tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấpCó sự gia tăng đề kháng ampicillin & các penicillin A khác do cơ chế tiết men -lactamaseAc Amoxicillin-Clavulanic acidCu CefuroximeCr CefaclorAm AmpicillinAz AzithromycinBt Sultamethoxazol-TrimethoprimBLM Beta-lactamase0%0%1%0%8%48%7%8%0%60%4%49%0%10%20%30%40%50%60%70%AcCuCrAmAzBtBLM(+)RIANSORP News: A multicenter survey on 248 HIN strains in Viet NamH. influenzae tiết -lactamase Viet Nam 2006H. influenzae đề kháng kháng sinhCơ chế chính là sản xuất -Lactamase, tuy nhiên không gây khó khăn mấy trong điều trị vì đa số các chủng này vẫn còn nhạy các cephalosporin kháng -lactamase hay -lactam + -lactamase inhibitorThử nghiệm KSĐ cho H. influenzae là thử nghiệm phát hiện beta-lactamase vì đa số các phòng thí nghiệm khó có thể có môi trường HTM cho phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch hay MICThöû nghieäm tìm men  - lactamaseLaø thöû nghieäm ñôn giaûn, nhanh, cho laâm saøng höôùng ñieàu trò khaùng sinh tröôùc khi coù keát quaû KSÑ nhôø yù nghóa: Vk tieát  - lactamase ña soá khaùng ña khaùng sinh, vi khuaån khoâng tieát  - lactamase nhaïy caûm vôùi nhieàu khaùng sinh thoâng duïngDuøng voøng caáy, laáy khuùm vk queät leân ñóa giaáy nitrocefin ñaõ taåm öôùt nheï. Ñoïc keát quûa sau 1 – 5 phuùtAâm tính: queät khoâng ñoåi maøuDöông tính: queät ñoåi maøu ñoû hoàngStaphylococcus aureusLà tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh việnCó sự gia tăng đề kháng methicillin và đang cảnh báo có khả năng kháng vancomycinVấn đề kỹ thuật và ý nghĩa hữu dụng lâm sàng trong phát hiện MRSAS. aureus kháng methicillin do đột biến một gene là mecA, do vậy đây là kháng thuốc một cấp, tức là kháng Methicillin là kháng các -lactam khác và nhiều kháng sinh khácDo vậy phát hiện vi khuẩn S. aureus là MRSA cũng đồng thời chỉ điểm được là vi khuẩn có khả năng kháng cao với các kháng sinh khác.Phương pháp khuếch tán dùng đĩa Oxacillin 1g là dễ áp dụng nhất, nhưng phải tuân thủ chuẩn mục NCCLS để không sót các kiểu hình dị khángPhương pháp dùng điã cefoxitin là nhạy cảm hơn để phát hiện MRSATỷ lệ đề kháng kháng sinh không phải -lactamMRSA so với MSSA%VancomycinErythromycinGentamicinLevofloxacinCiprofloxacinAzithromycinCotrimoxazolChloramphenicolRipampicinlinezolidVân P.H., Y Học Thực Hành, ISSN 0866-7241 (2005), 513, 244-248 D-test trong phát hiện S. aureus kháng clindamycinNếu S. aureus chỉ có gene mrsA và mef tạo ra bơm thải chủ động để kháng macrolides thì vẫn nhạy lincosanidesNếu S. aureus có gene erm thì sẽ biến đổi ribosome kháng được macrolides và có thể bị cảm ứng kh1ng được lincosanides. Nếu có thêm đột biến promoter thì sẽ kháng được lincosanides mà không cần bị cảm ứngCảnh báo S. aureus kháng vancomycinBrazil (5) (1998-1999)USA (7)(1997-2000)South Africa (2)(1998)Hong Kong (1) (2000)Japan (1) (1996)Korea (1) (1997)France (1)(1995)Greece (1)(2000)Germany (1)(1993)U.K (1)(2001)Belgium (3)(1999)VISAVRSA(VISA : 24 cases from 1996 to 2002, VRSA ; 3 cases till May 2004)1st VRSA (2002) 2nd VRSA (2002) 3rd VRSA (2004) Tại VN chưa có phát hiện khoa học nào cho thấy đã xuất hiện S. aureus kháng