Ung thư đại trực tràng di căn gan

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 8 UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN GAN Nguyễn Cao Cương*, Võ Ngọc Bích* ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán hình ảnh học UTĐTT di căn gan có bệnh cảnh lâm sàng thay đổi có thể không có triệu chứng và phát hiện đồng thời trong lúc chẩn đoán UTĐTT hay trong thời gian tái khám định kỳ sau mổ bằng hình ảnh học và CEA. Hoặc BN có triệu chứng đau ¼ bụng trên (P) hay bệnh cảnh suy gan, vàng da, hay nổi u trên gan. Xét nghiệm sinh hóa cho thấy có thay đổi công thức máu, chức năng gan, chất chỉ điểm ung thư CEA tăng. Các phương tiện hình ảnh học thông dụng để chẩn đoán di căn gan là siêu âm, CT scan, MRI và PET với độ nhạy tương ứng là 55%, 72%, 76%, và 90% theo phân tích của Kinkel K(11). Hình 1. Siêu âm di căn gan Hình 2. CT scan di căn gan rải rác Xếp loại giai đoạn: (SCTB: sống còn toàn bộ) Giai đoạn Diễn giải Dukes - MAC SCTB 5 năm 0 TisN0M0 I T1N0M0 – T2N0M0 Dukes A MAC : A–B1 80-95% IIA T3N0M0 Dukes B MAC B2–B3 50-90% IIB T4N0M0 IIIA T1-2N1M0 Dukes C MAC C1–C3 55 – 60% IIIB T3-4N1M0 33 – 42% IIIC Bất kỳ T, N2, M0 25 – 27% IV Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 Dukes D <5% ĐIỀU TRỊ UTĐTT DI CĂN GAN Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật có vai trò rất quan trọng và chỉ định phẫu thuật cắt bỏ di căn gan đang được mở rộng, dẫn đến tỉ lệ sống toàn bộ 5 năm từ 24- 58%, trung bình là 40% (1). Lựa chọn bệnh nhân cắt gan Tiêu chuẩn không mổ được chấp nhận chung cho tới nay bao gồm: Có các di căn ngoài gan không chữa được. Thể trạng bệnh nhân không chịu được phẫu thuật. Di căn trên 70% thể tích gan hay 6 hạ phân thùy. Các yếu tố cân nhắc phẫu thuật bao gồm: kích thước bướu, tính đa ổ, vị trí bướu, phần gan còn lại sau cắt không đủ duy trì chức năng. Kích thước khối u Minagawa với 235 BN cắt bỏ di căn gan từ UTĐTT, đường kính khối u tối đa không ảnh hưởng đến thời gian sống còn. Hamady(8) cắt bỏ di căn gan với đường kính từ 8 cm trở lên thì tỉ lệ sống còn có thể so sánh như bệnh nhân có di căn nhỏ hơn. Như vậy, đường kính khối u lớn hơn * Khoa Tổng quát 2 – chuyên khoa Gan mật - Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Cao Cương ĐT: 0909275886 Email: ngcaocuong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 9 5cm không phải là một chống chỉ định cắt gan. Số lượng u di căn Trong một nghiên cứu trên 159 bệnh nhân được hóa trị trước khi cắt bỏ từ 4 u trở lên, thì tỉ lệ sống còn 5 năm là 51%(13). Theo Kokudo thời gian sống còn của BN có hơn 4 u di căn cũng tương tự như có ít di căn hơn. Như vậy, di căn đa ổ không phải là chống chỉ định cắt gan. Giới hạn bờ mặt cắt Tiêu chuẩn diện cắt an toàn trước đây phải cách bờ khối u tối thiểu 10mm. Hiện nay không có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn 5 năm hay tái phát tại chỗ đối với diện cắt âm tính khảo sát ở khoảng cách 1, 4, 5, 9, 10mm. Di căn gan kèm di căn phổi BN được xem xét để cắt bỏ phổi đi kèm. Di căn gan thường được cắt bỏ đầu tiên để đảm bảo không có di căn nào khác trong ổ bụng. Tỉ lệ sống còn 3 năm có thể 30% (7). Di căn ngoài gan Chống chỉ định kinh điển là có di căn ngoài gan như buồng trứng, di căn hạch, di căn phúc mạc, những báo cáo mới cho thấy những di căn ngoài gan có thể được cắt bỏ kết hợp và sống còn kéo dài thêm. Theo Jaeck 2002 mặc dù có rất ít người sống sót đến 5 năm, 19% bệnh nhân sống sót sau 3 năm, bất chấp sự hiện diện của di căn hạch trong ổ bụng. Tuy nhiên với các hạch di căn dọc động mạch thân tạng và hạch xa thì sống 5 năm gần như là 0%. Do đó, khi có nhiều di căn ngoài gan cũng cần cân nhắc lựa chọn phẫu thuật để đạt được sự tồn tại kéo dài. Thể tích gan còn lại và chiến lược để tăng khả năng cắt gan Thể tích gan còn lại(6) Yếu tố quyết định là thể tích gan còn lại để tránh suy gan sau mổ. Thể tích gan toàn bộ của một người trưởng thành (TELV): TELV = - 794,41 + 1267,28 x diện tích da (với diện tích da trung bình khoảng 1.5 m2) Thể tích gan còn lại (FLR) được đo trên CT. Tỷ số giữa FLR và TELV được gọi là sFLR. Gan bình thường : sFLR ≥ 20% Gan xơ, viêm gan : sFLR 40 - 60% Hóa trị trước cắt gan : sFLR ≥ 30% Chiến lược để tăng khả năng cắt gan Khi sFLR thấp là một trở ngại duy nhất không thể cắt bỏ di căn gan, để tăng khả năng cắt gan bằng thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) làm tăng thể tích bên gan còn lại. Qua siêu âm, chọc vào tĩnh mạch cửa, làm tắc tĩnh mạch cửa bằng vi hạt và vi coil. Phẫu thuật trong thời điều trị đa mô thức Các trường hợp UTĐTT di căn gan đánh giá không mổ cắt u di căn gan được có thể chuyển thành mổ được nhờ vào phương pháp hóa trị dẫn đầu, PVE hoặc RFA. Hóa trị tân hỗ trợ cho những trường hợp ban đầu không thể cắt bỏ di căn gan Điều trị hóa trị tân hỗ trợ với oxaliplatin hoặc irinotecan giúp cắt bỏ di căn gan trong 13-37% TH(2). Theo Adam(2) 12,5% BN ban đầu không cắt bỏ được đã có một đáp ứng tốt với hóa trị tân hỗ trợ và đã trải qua phẫu thuật cắt gan, bao gồm hơn 3 nốt di căn trong 59% bệnh nhân, di căn ngoài gan trong 38%, đã đạt sống còn 5 năm là 33% so với 48% ban đầu cắt bỏ đồng thời. Hóa trị liệu không chỉ thu hẹp, giảm giai đoạn, mà còn là điều trị di căn gan sớm dưới dạng vi thể. Nhóm Adam chứng minh rằng sự sống còn 5 năm sau phẫu thuật trên những u không đáp ứng với hóa trị chỉ có 8% so với 37% ở những u có đáp ứng với hóa trị. Hóa trị toàn thân cho các bệnh ban đầu có thể cắt bỏ Năm 2007, theo kết quả của Tổ chức Châu Âu về nghiên cứu và điều trị ung thư, đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở pha III trên 40.983 trường hợp, nhóm BN được cắt bỏ di căn gan mà không dùng hóa Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 10 trị so sánh với nhóm có hóa trị chu phẫu với FOLFOX4 qua 6 chu kỳ, kết quả như sau: Trong 182 BN tham gia hóa trị: 43,9% đáp ứng một phần hoặc rất tốt với FOLFOX4, 35,2% bệnh ổn định không thay đổi, và 6,8% không đáp ứng với hóa trị bệnh tiến triển không thể cắt bỏ di căn gan. Trong 171 BN đủ điều kiện hóa trị có 83% đã trải qua cắt bỏ di căn gan. Sau một thời gian theo dõi 3,9 năm, BN được hóa trị liệu đã có một chu phẫu tốt hơn đáng kể, tỉ lệ sống 3 năm là 36% so với 28% BN