Tư vấn chọn lựa một biện pháp tránh thai tạm thời

TƯ VẤN CHỌN LỰA MỘT BIỆN PHÁP TRÁNH THAI TẠM THỜI Bộ môn SẢN PHỤ KHOA – SỨC KHỎE SINH SẢNGiai đoạn IBạn đang ở khoa KHHGĐ. Cô A, 26 tuổi, vừa thực hiện xong phá thai nội khoa muốn gặp bạn để được tư vấn về tránh thai.1. Mục tiêu của tư vấn trong lựa chọn BPTT là gì?2. Trong tư vấn về tránh thai, mục tiêu của khai thác tiền sử là gì? Bạn cần khai thác những yếu tố nào? Giai đoạn IIQuan sát thấy cô A có dáng người rất đẹp, BMI = 19.Hỏi thì biết cô A là ca sĩ, chưa lập gia đình, thường xuyên nay đây mai đó, có cuộc sống tình dục phóng khoáng với 3 bạn tình. Lần này là lần phá thai thứ hai của Cô. Thêm vào đó là 1 lần bị thai ngoài tử cung phải điều trị nội khoa bằng MTX. Nên cô A muốn tránh thai một cách chắc chắn, không chấp nhận có thai trong tương lai gần ít nhất là 5 năm.Chu kỳ kinh rất đều, 28 ngày. Đau bụng rất nhiều khi hành kinh. Test Chlamydiae và STIs âm tính.Không tiền sử tắc mạch, migraine hay bệnh lý khác.3. Hãy gạch dưới các yếu tố nguy cơ để định hướng tư vấn. Các yếu tố được gạch dưới nói lên điều gì? Giai đoạn I Mục tiêu của tư vấn trong lựa chọn BPTT là gì? Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn 1 biện pháp tránh thaiThời gian mong muốn tránh thaiMức độ chắc chắn của tránh thaiGiai đoạn I Mục tiêu của tư vấn trong lựa chọn BPTT là gì? Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn 1 biện pháp tránh thaiKế hoạch sinh con trong tương laiHoàn cảnh cá nhân – gia dình – xã hộiHoàn cảnh cá nhân: Đặc điểm sinh hoạt cá nhân, đặc điểm đời sống tình dục.Hoàn cảnh gia đình: đặc điểm cuộc sống vợ chồng, con cáiHoàn cảnh xã hội: đặc điểm về quan hệ xã hội (việc làm, vị trí xã hội)Bệnh lýThời gian mong muốn tránh thaiTránh thai ngắn hạnTránh thai trung hạnTránh thai vĩnh viễnMức độ chắc chắn của tránh thaiTuyệt đối không chấp nhận có thaiCó thể chấp nhận có thai nếu vỡ kế hoạch2. Trong tư vấn về tránh thai, mục tiêu của khai thác tiền sử là gì? Bạn cần khai thác những yếu tố nào?Sàng lọc tình trạng bệnh lý lw đến PPTT Xây dựng chiến lược tránh thai phù hợp cho cá nhânSàng lọc tình trạng bệnh lý lw đến PPTTCó hay không nguy cơ tắc mạch do huyết khối?Có hay không nguy cơ về mạch máu?Có hay không nguy cơ về nhiễm trùng?Có hay không nguy cơ tắc mạch do huyết khối?Liên quan đến khả năng tăng đông máu khi dùng Ethinyl Estradiol (EE) trong viên thuốc ngừa thai phối hợp (Combined Oral Contraception – COC)Tiền sử tắc mạch huyết khốiLệ thuộc liều hằng ngày của EECác yếu tố quan tâm:Tiền sử thuyên tắc tĩnh mạchBệnh van tim hậu thấpBéo phìThrombophilia đã biếtFFPRHC guidance. First prescription of combined oral contraception. July 2006, page 4 Có hay không nguy cơ về mạch máu? Liên quan đến tăng lipid máu khi dùng Ethinyl Estradiol (EE) trong COC:Hiện diện với các yếu tố nguy cơĐộc lập với liều EECác yếu tố quan tâm:Béo phì: nhồi máu cơ tim, thuyên tắc mạch.Cao huyết áp: nhồi máu cơ tim, đột quị.35 tuổi và đang hút thuốc lá: nhồi máu cơ tim, đột quị.Migraine: nguy cơ đột quị.FFPRHC guidance. First prescription of combined oral contraception. July 2006, page 3 Có hay không nguy cơ về nhiễm trùng?Liên quan đến đặt và tháo IUD:Du khuẩn huyết xảy ra khi đặt và tháo IUDNhiễm trùng vòi trứng do ChlamydiaeCác yếu tố quan tâm:Nhiều bạn tìnhNguy cơ cao STD, tiền sử viêm vùng chậu cấpNhiễm Chlamydiae được xác nhậnTiền sử thai ngoài tử cung không phải là yếu tố nguy cơ của nhiễm trùngFFPRHC guidance. Intrauterine Contraception. November 2007, p3-5.Giai đoạn II Hỏi thì biết cô A là ca sĩ, chưa lập gia đình, thường xuyên nay đây mai đó, có cuộc sống tình dục phóng khoáng với 3 bạn tình. Lần này là lần