Vai trò của siêu âm dppler trong chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DPPLER TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM Tiến sĩ Phan Hựng Việt Trong quá trình phát triển của tim mạch học, sự ứng dụng siêu âm đặc biệt là siêu âm doppler màu vào chẩn đoán đã tạo ra một bước đột phá lớn trong việc chẩn đoán các bệnh tim mạch chung và đặc biệt là các bệnh tim bẩm sinh nói riêng. Hiện nay siêu âm tim đã ngày càng khẳng định rõ vai trò rất quan trọng của nó chẩn đoán các bệnh tim mạch. Thông qua nhiều công trình nghiên cứu đối chiếu giữa kết quả siêu âm với kết quả thu được qua thông tim, chụp buồng tim, chụp cắt lớp tim cũng như phẫu thuật tim hở đều đã cho thấy rằng kết quả siêu âm có độ chính xác rất cao không thua kém gì các phương pháp kể trên. Mặt khác siêu âm là một phương tiện chẩn đoán không gây chấn thương, không đau mà có thể tiến hành lặp lại nhiều lần. Nó có thể cho phép thăm dò hình dáng và chức năng của các cấu trúc tim khác nhau. Chính vì vậy ngày nay siêu âm doppler tim đã trở thành phương tiện chính để chẩn đoán phần lớn các bệnh tim mạch, nhất là các bệnh tim bẩm sinh. I. NGUYÊN LÝ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN ỨNG DỤNG TRONG Y HỌC: Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20.000 Hertz, với tần số đó tai ta không nghe thấy được. Chùm siêu âm để điều khiển tương tự với ánh sáng về tính chất phản xạ, khúc xạ, dội về được khi gặp các cấu trúc rất nhỏ trên đường đi của nó. Vì vậy siêu âm được dùng trong chẩn đoán. Trong bệnh học tim mạch, người ta sử dụng đầu dò phát tần số từ 1 đến 7,5 MHz. Đầu dò bằng chất áp điện, nhận và chuyển thành sóng siêu âm những xung điện gián đoạn: 1024/giây. Khi đi qua các cấu trúc đồng nhất về tỷ trọng, chùm sóng siêu âm không dội trở lại, nhưng nếu gặp cấu trúc khác về tỷ trọng thì một bộ phận sóng sẽ dội trở lại tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhau đó, phần còn lại tiếp tục đi và cũng dội trở về khi gặp các cấu trúc khác ở xa hơn. Âm dội về qua đầu dò được tiếp nhận ở bộ phận khuyếch đại rồi biến thành tín hiệu trên màn hiện sóng, có thể chụp hoặc ghi lại trên giấy ảnh. Do tốc độ sóng siêu âm lớn nên không có hiện tượng giao thoa giữa sóng phát đi và sóng dội lại về đầu dò. Kích thước, độ dày, biên độ di động, khoảng cách giữa các cấu trúc, có tỷ lệ chính xác so với thực tế. Qua thực nghiệm người ta xác định vận tốc của sóng siêu âm trong cơ thể là 1540 m/giây, như vậy bộ phận ghi tự động thời gian phát sóng và dội màn hình cho biết thời gian cần cho từng cấu trúc để được dội về màn hình trong suốt thời gian tĩnh hoặc động và khoảng cách, kích thước, độ dày của cấu trúc đó. 1.1. Siêu âm một bình diện: Loại này cho phép thăm dò tim trên một bình diện, do chùm siêu âm phát ra chỉ trên một hướng duy nhất. Bao gồm kiểu A, trong đó các tín hiệu thu được có dạng các vạch thẳng mà biên độ tỷ lệ thuận với độ chênh lệch tỷ trọng tại mặt tiếp giáp giữa các cấu trúc, và kiểu TM (Time Motion) thay vì có dạng vạch thẳng , các tín hiệu của âm dội có dạng chấm mà độ sáng tỷ lệ thuận với độ chênh lệch tỷ trọng, và các chấm sáng đó cũng như kiểu A, cũng di động trên đường thẳng