trải qua phẫu thuật không có hóa trị chu phẫu. Sự khác biệt rõ rệt hơn ở những BN có trải qua phẫu thuật cắt gan với kết quả 3 năm không có u tái phát: 42% có hóa trị hỗ trợ so với 33% chỉ phẫu thuật đơn thuần. Ảnh hưởng của hóa trị liệu với cắt gan Hóa trị liệu chu phẫu góp phần đáng kể cải thiện thời gian sống còn và tăng khả năng cắt bỏ được di căn gan. Tuy nhiên, hóa trị liệu gây ra nhiễm độc gan từ đó liên quan đến thời gian điều trị và tăng những biến chứng sau mổ. Vauthey chỉ ra rằng Oxaliplatin có liên quan tới giãn xoang gan với tỉ lệ 18,9% so với 1,9% bệnh nhân không hóa trị. Irinotecan thì liên quan đến viêm gan nhiễm mỡ: 20,2% so với 4,4% không hóa trị. Viêm gan nhiễm mỡ là một tổn thương gan đáng kể, có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh và tử vong chu phẫu vì khả năng tái tạo gan thứ cấp không đủ là do các thành phần viêm của bệnh. Cắt gan 2 thì Nếu không thể cắt bỏ đồng thời di căn gan và u đại trực tràng nguyên phát thì có hai giai đoạn cắt gan. Trung tâm Nghiên cứu Ung thư tại Mỹ đã đề xuất phương pháp điều trị tuần tự tích cực: Đầu tiên hóa trị tân hỗ trợ, nếu đáp ứng hoặc duy trì ổn định trên hóa trị, tức là làm giảm giai đoạn, thì tiếp theo là phẫu thuật cắt di căn gan được thực hiện tiếp theo sau đó. Hoặc làm tăng thể tích gan bên còn lại với PVE, sau đó cắt gan. Hoặc với RFA để tăng khả năng cắt gan, sau đó cắt gan. Hình 3: Đáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật (5FU + Bevacizumab) A Nốt u di căn 3.4cm ở phân thùy III. B: Phản ứng một phần với hóa trị, kích thước u còn 1.5cm. C: Giải phẫu bệnh sau mổ: cho thấy chỉ có 1% tế bào ung thư tồn tại trong một nền xơ hóa mở rộng, hoại tử, và các tế bào viêm.Nguồn (6) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 11 Hình 4 : Hóa trị chu phẫu và cắt gan 2 thì. Nguồn(6) Trên phim CT có hơn 2 u di căn gan. Đáp ứng với hóa trị 6 chu kỳ (5-FU, leucovorin, và oxaliplatin). Sau đó cắt bỏ di căn gan phân thùy II-III (mũi tên màu trắng). CT đo thể tích của FLR: (vùng màu trắng trong hình chữ nhật) sFLR trước và sau PVE là 15% và 24%. Hóa trị hỗ trợ sau mổ, 6 tháng sau trên CT không có u tái phát. Phương pháp tiếp cận điều trị đa mô thức từng bước như vậy cho kết quả với tỉ lệ sống toàn bộ 3 năm và tỉ lệ sống không u tái phát lần lượt là 86% và 51%(4,9). Tóm lại hiện nay điều trị UTĐTT di căn gan đòi hỏi cách tiếp cận đa mô thức trong một nỗ lực nhằm tăng thời gian sống còn của bệnh nhân. Những thay đổi quan niệm về chỉ định phẫu thuật hiện nay(10): Những chỉ định kinh điển Quan điểm điều trị hiện tại < 4 di căn, đơn thùy. Không giới hạn. Di căn hai hay hơn nhiều thùy, sử dụng hóa trị chu phẫu, có thể điều trị xâm lấn tại chỗ truớc, cắt di căn gan sau.. Kích thước u ≤ 5 cm. Không giới hạn. Không có bệnh ngoài gan. Có kèm di căn phổi nếu có thể cắt được. Bờ phẫu thuật > 1cm. Không bắt buộc, diện cắt âm tính là được. Nhu mô gan còn lại phải đủ. PVE trước để tăng thể tích gan còn lại. Cắt tất cả các khối u đại thể nhìn thấy được. Không có bằng chứng của bệnh, có thể cắt được bằng việc cắt gan sau kết hợp với hủy u tại chỗ với RFA. Không phải là di căn gan thứ phát sau cắt UTĐTT. Di căn xuất hiện cùng lúc hoặc thứ phát đều được chấp nhận. Không xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan. Không giới hạn, có thể cắt bỏ và tái tạo tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan. Không có sự di căn hạch ở cuống gan. Khi không có sự di căn ở hạch thân tạng, nạo hạch cuống gan để làm tăng khả năng sống trong 3 năm. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 12 Các phương pháp hủy u Chỉ có khoảng 10-25% bệnh nhân UTĐTT di căn gan đủ điều kiện để cắt gan. Di căn gan không điều trị thời gian sống trung bình từ 5-9 tháng. Vì thế với mục đích duy nhất là giải quyết được di căn gan, nhiều phương pháp can thiệp xâm lấn tại chổ để phá hủy u bằng sóng cao tần (RFA), bằng tiêm cồn qua da (PEI), xạ trị khối u di căn gan. Hủy u bằng sóng cao tần (RFA) Nguyên lý (5) Sử dụng nhiệt sinh ra bởi tần số cao của dòng điện xoay chiều để tiêu diệt tế bào. Dưới hướng dẫn của siêu âm, hoặc CT hay MRI, một đầu điện cực mỏng cách điện được đưa xuyên gan qua da vào khối u, hoặc đưa trực tiếp đến nhu mô gan dưới hướng dẫn của siêu âm trong lúc mổ. Hình 5: Hai loại điện cực dùng trong RFA(7) Khối u bị tiêu hủy bởi nhiệt kèm theo một vùng rộng 1cm mô gan bình thường quanh u. Tuy nhiên, nhiệt độ giảm tương ứng với bình phương khoảng cách từ điện cực, cho nên cần rất nhiều kim đối với những u có kích thước lớn, vùng bị tiêu diệt phải đan xen để đảm bảo phá hủy hoàn toàn khối u. Hình 6: Sự phức tạp để hủy hoàn toàn khối u, các vùng bị đốt phải đan xen chồng chéo. Nguồn:(5) Chỉ định RFA Tổng trạng bệnh nhân không chịu nổi cuộc phẫu thuật. Giải phẫu học không thể cắt gan như u nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và lối vào của các tĩnh mạch lớn trong gan. Di căn tái phát sau cắt gan trước đó, việc cắt bỏ lần hai này được coi là không khả thi và không an toàn. Đôi khi vài trường hợp ngoại lệ, bệnh nhân có di căn ngoài gan như di căn phổi, di căn xương thì RFA được coi như dùng để giảm thiểu triệu chứng. Chống chỉ định Trong một tuyên bố đồng thuận gồm Hiệp hội Gan-Mật-Tụy, Hội phẫu thuật đường tiêu hóa và Hiệp hội phẫu thuật Ung thư đã kết luận rằng “ những khối u có kích thước lớn hơn 3 cm có tỉ lệ tái phát tại chỗ rất cao và RFA không phải là chọn lựa tối ưu nhất”(10). Khối u ở gần rốn gan: vì có thể làm tổn thương đường mật lớn gây ra các biến chứng nghiêm trọng như huyết khối tĩnh mạch cửa, dò mật hay tụ dịch mật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 13 Biến chứng RFA rất ít có biến chứng, biến chứng sớm thường gặp nhất là tràn dịch màng phổi có triệu chứng, áp xe gan, cổ trướng và xuất huyết nội, huyết khối tĩnh mạch cửa. Biến chứng muộn là dò mật và tụ dịch mật. Theo Curley nghiên cứu trên 608 bệnh nhân có khối u gan ác tính được điều trị bằng RFA thì tỉ lệ biến chứng dưới 7% và tỉ lệ tử vong là 0,5% . Kết quả và hạn chế RFA là phương pháp điều trị thay thế tạm bợ với tỉ lệ tái phát tại chỗ rất cao, nhất là các u có kích thước lớn. Tái phát tại chỗ Theo Solbiati(14): tái phát tại chỗ là 39% trong 8 tháng, và 55% bệnh