vancomycin. Trực khuẩn Gram [-]Là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh việnCó sự gia tăng tỷ lệ ESBL trên các K. pneumoniae, E. coli, và EnterobacterĐối phó với vi khuẩn Pseudomonas và Acinetobacter kháng đa kháng sinhAmpicillinPenicillinTEM, SHV1-LM cổ điểnPlasmidAmC cảm ứng-LM AmC cảm ứng2nd/3rd cephalosporin-LM AmC giải épAmC giải ép3rd cephalosporin2nd/3rd cephalosporin4rd cephalosporinESBLNhiễm sắc thểESBL1st/2nd/3rd/4thcephalosporin-LMase inhibitor-LMase inhibitorĐối với Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter) phải quan tâm xem vi khuẩn có tiết ESBL hay không?Phaùt hieän ESBLPhöông phaùp 2 ñóa khaùng sinh Amox/ClavCeftazidimCefotaximCeftriaxonAmox/ClavCeftazidimCefotaximCeftriaxonCó thể phát hiện K. pneumoniae, K. oxytoca, và E. coli tiết  - lactamase phổ rộngSàng lọc bước đầuĐo Dmm vòng vô khuẩnĐKS Dmm vòng vô khuẩnCt (30g)  27mmCx (30g)  25mmCz (30g)  22mmThử nghiệm xác định Đo Dmm vòng vô khuẩn ĐKSĐKS Dmm vòng vô khuẩnCz (30g) DmmCz/Cla.ac (30/10g)  D+5mmCt (30g) DmmCt/Cla.ac (30/10 g)  D+5mmPhaùt hieän ESBLPhöông phaùp ñóa keát hôïp cuûa NCCLS Để tránh lạm dụng, Không nên sử dụng ngay Imipenem hay Meropenem khi KSĐ cho KQ Enterobacteriaceae ESBL [+]Đối với Pseudomonas và Acinetobacter, phải xét đến các kháng sinh được xem là hàng đầu cho các vi khuẩn nàyNhưticarcillin,cefoperazone,ceftazidimTrước khi xét đến carbapenemP. cepaciaP. aeruginosaAcinetobacterE. coliEnterobacterK. pneumoniaeP. mirabilisS. marcescensCitrobacterTK. Gram [-] khaùc550010030130Ticarcillin-Clav. acid21213075230134525428301250384262527385188089CefepimCeftazidimLevofloxacin100999587100986578100784753642530251111501737556426302514113817262958471523190509321439210930250AmpicillinCefotaximeCeftriaxoneCiprofloxacinAmikacin266646204235116313Gentamicin40P.H.Van, 2004Interim from GSK studyTỷ lệ đề kháng các kháng sinh phổ rộng của các trực khuẩn Gram [-]Tỷ lệ đề kháng của các Gram [-] phân lập từ ICU các BV. Việt Nam (2007)Nam Khoa + Pfizer Viet Nam Interrin (2006-2007)Đề kháng carbapenem trên Pseudomonas và AcinetobacterAdapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.Efflux SystemExit Portal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(Mex A)CytoplasmicMembraneHeä thoáng bôm ñaåy (Mex B)PorinKeânh Porin bò ñoät bieán ngaên caûn thuoác vaøo VKHeä thoáng bôm ñaåy khaùng sinh ra ngoaøiMen BetalactamaseBơm đẩy kháng sinh ra ngoàicơ chế đề kháng chủ yếu của P. aeruginosa và AcinetobaterCephems FluoroquinolonesMacrolides TMP-SMXFicidic acid PenemsMeropenem TetracyclinesRifampicins ChloramphenicolCephems FluoroquinolonesMacrolides TMP-SMXFicidic acid PenemsMeropenem TetracyclinesRifampicins ChloramphenicolTính nhạy cảm của P. aeruginosa đối với carbapenems MIC (mg/L)Kiểu hình Meropenem ImipenemBL-ve, D2+ve 0.12 0.25BL-ve, D2deficient 0.5 2BL+ve, D2+ve 0.25 2BL+ve, D2deficient 4 16MexA, MexB, OprM upreg 2 - 4 0.25MexA, MexB, OprM upreg& D2 deficient 16 16 BL: -lactamase (chromosomal AmpC)Turner PJ-Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 56 (2006) 341–344Tần xuất xuất hiện ở chủng đột biến mất porin 10-7Tần xuất xuất hiện