của hướng đi của siêu âm từ đầu dò phát ra. Bằng kỹ thuật điện tử, đường thẳng cùng các cấu trúc dạng chấm sáng đó được chuyển dịch theo chiều song song với nó, như vậy các chấm sáng di động với biên độ và vận tốc khác nhau cũng được biểu hiện trên màn hình để đo đạc. Với kiểu TM, các dữ kiện đo được như kích thước các buồng tim trong chu chuyển tim, chức năng co cơ thất trái và phải, vẫn được coi là trong quy trình của kỹ thuật siêu âm. 1.2. Siêu âm hai bình diện: Loại này cho phép thăm dò đồng thời trên hai bình diện. Ưu điểm của loại này là đầu dò quét, tạo ra một mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng của da tiếp xúc với đầu dò, trên màn hình ta thấy mặt cắt của các cấu trúc tim như mặt cắt giải phẫu, và ta thấy được hoạt động co giãn của chúng trong thực tế. 1.3. Siêu âm-Doppler: 1.3.1. Khái niệm về hiệu ứng Doppler: Là hiệu ứng phát sinh khi sóng âm được phát ra rồi sau đó dội lại từ một vật thể chuyển động; người ta thấy tần số của chùm âm phát ra và chùm âm dội lại là khác nhau. Mức độ khác biệt này tỷ lệ với tốc độ của vật thể chuyển động. Trong ứng dụng y học thì vật thể chuyển động ở đây là dòng máu mà hồng cầu là đại diện(vì nó có tính phản âm rõ rệt). Người ta dùng siêu âm để thăm dò (nên gọi là siêu âm-Doppler). Khi chùm siêu âm phát ra (chùm tới) gặp dòng hồng cầu chuyển động thì sẽ dội trở lại (chùm dội) với một tần số khác biệt. Mức độ khác biệt này tỷ lệ với tốc độ dòng hồng cầu (hay tốc độ dòng máu), và với góc tạo thành bởi trục của chùm tia tới và trục của dòng máu thăm dò. Nếu gọi tần số sóng siêu âm phát ra từ đầu dò là Fi và tần số sóng phản hồi lại từ tim hoặc mạch máu về là Fr thì hiệu số Fr - Fi được gọi là hiệu ứng Doppler DF, đo bằng Hertz: Đầu dò DF = Fr - Fi = V: vận tốc dòng máu (cm/s), C: vận tốc lan truyền sóng siêu âm Fr Fi trong cơ thể (1540m/s), q V q: góc tạo bởi chùm siêu âm phát đi từ đầu dò và hướng đi của dòng máu, DF : Tần số Doppler Như vậy kỹ thuật Doppler giúp ta đo được vận tốc dòng máu một cách chính xác với điều kiện là góc (phải gần 0o nhất (0 tới 200 ). 1.3.2. Nguyên lý cơ bản của kỹ thuật siêu âm-Doppler tim: Khi ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò dòng chảy, kết quả được biểu thị dưới hai dạng âm thanh nghe được và phổ Doppler trên màn hình. Vận tốc dòng chảy càng lớn âm thanh càng cao. Dòng máu đi về phía đầu dò thì có phổ nằm trên đường cơ bản và ngược lại. Có nhiều loại kỹ thuật siêu âm: 1.3.2.1. Doppler xung: Trong dòng chảy, mỗi tế bào máu đều có thể nhận và phản hồi tín hiệu phát ra từ đầu dò, cho ra một đồ thị đường cong tốc độ (xung Doppler). Tập hợp các đồ thị này ta sẽ có một phổ Doppler biến thiên theo thời gian. Việc phân tích phổ Doppler là một ưu điểm lớn của kiểu siêu âm Doppler xung, bởi vì đồ thị là một hình ảnh khách quan không phụ thuộc người đọc, do đó các thuật toán trên phổ Doppler cho độ tin cậy cao. Các sóng siêu âm được phát đi với tần số lặp lại đều đặn, gọi là PRF (Pulse Repetition Frequency). Người ta có thể dịch cửa sổ thu tín hiệu để thăm dò ở một độ sâu thích hợp, vì vậy có thể phân biệt được hai mạch máu khác nhau. Hạn chế của siêu âm-Doppler xung là hiện tượng