nhân cuối cùng đã có ít nhất một u tại chỗ tái phát. Livraghi: chọn bệnh nhân có 1-3 u, kích thước mỗi u dưới 4 cm. Hoại tử hoàn toàn được đánh giá bằng CT là 60%. Một số tác giả đã đề xuất RFA như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ u di căn gan. Một nghiên cứu của Oshowo được coi là bằng chứng về sự tương đương giữa RFA và cắt bỏ u: 25 bệnh nhân UTĐTT di căn gan đơn độc được điều trị bằng RFA, và kết quả của họ được so sánh với những người của 20 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt gan; tỉ lệ sống 3 năm là 55% cắt gan và 53% RFA, qua đó các tác giả kết luận rằng có thể so sánh tương đương giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, tỉ lệ sống 3 năm chỉ có 55% cho UTTT di căn gan một nốt đơn độc không thể được coi là chấp nhận được, vì đã có báo cáo nghiên cứu ở một quần thể rất lớn thì tỉ lệ này là 71% và trong thực tế, không có sống sót dài hạn nào được báo cáo trong nghiên cứu của Oshowo. Tóm lại, FRA được chỉ định trong trường hợp không thể phẫu thuật cắt di căn gan. RFA chỉ có thể cung cấp một sự cải thiện thời gian sống còn cao hơn so với việc chỉ dùng hóa trị liệu. Hình 7: Hủy u di căn gan tái phát bằng RFA(5) Hình bên trái: CT cho thấy u di căn gan tái phát phân thùy VIII, sau đó được chỉ định làm RFA. Hình bên phải: sau 31 tháng theo dõi không có hình ảnh của u tái phát. Hủy u bằng cách tiêm cồn qua da vào khối u (PEI) PEI đầu tiên được dùng để điều trị cho các khối ung thư tế bào gan nguyên phát không còn khả năng cắt bỏ, trước cả khi có sự xuất hiện của RFA, PEI được chỉ định những u có kích thước từ 2-3cm. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo hoại tử khối u hoàn toàn chỉ có 36-80% các trường hợp. Hủy u bằng xạ trị Gồm có xạ trị ngoài và xạ trị trong(5): Xạ trị ngoài (EBRT) Dùng kỹ thuật, lập kế hoạch điều trị trúng mô đích ba hay bốn chiều (có kiểm soát hô hấp) trên những bệnh nhân chọn lọc, do đó liều xạ có thể được phân bố tới những khu vực mà kỹ thuật RFA không thể với tới như khu vực rốn gan, không có nguy cơ gây tổn thương nặng nề đường mật. Hạn chế của xạ trị ngoài: Viêm gan do xạ trị: là một hội chứng lâm sàng viêm gan không vàng da, đau, cổ chướng, tăng men gan. Liên quan đến trường chiếu xạ trị: phù niêm mạc ống tiêu hóa, phổi. Xạ trị trong chọn lọc (SIRT) Được FDA chấp thuận cho các trường hợp UTĐTT di căn gan không còn mổ được nhưng chỉ được thực hiện hạn chế tại vài trung tâm lớn của Mỹ. SIRT sử dụng hạt nhựa hình cầu được Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 14 tâm đồng vị phóng xạ Yttrium-90 (90Y) bơm trực tiếp vào tuần hoàn động mạch gan. SIRT kiểm soát bướu tại chỗ với độc tính thấp, nhưng vẫn còn đang được nghiên cứu. Hóa trị liệu trong UTĐTT di căn gan Liệu pháp hóa trị trên bệnh nhân UTĐTT di căn gan không phẫu thuật được chỉ có tác dụng kéo dài cuộc sống, hoàn toàn không mang tính điều trị, các phác đồ hóa trị hiện tại có thể đạt thời gian sống còn gần 2 năm(14). Phác đồ hiện nay dùng cho các trường hợp UTĐTT đã tiến xa(12): FOLFOX (Leucovorin + 5-FU) chu kỳ 14 ngày. CAPOX (Capecitabine + Oxiplatine) chu