Ứng dụng phẫu thuật/thủ thuật lạnh trong điều trị các bệnh da

Ứng dụng phẫu thuật/thủ thuật lạnh trong điều trị các bệnh da Phẫu thuật lạnh (Cryo surgery) là kỹ thuật sử dụng tuyết nitơ lỏng tại chỗ để phá hủy có kiểm soát các tổ chức bệnh lý ở da và các bộ phận khác trong cơ thể. Vì kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện nên được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành Da liễu. Tuy nhiên, để ứng dụng có hiệu quả cần phải hiểu các nguyên tắc cơ bản về nguyên lý, cấu trúc máy, các chất làm lạnh, nhiệt độ lạnh, cấu trúc tổ chức... Nếu chỉ định và điều trị không đúng sẽ gây những biến chứng, kết quả ngoài ý muốn. 1. Các chất làm lạnh thường được sử dụng - Tuyết Dioxide carbon; nhiệt độ -790C. - Nitơ oxide; nhiệt độ -750C. - Nitơ lỏng; nhiệt độ: o -200C nếu chấm bằng bông hoặc lông. o -1800C nếu phun sương. o -1960C nếu dùng đầu áp. Như vậy, các chất làm lạnh khác nhau, cùng các dụng cụ, cách thức làm lạnh bề mặt khác nhau sẽ cho nhiệt độ âm khác nhau và gây tổn thương tổ chức ở mức độ khác nhau. Ví dụ: ở nhiệt độ -200C có thể phá hủy các thương tổn lành tính ở nông; nhiệt độ - 500C có thể phá hủy các thương tổn ác tính; đối với ni tơ lỏng ở nhiệt độ -1960C sẽ phá hủy tổ chức sâu và lan tỏa hơn... 2. Cơ chế Về sinh bệnh học: Tuyết lạnh gây thiếu máu cục bộ và hủy hoại trực tiếp lên tổ chức đó như tế bào, tổ chức liên kết, mạch máu, vi khuẩn, vi rút, do đông vón, ưu trương.... Cơ chế miễn dịch vẫn đang được nghiên cứu. Áp lạnh không gây chết người vì vậy ở độ lạnh âm và tốc độ (1000C-1900C- /phút) có thể được áp trên các tổ chức khác nhau. 3. Các thương tổn thường được điều trị bằng cryo surgery 3.1. Hạt cơm thường, hạt cơm phẳng Vi rút khá nhạy cảm với tuyết ni tơ, kèm theo sự hủy hoại tổ chức mang vi rút, đã cho kết quả tốt. Hơn nữa, tuyết ni tơ kích thích đáp ứng miễn dịch sau đó đối với các vi rút còn "sót lại" và bội nhiễm cũng xảy ra ít hơn. Kết quả cho thấy tốt hơn khi điều trị nhắc lại sau đó cứ 3-4 tuần 1 lần đến khi khỏi hoàn toàn. - Độ âm: -400C à -500C. - Thời gian: Lúc đầu 5-10 giây để thử độ nhạy cảm của bệnh nhân với ni tơ lỏng sau đó tăng 15-30 giây. 3.2. Hạt cơm da dầu/dày sừng da mỡ - Thường gặp ở người có tuổi, nhất là vùng mặt. Thường bệnh nhân đến điều trị khi thấy nhiều thương tổn, kích thích ngứa, tăng sắc tố, đôi khi chảy máu. - Dùng bình xịt mỏng (1-2mm trong 4-8 giây). 3.3. U hạt sinh mủ Tổ chức hạt ở vết loét sau chấn thương đáp ứng rất tốt đối với tuyết ni tơ với "liều điều trị" ở nhiệt độ -200C - 300C trong 20-30 giây. Nếu nghi ngờ về chẩn đoán, có thể làm Biopsy để loại trừ các bệnh khác trước khi điều trị. 3.4. Các mảng tăng sắc tố phẳng trên da và các thương tổn mạch máu. 3.5. Sừng hóa do ánh sáng. Chú ý: Các thương tổn sừng hóa do ánh sáng đôi khi là giai đoạn đầu của ung thư tế bào đáy, tế bào gai vì vậy cần chú ý để có chẩn đoán và điều trị thích hợp. Nếu nghi ngờ xét nghiệm tế bào học để chẩn đoán xác định và điều trị, chủ yếu phẫu thuật theo phương pháp Mohs. 3.6. Sẹo lồi (keloids) và sẹo quá phát (hypertrophic) Sẹo lồi và sẹo quá phát là những thương tổn lành tính do rối loạn sinh tổng hợp và hình thành quá mức collagen ở da trong quá trình liền vết thương không bình thường. - Sẹo lồi gồm những bó sợi collagen sát nhau, thường chờm ra ngoài ranh giới với tổ chức da lành do tăng sinh quá mức của các nguyên bào sợi ở vùng ngoại vi sẹo. - Ngược lại, sẹo quá phát chứa phần lớn