Aliasing, biểu hiện bằng sự cắt cụt phổ Doppler, phần cắt cụt sẽ dịch chuyển sang bên đối diện của trục hoành. Nguyên nhân là do tốc độ của dòng máu thăm dò lớn hơn tần số giới hạn mà máy có thể ghi được. Hiện tượng này gặp chủ yếu ở các mạch máu có tốc độ cao (các động mạch lớn, các chỗ hẹp...). Cách khắc phục: hoặc chuyển sang Doppler liên tục, hoặc sử dụng tần số phát xung cao hơn, hoặc tăng góc q. Trong thực tế phải cân nhắc sao cho hợp lý giữa độ sâu thăm dò và vận tốc dòng chảy. 1.3.2.2. Doppler liên tục: Đầu dò phát ra liên tục các tín hiệu sóng. Ưu điểm: chính xác, do xử lý được nhiều tín hiệu trong cùng một thời gian, có thể ghi được các tốc độ cao. Do đó, người ta thường sử dụng Doppler liên tục trong thăm dò các mạch máu ở nông hoặc thăm dò các dòng chảy trong tim có vận tốc lớn. Nhược điểm: nếu có hai mạch máu đi kề nhau, kiểu siêu âm này do không phân biệt được độ sâu nên các tín hiệu của mạch máu này sẽ hòa lẫn tín hiệu của mạch máu kia, kết quả là không thăm dò được. 1.3.2.3. Doppler màu: Đây là kỹ thuật mới của siêu âm trong thăm dò các dòng chảy của tuần hoàn. Đây là một loại Doppler xung được thể hiện dưới dạng 2D thời gian thực với màu sắc đã mã hóa, và cho ta thấy được sự dịch chuyển của các dòng máu giữa các cấu trúc tim và trong lòng mạch máu về không gian và thời gian. Nếu phổ Doppler đen trắng thể hiện sự có mặt của dòng máu, hướng dịch chuyển và vận tốc của nó dưới dạng biểu đồ, thì Doppler màu cho ta thấy dòng máu đó dưới dạng các đám màu sắc:màu đỏ nếu hướng dòng máu hướng về phía đầu dò và màu xanh da trời nếu dòng máu chảy theo hướng rời xa đầu dò. Trong trường hợp có dòng chảy rối (hở, hẹp các van tim, thông vách tim, thông dò các động mạch...) ta sẽ thấy màu sắc đa dạng như một tấm khảm nhiều màu sắc. II. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM-DOPPLER TIM TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH TIM BẨM SINH: Bệnh tim bẩm sinh chiếm 1 tỷ lệ rất cao khoảng 1% số trẻ mới sinh ra đời. Phần lớn các dị tật này đều có thể điều trị được bằng ngoại khoa nếu chẩn đoán sớm và chỉ định kịp thời. Trước đây để chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh thường dựa vào lâm sàng, X.quang, điện tâm đồ và thông tim là phương pháp dùng để chẩn đoán xác định và chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên đây là một phương pháp thăm dò chảy máu, có nhiều tai biến, khá tốn kém và không dễ thực hiện trên trẻ nhỏ. Vì vậy phương pháp này thường chỉ được thực hiện ở một số những trung tâm lớn với các chuyên gia có kinh nghiệm và được trang bị các máy chụp mạch hiện đại. Từ khi Siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong y học, đặc biệt là sự ra đời của Siêu âm-Doppler màu đã thực sự góp phần chẩn đoán chính xác cho phần lớn các bệnh tim nói chung đặc biệt là các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em. Thực tế đã cho thấy Siêu âm-Doppler tim có độ chính xác khá cao không thua kém gì phương pháp thông tim và chụp mạch. Hơn nữa, với ưu thế là một thăm dò không chảy máu, cho kết quả nhanh, không tốn kém lắm và có thể lặp lại nhiều lần nên ngày nay SÂ-Doppler tim đã trở thành một phương pháp thăm dò được