phá thai thứ hai của Cô. Thêm vào đó là 1 lần bị thai ngoài tử cung phải điều trị nội khoa bằng MTX. Nên cô A muốn tránh thai một cách chắc chắn, không chấp nhận có thai trong tương lai gần ít nhất là 5 năm.Chu kỳ kinh rất đều, 28 ngày. Đau bụng rất nhiều khi hành kinh. Test Chlamydiae và STIs âm tính.Không tiền sử tắc mạch, migraine hay bệnh lý khác.Thế nào là có nhiều bạn tình?Grade C: A clinical history (including sexual history) should be taken as part of the routine assessment for intrauterine contraception to assess suitability for use of the method and identify those at higher risk of STIs:Aged 25 years with a new sexual partnermore than one partner in the last yearif their regular partner has other partners.FFPRHC guidance. Intrauterine Contraception. November 2007, p5.Test Chlamydiae và STs (-) nghĩa là gì?Good Practice Point: In advance of intrauterine contraceptive insertion women who are either at higher risk of STI or who request swabs should be tested for C. trachomatis (as a minimum) and N. gonorrhoeae (if deemed necessary from the history).Good Practice Point: For women at higher risk of STIs, if results are unavailable before insertion prophylactic antibiotics (at least to cover C. trachomatis) may be considered.Women with symptomatic pelvic infection should be tested, treated and insertion delayed until symptoms resolve. Appropriate counselling and provision of alternative contraception should be provided until the intrauterine method can be inserted.FFPRHC guidance. Intrauterine Contraception. November 2007, p5.Giai đoạn IIIKhi trao đổi với bạn, cô A tỏ ra rất quan ngại về các vấn đề của mình, bao gồm mong muốn tránh thai một cách chắc chắn, đã từng bị thai ngoài tử cung và hiện có quan hệ cùng lúc với hơn một người đàn ông.4. Những PPTT nào tỏ ra không phù hợp với Cô A? Điểm thuận và điểm chống?5. Những PPTT nào có thể phù hợp với Cô A? Điểm thuận và điểm chống?6. Những PPTT nào mà với Cô A chỉ định của nó còn gây tranh cãi? Điểm thuận và điểm chống?Giai đoạn IVSau khi trao đổi, cô A cảm thấy rất quan tâm đến tránh thai bằng dụng cụ tử cung có nội tiết, viên thuốc tránh thai phối hợp, implant và bao cao su nam. 7. Hãy xếp thứ tự ưu tiên về tính phù hợp để giúp cô A quyết định và nêu cách sử dụng Giai đoạn III PPTT không phù hợp Phương phápThuậnChốngTránh thai vĩnh viễnChưa conChỉ muốn tránh thai tạm thờiTránh ngày phóng noãnChu kỳ đềuĐặc điểm lối sốngMuốn tránh thai chắc chắnGiao hợp gián đoạnĐặc điểm lối sốngMuốn tránh thai chắc chắnTránh thai khẩn cấpTình dục thường xuyênĐặc điểm lối sốngMuốn tránh thai chắc chắnGiai đoạn III PPTT phù hợp với cô APhương phápThuậnChốngImplantMuốn tránh thai chắc chắnGiảm thống kinhTiền sử thai ngoài tử cungMuốn tránh thai 5 nămViên thuốc ngừa thai phối hợpMuốn tránh thai chắc chắnGiảm thống kinhKhông phòng tránh STDTăng nhẹ nguy cơ K CTC do các yếu tố nguy cơ tích hợp (nhiều bạn tình)Bao cao suPhòng tránh STDĐặc điểm lối sốngDMPAMuốn tránh thai chắc chắnGiảm thống kinhTiền sử thai ngoài tử cungTác dụng bất lợi (ca sĩ)Đặc điểm lối sốngImplantGrade D: Women should be informed that Implanon has UK Marketing Authorisation for use for 3 years. (Implanon is licensed for 3 years. Norplant and Jadelle are both licensed for 5 years).Grade C: Women should be informed that the pregnancy rate associated with the use of Implanon is very low (fewer than 1 in 1000 over 3 years).Healthcare professionals should be aware that:up to 43% of women stop using Implanon within 3 years33% of women stop because of irregular bleedingless than 10% of women stop for other reasons including hormonal (non- bleeding) problems.NICE