chủng mất porin và tăng cường bơm đẩy 10-14Chủng đột biến chỉ tăng cường bơm đẩy Các nguyên tắc kháng sinh điều trị(áp dụng tại phòng khám và bệnh phòng)TREATMENT chỉ các trường hợp nhiễm trùngOPTIMIZE chẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹMAXIMIZE loại trừ vi khuẩnRECOGNIZE tỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ)UTILIZE dược động học để cho liều hiệu quảINTEGRATE đề kháng tại chổ, hiệu quả và giá thànhConsensus 2002Các nguyên tắc kháng sinh điều trị(áp dụng tại phòng khám và bệnh phòng)TRỊ LIỆU chỉ các trường hợp nhiễm trùngTỐI ƯU chẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹTỐI ĐA loại trừ vi khuẩnNHẬN DIỆN tỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ)SỬ DỤNG dược động học để cho liều và kháng sinh hiệu quảKẾT HỢP đề kháng tại chổ, hiệu quả và giá thànhConsensus 2002Ac Amoxicillin-Clavulanic acidCu CefuroximeCr CefaclorAm AmpicillinAz AzithromycinBt Sultamethoxazol-TrimethoprimBLM Beta-lactamase0%0%1%0%8%48%7%8%0%60%4%49%0%10%20%30%40%50%60%70%AcCuCrAmAzBtBLM(+)RIANSORP News: A multicenter survey on 248 HIN strains in Viet NamH. influenzae tiết -lactamase Viet Nam 20060102030405060708090RI8%72%86%74%6%75%7%0%29%1%1%6%6%2%38%42%Ery ErythromycinCla ClarithromycinAzi AzithromycinSuT Sulfamethoxazol/ TrimethoprimLnz LinezolideClm ChloramphenicolLev LevofloxacinOfl OfloxacinGat GatifloxacinAug Amoxicillin/ Clavulanic acidPnc Penicillin EryClaAziSuTLnzClmLevOflGatAugPncANSORP News: A multicenter study on antibiotic resistance of 204 S. pneumoniae in Vietnam S.pneumoniae đề kháng kháng sinh Viet Nam 2006Các nguyên tắc kháng sinh điều trị(áp dụng tại phòng khám)TRỊ LIỆU chỉ các trường hợp nhiễm trùngTỐI ƯU chẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹTỐI ĐA loại trừ vi khuẩnNHẬN DIỆN tỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ)SỬ DỤNG dược động học để cho liều và kháng sinh hiệu quảKẾT HỢP đề kháng tại chổ, hiệu quả và giá thànhConsensus 2002MIC90 của S. pneumoniae tại VN chưa vượt quá tầm kiểm soát của Augmentin với công thức hiện nayPISP 42%0.1  MIC  1PRSP 38%MIC  2PSSP 20%MIC MIC của các công thức AugmentinFormulaDoseT > MIC vs different MIC1248250/125tid40500/125tid5543875/125bid4440875/125tid6957341000/125tid>6555412000/125bid>70604935White et al. J Antimicrob Chemother 2004; 53(S1):i3-i20Liệu pháp xuống thangTrong trường hợp nặng, dùng ngay kháng sinh phổ cực rộng và cực mạnh để bao phủ toàn bộ vi khuẩn gây bệnhNhưng phải lấy bệnh phẩm gửi xét nghiệm vi sinh trước khi bắt đầu điều trị kháng sinhSau đó, khi đã có kết quả vi sinh, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồTrong các nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng, chậm trễ điều trị sẽ tăng nguy cơ tử vongMeehan et al. JAMA 1997;278:2080Trong các nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng, chậm trể điều trị sẽ tăng nguy cơ tử vongPhòng ngừa và cách lyĐối phó với tình trạng đề kháng kháng sinh cần phải có một phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng hiệu quả và các bác sĩ điều trị biết sử dụng hiệu quả các kết quả vi sinh, đặc biệt kết quả kháng sinh đồ