lựu chọn đầu tiên dùng để chẩn đoán xác định và hướng dẫn điều trị phẫu thuật cho hầu hết các bệnh tim bẩm sinh mà không cần đến thông tim. 2.1. Kỹ thuật siêu âm để chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh: Khảo sát siêu âm trong các bệnh tim bẩm sinh được tiến hành 1 cách hệ thống toàn bộ cấu trúc trong tim và các mạch máu của tim (đại động mạch, tĩnh mạch hệ thống, tĩnh mạch phổi và động mạch vành). Các bệnh nhân bị tim bẩm sinh sẽ được khảo sát theo tầng và theo hệ thống xác định: vị thế tim(situs) hay tương quan tạng-nhĩ, tương quan nhĩ-thất, tương quan tâm thất-đại động mạch. Định danh các buồng tim, tình trạng các van nhĩ-thất, tình trạng vách liên thất, liên nhĩ. Nối liền bình thường hay bất thường của tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống, các tổn thương phối hợp. 2.1.1.Phân tích cấu trúc của tim theo tầng bằng siêu âm: Với sự hiểu biết sâu về giải phẫu, việc phát hiện và chẩn đoán nhiều bệnh tim bẩm sinh bằng SÂ không còn là 1 công việc khó khăn. Sử dụng tất cả các phương pháp siêu âm có thể cho phép xác định chính xác về hình thể cũng như sinh lý bệnh của các dị tật trong tim. Hình ảnh các mặt cắt có thể cho thấy hình ảnh những bất thường của hình thể trong tim cũng như các van tim. Siêu âm tim qua lồng ngực được tiến hành qua các đường cắt chuẩn trên ức, cạnh ức, mỏm tim và dưới sườn (cũng có thể tiến hành siêu âm qua đường thực quản và qua dạ dày), có rất nhiều mặt cắt ở mỗi đường cắt theo các trục dọc và ngang của tim. Phân loại khác nhau dựa trên phân tích 3 tầng chính của tim: Tạng-nhĩ, Nhĩ-thất và Thất-đại động mạch. Trên ức Mặt cắt trục ngắn Cạnh ức Mỏm Dưới sườn Mặt cắt trục dọc bốn buồng Mặt cắt trục dọc 2 buuồng Mặt cắt cạnh ức Mắt cắt từ mỏm Mặt cắt trục ngắn cạnh ức Mặt cắt trục dọc cạnh ức Mặt cắt 4 buồng Mặt cắt 2 buồng Mặt cắt 4 buòng Mặt cắt trục ngang trục dọc Mặt cắt dưới sườn Hình 1: minh hoạ các mặt cắt của siêu âm qua thành ngực 2.1.1.1. Tầng tạng-nhĩ: Xác định vị thế (situs) của tạng-nhĩ là rất cần thiết khi phân tích tầng của các bệnh tim bẩm sinh. Người ta phân làm 3 loại vị thế : + Situs solitus: là vị thế bình thường. Nhĩ có dạng nhĩ phải nằm bên phải cũng như gan và phổi có 3 phân thùy nằm bên phải. + Situs inversus(đảo ngược phủ tạng): là hình ảnh soi gương của bình thường. Nhĩ phải cũng như gan đều nằm bên trái. Nhĩ trái nằm bên phải. + Situs ambiguus: là situs không xác định với sự đối xứng của 1 số cơ quan: hội chứng nhiều lách(hay levo-isomerisme), hội chứng không có lách hay (dextro-isomerisme). Siêu âm 2D cho phép trong nhiều trường hợp chẩn đoán chính xác vị thế, bằng cách sử dụng mặt cắt dưới sườn với hình ảnh sau: Situs solitus: thấy: - ĐMC dễ nhận ra nhờ các nhánh và có nhịp đập, nằm ở bên trái cột sống. - Tĩnh mạch chủ dưới nằm ở bên phải cột sống và được xác định bởi chỗ tiếp nối của các tĩnh mạch trên gan và chỗ tiếp nối riêng vào nhĩ phải. - Gan được xác định nằm bên phải. Situs inversus: có hình ảnh soi gương của situs solitus. Situs solitus Situs inversus Trước Phải Trái Sau Dextro-isomerisme Levo-isomerisme Hình 2: Vị trí của ĐMC và TMC dưới tại vị trí dưới cơ hoành Situs ambiguus: thấy: - Trong