kỳ 21 ngày. FOLFOXIRI (Oxaliplatine + Leucovorin + Irinotecan + 5-FU) chu kỳ 14 ngày. FOLFIRI (Leucovorin + Irinotecan + 5-FU) chu kỳ 21 ngày. FOLFOX + Bevacizumab : chu kỳ 14 ngày. XELOX + BEVACIZUMAB (Capecitabine + Oxiloplatine + Bevacizumab) chu kỳ 14 ngày. Fluorouracil-Leucovorin-Bevacizumab: chu kỳ 56 ngày. FOLFIRI + CETUXIMAB (KRAS wild type) 2 chu kỳ. Cetuximab (KRAS wild type) 2 chu kỳ. FOLFIRI + CETUXIMAB (KRAS wild type) 2 chu kỳ. KẾT LUẬN UTĐTT di căn gan là một diễn tiến UT thường gặp sau cắt ĐTT. Cần thiết sự phối hợp giữa BS phẫu thuật và BS ung thư học. Sau khi được hóa trị tối ưu, điều trị phẫu thuật cắt u là lựa chọn. Bên cạnh đó các phương pháp hỗ trợ như RFA, PEI, xạ trị Sự kết hợp các mô thức điều trị mang lại kết quả tốt là tăng thời gian sống còn và chất lượng sống của BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. (2004), “Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal livermetastases”, Ann Surg, 239(6), pp.7-818. 2. Adam R, Pascal G, Castaing D, et al.(2004),“Tumor progression while on chemotherapy: A contraindication to liver resection formultiple 3. Bipat S, van Leeuwen MS, Comans EF et al.(2005), “Colorectal liver metastases: CT, MR imaging, and PET for diagnosis meta- analysis”, Radiology, pp.123–13. 4. Chun YS, Vauthey JN, Ribero D, et al.(2007),“Systemic chemotherapy and two-stage hepatectomy for extensive bilateral colorectal liver metastases: Perioperative safety and survival”, J Gastrointest Surg , 11(11), pp.505-1498. 5. Dan G. Blazer III, Daniel A. Anaya, and Eddie K. Abdalla,(2009), “Destructive therapies for colorectal cancer metastases”, Liver metastases, pp.39-49. 6. Dario Ribero, Yun Shin Chun, and Jean-Nicolas Vauthey, (2009), “Surgery for Colorectal Metastases”, Liver metastases, pp.25-38. 7. De Haas RJ, Wicherts DA, Adam R,(2008),“ Resection of colorectal liver metastases with extrahepatic disease”, Dig Surg, (25), pp.461–466. 8. Hamady ZZ, Malik HZ, Finch R, et al.(2006), “Hepatic resection for colorectal metastasis: Impact of tumour size”, Ann Surg Oncol , 13(11), pp.9-1493. 9. Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, et al.(2004), “A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases”, Ann Surg , 240(6), pp.49-1037. 10. Khatri VP, Petrelli NJ, Belghiti J,(2005), “Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit”, J Clin Oncol, pp.23-8490. 11. Kinkel K, Lu Y, Both M et al.(2002), “Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using non-invasive imaging methods (US, CT, MR Imaging, PET): a meta-analysis”, Radiology , pp. 224-748. 12. NCCN Guidelines v2.2013 Colon rectal cancer tại www.nccn.org 13. Pawlik TM, Abdalla EK, Ellis LM, et al.(2006), “ Debunking dogma: Surgery for four or more colorectal livermetastases is justified”, J Gastrointest Surg, 10(2), pp.8-240. 14. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. (2001), "Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients", Radiology, 221(1), pp.66-159. Ngày nhận bài báo : 30/11/2013 Ngày phản biện nhậnxét bài báo : 05/12/2013 Ngày bài báo được đăng 20/2/2013