guidance. Long acting reversible contraception. October 2005, p110-114.Giai đoạn III PPTT còn đang tranh cãiPhương phápThuậnChốngIUD chứa đồngMuốn tránh thai chắc chắnĐặc điểm lối sốngTiền sử thai ngoài tử cung *Thống kinhNguy cơ STDChưa con và tiền sử TNTC không phải là chống chỉ định của IUD. Tỷ lệ có thai khi dùng IUD rất thấp. Tuy nhiên khi có thai với IUD tại chổ, khả năng đây là một TNTC là 1:20.IUD chứa nội tiếtMuốn tránh thai chắc chắnGiảm thống kinhTiền sử thai ngoài tử cung *Nguy cơ STDChưa con và tiền sử TNTC không phải là chống chỉ định của IUD. IUD nội tiết hiệu quả hơn IUD có đồng. Tuy nhiên khi có thai với IUD tại chổ, khả năng đây là một TNTC là 1:20.Tiền sử TNTC là một chống chỉ định IUD?Bộ Y tế. Chuẩn quốc gia Việt Nam về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2004:“Chống chỉ định đặt DCTC tránh thai:Về tiền sử sản khoa: chưa đẻ lần nào, đã bị chửa ngoài tử cung, đang có thai hoặc nghi ngờ có thai, có sẹo mổ ở tử cung trong vòng 6 tháng”Bộ Y tế. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (2009). Kế hoạch hóa gia đình, trang 266 – 267: KHÔNG chống chỉ định đặt DCTC đ/v tiền căn TNTC. Giai đoạn IVPhương phápThuậnChốngViên thuốc ngừa thai phối hợpMuốn tránh thai chắc chắnGiảm thống kinhKhông phòng tránh STDTăng nhẹ nguy cơ K CTC do các yếu tố nguy cơ tích hợp (nhiều bạn tình)ImplantMuốn tránh thai chắc chắnGiảm thống kinhMuốn tránh thai 5 nămIUD chứa nội tiếtMuốn tránh thai chắc chắnGiảm thống kinhTiền sử thai ngoài tử cung Nguy cơ STDBao cao suPhòng tránh STDCó thể tích hợp với PPTT khácMuốn tránh thai chắc chắnĐặc điểm lối sốngNguy cơ và lợi ích của OCPsLợi ích:Tỷ lệ ngừa thai của COC cao nếu dùng đúng.“Women should be advised that if all pills are taken consistently and correctly a COC is >99% effective at preventing pregnancy, even during the routine seven hormone-free days (Grade B)”.Giảm thống kinh.Nguy cơ K buồng trứng và K NMTC giảm còn ½ và mức giảm được duy trì đến 15 năm sau khi ngưng thuốc. “A systematic review showed a reduced risk of ovarian cancer with COC use (high- and low-dose formulations). The reduction in risk persisted for at least 20 years after cessation. Other studies found that the risk of ovarian cancer is reduced by at least 50% with low- dose COC use. Mortality from ovarian cancer is reduced with increasing duration of COC use. A large, Swedish population, case-control study identified a 70% reduction in the risk of endometrial cancer for COCs with <40 µg EE (OR 0.3, 95% CI 0.1–0.9). This protection was apparent after 3 years’ use and continued for 15 or more years after discontinuation. Mortality from endometrial cancer is decreased with COC use”. Nguy cơ và lợi ích của OCPsNguy cơ: OCPs an toàn trong phần lớn các trường hợp nhưng có thể kèm theo một số tác hại hiếm nhưng nặng:Tăng nhẹ nguy cơ đông máu.Tăng rất nhẹ nguy cơ đột quị.Tăng rất nhẹ nguy cơ K CTC, tăng theo thời gian dùng thuốc.Nguy cơ K vú là thấp và trở về không tăng 10 năm sau khi ngưng OCPs“A meta-analysis of case-control studies showed an increased risk of breast cancer whilst using COC (RR 1.24, 95% CI 1.15–1.33). This suggests a 24% increase in breast cancer risk above the background risk. A more recent population-based, case-control study found that current COC users appear to have no increased risk (RR 1.0, 95% CI 0.8–1.3) compared to never-users. Any excess risk of breast cancer associated with COC use increases quickly after starting, does not increase with duration of use, and has gone within 10 years of stopping COC use”. FFPRHC guidance. First prescription of combined oral contraception. July 2006, page 8-11.