trường hợp Dextro-isomerisme (không có lách): tĩnh mạch chủ dưới và ĐMC nằm về 1 phía của cột sống, với ĐMC nằm ở phía sau. Các tĩnh mạch trên gan là kết nối 1 phần hoặc hoàn toàn với tĩnh mạch chủ dưới cùng phía cột sống của tĩnh mạch chủ dưới. - Trong trường hợp Levo-isomerisme (nhiều lách): ĐMC thường nằm giữa. Không có tĩnh mạch chủ dưới được nhìn thấy ngang mức ngay dưới cơ hoành. Thường nhất là có sự tồn tại tĩnh mạch Azygos của tĩnh mạch chủ dưới. Khi đó tĩnh mạch trên gan được dẫn lưu trực tiếp hoàn toàn vào trong nhĩ phải. 2.1.1.2. Tầng nhĩ-thất: Khoang nhĩ và thất được xác định thành dạng bên phải hoặc bên trái tùy theo hình dạng của nó và không phụ thuộc vào vị trí của nó ở trong lồng ngực. + Tầng nhĩ: Gọi là nhĩ phải: khi nó nhận 2 tĩnh mạch chủ và xoang vành, trục lớn của nó thẳng góc. Gọi là nhĩ trái: khi nhận các tĩnh mạch phổi, trục lớn của nó nằm ngang. + Tầng thất: Các thất có buồng nhận vùng cơ bè và buồng thoát máu. Gọi là thất trái: khi có van nhĩ-thất là van 2 lá, bề mặt nội mạc láng và ít cơ bè, không có sự liên quan giữa vách liên thất với bộ máy dưới van. Gọi là thất phải: khi có 1 van nhĩ-thất là van 3 lá, bề mặt nội mạc gồ ghề, và van nhĩ-thất có liên quan với vách liên thất. Thất phải có phần phễu rất đáng chú ý với 1 phần cơ nằm giữa van 3 lá và van xích ma phổi. Trong khi thất trái không có phần phễu rõ nét và có sự liên tục giữa lá van 2 lá và van ĐMC. + Những loại kết nối nhĩ-thất: Kết nối nhĩ-thất tương hợp: khi thất phải kết nối với nhĩ phải và thất trái với nhĩ trái. Kết nối nhĩ thất bất tương hợp: khi thất phải kết nối với nhĩ trái và thất trái kết nối với nhĩ phải. Kết nối dạng thất với 2 đường vào: khi 2 nhĩ cùng thông với 1 khoang thất qua lỗ nhĩ-thất chung hoặc 2 lỗ nhĩ-thất riêng. NP NT NT NP NT NP Situs solitus Situs inversus Situs ambiguus NP NT NP NT NP NT TT THẤT TP Thiếu kết nối Hai đường vào thất Thiếu kết nối nhĩ-thất phải nhĩ-thất trái TP TT THẤT TT CHUNG TP Situs solitus Situs inversus NP NT NT NP TP TT TT TP Kết nối nhĩ-thất tương hợp NP NT NT NP TT TP TP TT Kết nối nhĩ-thất bất tuong hợp Thiếu sự kết nối nhĩ-thất của 1 trong 2 phía (teo van 3 lá hoặc 2 lá). Hình 3:Mô tả các cách kết nối nhĩ thất + Hình thể của thất: Mỗi thất đều phải có 3 buồng: buồng nhận, cơ bè và phễu(buồng thoát). một khoang không có đủ 3 buồng thì gọi là buồng phụ. - Khi thiếu buồng nhận thì khoang này được gọi là buồng thô sơ. - Khi buồng thô sơ này không có buồng thoát thì đó chỉ là 1 túi cơ bè. - Người ta gọi là tim một thất khi tim có 1 thất và 1 buồng phụ. Siêu âm 2D phân tích kỹ lưỡng các lá van qua các mặt cắt khác nhau cho phép xác định kết nối nhĩ-thất. 2.1.1.3. Tầng thất-động mạch: + Loại thông thương thất-động mạch: - Tương hợp thất-động mạch: khi ĐMP xuất phát từ thất phải và ĐMC xuất phát từ thất trái. - Bất tương hợp thất-động mạch: khi ĐMP ra từ thất trái và ĐMC ra từ thất phải. - Thất có 2 đường ra: khi 2 động mạch sinh ra từ 1 thất. - Tim có 1 đường ra duy nhất: khi chỉ có 1 thân chung động mạch cho ra ĐMC và ĐMP. + Cách kết nối thất động mạch: Những cách kết nối thất-động mạch cho cả 4 loại được mô tả có thể là với 2 van thông thương, 1 van thông