nguyên bào sợi, các mạch máu nhỏ, sẹo khu trú trong phạm vi vết thương cũ, không chờm ra ngoài rìa thương tổn. Điều trị: Tùy khối lượng sẹo dùng đầu áp (probe) T0 đầu áp T0 tổ chức T0 đông lạnh Thải nhiệt -850C-1900C -200C-250C 30 giây 20-60 giây - Các nghiên cứu cho thấy: áp lạnh đối với sẹo quá phát tốt hơn đối với sẹo lồi. Số lần nhắc lại từ 3 trở lên tốt hơn chỉ với 1 lần. Sẹo ≤ 2 năm đáp ứng tốt hơn sẹo > 2 năm. - Các yếu tố không ảnh hưởng đến kết quả điều trị: o Tuổi bệnh nhân. o Giới. o Kích thước/khối lượng sẹo. o Vị trí sẹo. o Can thiệp trước đó. - Cơ chế: áp lạnh làm giảm đáng kể collagen nhóm I; tăng sinh tổng hợp collagen nhóm IV. 4. Các diễn biến bình thường sau thủ thuật - Đỏ vùng ngoại vi sau 30 phút. - Phù nề thương tổn vài phút đến vài giờ. - Hình thành bọng nước sau 1 - 3 ngày. - Rỉ dịch huyết thanh sau vài ngày đến 2 tuần. - Đóng vảy sau tuần thứ 3 thứ 4. - Khỏi để lại sẹo teo nhẹ, phẳng với mặt da lành. 5. Tác dụng phụ và biến chứng 5.1. Tác dụng phụ Nói chung nếu chỉ định đúng, máy móc thiết bị đạt tiêu chuẩn, cán bộ được đào tạo, có kỹ thuật tốt, kỹ thuật dùng tuyết ni tơ là phương pháp điều trị có hiệu quả. Tuy nhiên, một số tác dụng phụ không mong muốn cần chú ý: - Đau, sưng nề vùng áp tuyết. - Hình thành bọng nước trên thương tổn (thường tự xẹp hoặc chích tháo dịch, khỏi sau 1-2 tuần). Đề phòng và xử trí: Có thể bôi mỡ corticoid sau thủ thuật 2 - 3 ngày đầu. Nếu có bọng nước, dùng kim chích tháo dịch, bôi dung dịch castellani, mỡ kháng sinh. 5.2. Biến chứng - Loét, nhiễm trùng, chậm lành vết thương thường gặp khi phối hợp với tiêm corticoid. - Rối loạn cảm giác, thường giảm cảm giác. - Hoại tử. - Hình thành đám tổ chức hạt như hạt kê. - Giảm sắc tố không hồi phục hoặc tăng sắc tố vùng ngoại vi thương tổn thường gặp trong điều trị sẹo lồi, sẹo quá phát. - Teo da chiếm 1%-8% trường hợp, các biến chứng thường liên quan đến thời gian áp tuyết và số lần áp tuyết lại. Đề phòng: Không áp tuyết quá lâu; tạo tổn thương quá sâu; không gây tổn thương ra vùng da lành. Khi có biến chứng nhiễm trùng, hoại tử: Dùng kháng sinh toàn thân; cắt lọc; kháng sinh tại chỗ; có thể cấy da khi có tổn thương rộng. 6. Chống chỉ định - Bệnh Raynaud. - Các bệnh chất tạo keo như xơ cứng bì, lupus. - Các bệnh đầu chi như viêm tắc động mạch, loét mạn tính do các nguyên nhân khác nhau... - Lưu ý vùng da đen, dễ bị giảm sắc tố kéo dài do tổn thương tế bào hắc tố. CÁC TẾ BÀO, TỔ CHỨC MÔ KHÁC CỦA DA NHẠY CẢM VỚI NHIỆT ĐỘ THẤP - Bớt hình mắt lưới/mạng nhện (Bớt Clack) thường có tác dụng tốt với tuyết ni tơ. - Các thương tổn dày, nổi gờ trên mặt da như hạt cơm chứa nhiều chất sừng thường ít nhạy cảm với tuyết ni tơ. - Tuyết ni tơ phải đảm bảo "đủ” độ sâu và khu trú trong diện tích thương tổn, không để tổn thương tổ chức lành xung quanh. - Phải ghi chép cẩn thận thời gian trực tiếp đầu áp lạnh trên thương tổn và số lần, thời gian làm lạnh saud dó (thời gian tan tuyết/thời gian giữa 2 lần lặp lại/thời gian áp tuyết lần sau; thời gian điều trị lại lần sau (thường sau 3 - 4 tuần). Nói cách khác, phải điều chỉnh hợp lý thời gian áp lạnh, thời gian "tan băng", thời gian lặp lại để điều chỉnh độ nông sâu, ảnh hưởng của độ lạnh với tổ chức lành xung quanh thương tổn. - Tuyết ni tơ, kết quả điều trị phụ thuộc vào: Vùng da (dày, mỏng...). Loại tổ chức (tế bào, mô liên kết...) Mạch máu trong tổ chức (ít, nhiều, lớn, nhỏ...). Đặc điểm thương tổn. Kỹ thuật. Thiết bị.