thương(van kia bị bít), 1 hoặc 2 van cưỡi ngựa. + Vị trí của các mạch máu lớn: Là rất quan trọng cần phải được xác định. Bình thường lỗ động mạch chủ là ở đằng sau và ở bên phải và ở bên dưới lỗ van ĐMP.Quai ĐMC có thể nằm bên phải hoặc bên trái của trục khí quản-thực quản. Hình dạng các mạch máu lớn và chia nhánh của chúng cần được phân tích kỹ. Nghiên cứu siêu âm 2D sự kết nối thất-động mạch là rất cẩn thận, những nhát cắt khác nhau từ thất về phía thấp của tim cho phép xác định trong phần lớn các trường hợp các cách kết nối giữa thất-động mạch . 2.1.1.4. Những bất thường phối hợp: Mỗi khi phân tích tầng được tiến hành, phải tìm và mô tả những bất thường phối hợp: + Vị trí bất thường của tim: (tim sang trái hoặc sang phải). + Những bất thường phối hợp với mỗi tầng: hẹp, hở các van tim, giảm sản, gián đoạn các mạch máu, những thông thương bất thường, những bất thường nơi sinh của động mạch vành. 2.2. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán các bệnh TBS thường gặp: Hiện nay Siêu âm-Doppler tim được xem như là 1 phương tiện hữu ích nhất dùng để chẩn đoán xác định, tiên lượng, hướng dẫn lựa chọn các phương pháp pháp phẫu thuật thích hợp cũng như dùng để theo dõi sau mổ của phần lớn các bệnh TBS. 2.2.1. Thông liên thất: ¨ Trên siêu âm 2D: Đường cắt cạnh ức trái: + Mặt cắt theo trục dọc: - Những dấu hiệu trực tiếp của quá tải thể tích thất trái: giãn của buồng tim bên trái, tăng động của thất trái. Với thông liên thất có lưu lượng thấp thì hình ảnh trên 2D và TM có thể bình thường. -Thông liên thất phần màng: chỉ thấy được khi lỗ thông rộng và lan tới tận phần phễu. -Thông liên thất phần phễu: thấy rõ khi thay đổi 1 hướng mặt cắt trong vùng vách liên thất nằm ngay dưới van động mạch chủ và dưới van động mạch phổi. Với dạng thông liên thất này cần khảo sát kỹ bộ máy van chủ để tìm sa van chủ phối hợp(H.4A). -Thông liên thất phần cơ bè: có thể thấy dưới 2 dạng hoặc như 1 cái khe trong vách liên thất hoặc một chỗ eo rất mỏng của vách liên thất(H.4B,C). -Thông liên thất phần buồng nhận: thấy được khi thay đổi mặt cắt 1 chút đê có được mặt cắt cạnh ức của 4 buồng thấy được 2 lá vách của van 2 lá và 3 lá. A B C Hình 4. Mặt cắt trục dọc cạnh ức, mũi tên chỉ vị trí thông liên thất. A-CIV phần phễu; B-CIV phần cơ dạng lỗ ; C-CIV phần cơ dạng eo mỏng + Mặt cắt theo trục ngang: -Thông liên thất phần màng: thấy rõ ở chân của lá vách van 3 lá khi quét đầu dò đi từ thất trái đến động mạch chủ trước khi thấy được các van chủ. Lỗ thông nằm ở vị trí 11 giờ trên vòng hình thành bởi vách liên thất ở phía trước và lá van 2 lá trước ở phía sau. Lỗ thông thấy rõ trong kỳ tâm thu và có thể bị che lấp trong kỳ tâm trương do lá vách của van 3 lá (H.5A). -Thông liên thất phần phễu: cũng thấy rõ trên vòng này tại vị trí từ 12-13 giờ mở sang bên phải và dưới van động mạch phổi. -Thông liên thất phần cơ: thường thấy ở mặt cắt ngang qua 2 thất tại vị trí trụ cơ hoặc ngang qua mép van 2 lá(H.5B,C). Nhưng lỗ thông tại mỏm rất khó thấy. -Thông liên thất phần buồng nhận: khó thấy ở mặt cắt này. A B C Hình 5.Mặt cắt trục ngang cạnh ức, mũi tên chỉ vị trí thông liên thất. A-CIV phần màng; B-CIV phần cơ vị trí ngang van 2 lá; C-CIV phần cơ ngang thất Đường cắt từ mỏm: -Thông liên thất phần màng: thấy rõ ở mặt cắt 2 buồng trái và động mạch chủ. -Thông liên thất phần phễu: không thấy trong mặt cắt này. -Thông liên thất phần cơ: cũng có thể nhìn thấy nhưng có thể dễ nhầm với hình ảnh giả. -Thông liên thất phần buồng nhận: mặt cắt 4 buồng rất hữu ích để nghiên cứu lỗ thông nằm dưới các lá vách van 2 lá và 3 lá. A B Hình 6. Mặt cắt qua mỏm. Mũi tên chỉ vị trí thông liên thất. A-CIV phần màng; B-CIV phần cơ trong phần cao của vách liên thất. Đường cắt dưới bờ sườn: là tốt nhất để nghiên cứu vách liên thất. -Thông liên thất phần màng:xuất hiện ở mặt cắt trục dọc và ngang giữa van 3 lá và van động mạch chủ. -Thông liên thất phần phễu:thấy rõ ở mặt cắt trục ngang qua buồng thoát của thất phải và trái. -Thông liên thất phần cơ: thường thấy ở mặt cắt trục ngang, qua 2 thất . -Thông liên thất phần buồng nhận: xuất hiện ở mặt cắt 4 buồng. A B Hình 7.mặt cắt dưới bờ sườn, mũi tên chỉ vị trí thông liên thất. A-CIV phần màng; B-CIV phần cơ trong phần nhiều lỗ. ¨ Trên siêu âm Doppler: - Trên doppler liên tục: thấy được luồng máu tâm thu qua lỗ thông với vận tốc rất cao, càng cao nếu áp lực thất phải càng thấp. Từ vận tốc tối đa của luồng thông này có thể tính ra chênh áp tối đa giữa 2 thất và tính được áp lực động mạch phổi tâm thu nếu như không có hẹp phổi kết hợp. - Trên siêu âm màu: cho phép xác định chính xác chiều của luồng thông qua lỗ thông liên thất cũng như vị trí và kích thước của lỗ thông. Ngay cả với những lỗ thông nhỏ hoặc thông liên thất ở phần cơ và thông liên thất nhiều lỗ đều có thể dễ dàng phát hiện nhờ doppler màu. 2.2.2. Thông liên nhĩ: ¨ Siêu âm 2D: Đường cắt cạnh ức trái: + Mặt cắt trục dọc: -Giãn rất lớn của thất phải đẩy vách liên thất ra phía sau (H.8A). -Tăng động nghịch thường của vách liên thất. -Nhĩ trái giãn to. + Mặt cắt trục ngang: -Giãn nhĩ phải thất phải động mạch phổi và các nhánh phổi (H.8B). Hình 8. A-mặt cắt cạnh ức trục dọc thấy thất phải giãn; B-mặt cắt cạnh ức trục ngắn thấy thất phổi và động mạch chủ giãn to Đường cắt qua mỏm: -Xác định giãn của tim bên phải. -Không thể khẳng định thông liên nhĩ trên mặt cắt này vì thương hay có hình ảnh khuyết vách liên nhĩ giả. Đường cắt dưới bờ sườn: rất hữu ích nhất để xác định thông liên nhĩ. -Thông liên nhĩ lỗ thứ phát: thấy dưới dạng 1 chỗ khuyết trên vách liên nhĩ với 2 đầu chỗ khuyết giàu écho. -Thông liên nhĩ vùng xoang tĩnh mạch: chỗ khuyết nằm từ chỗ nối nhĩ trái với nhĩ phải ngay tại chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch chủ trên giãn to và dường như cưỡi ngựa lên chỗ khuyết của vách liên nhĩ. Sự giãn của tĩnh mạch chủ trên thường liên quan đến sự hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường một phần kết hợp. -Thông liên nhĩ vùng xoang tĩnh mạch thấp: chỗ khuyết vách liên nhĩ nằm tại chỗ tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải, đối diện ngay trước van Eustachi. A B Hình 9: mũi tên chỉ vị trí thông liên nhĩ. A-CIA thứ phát; B- CIA vùng xoang tĩnh mạch ¨ Siêu âm doppler cho thấy : - Có 1 dòng tâm thu và tâm trương với vận tốc yếu (<1m/giây) trong nhĩ phải tại chỗ khuyết của vách liên nhĩ. - Thấy được luồng màu đi từ nhĩ trái qua nhĩ phải qua vách liên nhĩ. Hình 10. phổ Doppler qua lỗ thông liên nhĩ 2.2.3. Còn ống động mạch: ¨ Trên siêu âm 2D: Đường cắt cạnh ức trái: + Mặt cắt trục dọc: -Những dấu hiệu trực tiếp của quá tải thể tích thất trái: giãn của buồng tim bên trái, tăng động của thất trái (H.11A). + Mặt cắt trục ngang: -Động mạch phổi và các nhánh giãn to. -Thấy hình ảnh trực tiếp của ống động mạch dưới dạng một cấu trúc trống siêu âm giới hạn bởi 2 dải siêu âm đậm song song với nhau, chạy thẳng theo trục của thân động mạch phổi, nối giữa động mạch phổi chỗ chia nhánh và động mạch chủ xuống (H.11B). A B C Hình 11. A-Giãn của tim bên trái; B-hình ảnh ống động mạch trục dọc ngang cạnh ức; C-hình ảnh ống động mạch trên trục dọc bờ trên ức Đường cắt trên hõm ức: -Thấy ống động mạch xuất hiện ngay bên trên chỗ chia nhánh của động mạch phổi trái, nối thông với động mạch chủ xuống làm thành 1 góc tù và tạo ra chỗ khuyết trên thành trước động mạch chủ xuống đối diện với chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái (H.11C). Đường cắt dưới bờ sườn: -Đây cũng là mặt cắt hữu ích giúp thấy rõ ống động mạch. ¨ Siêu âm Doppler: - Có 1 luồng thông trái-phải từ động mạch chủ sang động mạch phổi. Trên doppler liên tục cho thấy 1 dòng liên tục với vận tốc cao ở trong động mạch phổi. Từ vận tốc tối đa của dòng liên tục này có thể tính được áp lực của ĐMP tâm thu. - Trên siêu âm màu thấy trực tiếp dòng rối ở trong động mạch phổi và xác định được hướng của dòng chảy qua ống động mạch. Hình 12:phổ liên tục qua ống động mạch 2.2.4. Thông sàn nhĩ thất: 2.2.4.1. Thông sàn nhĩ thất hoàn toàn: ¨ Trên siêu âm 2D: Đường cắt cạnh ức trái: + Mặt cắt trục dọc: -Thất phải thường giãn to. -Giảm kích thước của buồng chứa thất trái biểu hiện bằng giảm chiều dài của thành tự do thất trái, lỗ van nhĩ thất trái mở vào thất trái bất thường, hướng về phía vách liên thất hơn là về phía mỏm của thất trái. -Trụ cơ trước bên thường dễ thấy ở mặt cắt này do vị trí bất thường phía trước của nó. -Thông liên thất thường khó thấy trên mặt cắt này, để tìm nó phải thay đổi mặt cắt từ trục dọc các khoang bên trái thành mặt cắt cạnh ức 4 buồng. Trên mặt cắt này sẽ cho thấy rõ 2 buồng chứa của thất và van nhĩ thất chung. + Mặt cắt trục ngang: -Ngang qua vị trí cột cơ giữa thất, thấy bộ máy dưới van 2 lá bất thường: các trụ cơ của thất trái nằm ở vị trí 2 giờ và 6 giờ, thay vì bình thường ở vị trí 4 giờ và 8 giờ. -Ngang qua vị trí van tim, thấy được hình ảnh đặc trưng của van chung nhĩ thất gồm 5 mảnh và thấy được thông liên thất (H.13A). -Ngang qua động mạch chủ, thấy thông liên nhĩ tiên phát khi quét đầu dò từ phía thất trái lên động mạch chủ ngay trước khi thấy được các lá van động mạch chủ. Trên mặt cắt này cũng thấy nhĩ phải, thất phải, động mạch phổi và các nhánh của nó giãn to (H.13B) A B Hình 13. A-năm lá van nhĩ thất chung trước (VA), sau (VP), bên (VL); B-mũi tên chỉ vị trí lỗ thông liên nhĩ tiên phát Đường cắt từ mỏm tim: + Mặt cắt 4 buồng: -Trong kỳ tâm trương, thấy một “khoảng trống” rộng ngay giữa tim. Đó là do các lá van chung trước và sau không thấy nữa trong mặt cắt này. Các lá va