Trịliệu nhận thức - Hành vi

thông tin thường được tìm thấy nơi những thân chủ có các rối loạn đặc hiệu. Nó cho phép chúng ta cung cấp cho thân chủ một sơ đồ để hiểu biết các kinh nghiệm cảm xúc mà có thể được họ xem là rất bí mật và nặng nề không chịu nổi, đồng thời cho phép chúng ta tác động bằng các can thiệp nhận thức hành vi nhằm thay đổi những niềm tin đặc thù tạo ra sự khó chịu trong tâm trí của thân chủ. 2. Sự lo âu Những than phiền về sự lo âu, căng thẳng, bức xúc... là những vấn đề thường xảy ra nhất đối với nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần. Triệu chứng lo âu thường đi theo một số rối loạn tâm thần sinh lý khác như trầm cảm, hoặc rối loạn tâm thể, mà các rối loạn này thường che giấu trạng thái lo âu. Còn trong một số trường hợp khác, triệu chứng có thể biểu hiện dưới hình thức sinh lý (có thể có hoặc không liên quan đến lo âu). Vì thế, tỉ lệ và tần suất của chứng lo âu thường được đánh giá rất thấp trong thực hành y khoa. Các thân chủ lo âu thường chia sẻ một số niềm tin (Deffenbacher, Zwemer, Whisman, Hill & Sloan, 1986; Mizes, Landolf-Fritsche, 1987). Nghiên cứu cho thấy rằng những thân chủ lo âu có khuynh hướng tin tưởng rằng nếu có một nguy cơ hiện hữu, sự lo phiền về nó là một điều tốt (sự bận tâm quá có tính lo âu), rằng họ cần phải có khả năng thuần thục để có thể kiểm soát tình thế (khả năng kiểm soát cá nhân và sự hoàn hảo) và rằng cách thích ứng là nên tránh các vấn đề có tính thách thức (né tránh vấn đề). Như đã nêu trên, những đề tài chung chia sẻ bởi các rối loạn lo âu là sự tri giác về mối đe dọa và niềm tin rằng mối đe dọa không thể quản lý được hoặc tránh né được. Các mối đe dọa có thể hiện thực hay tưởng tượng và thường hướng về bản thân dương sự. Phải chăng tất cả mối đe dọa lo âu là đến từ bên ngoài? Chắc chắn là không. Trong lúc vẫn có các mối đe dọa thực sự từ bên ngoài có thể tạo nên các cảm giác lo âu, như mất việc làm, mất vợ hoặc chồng, thi rớt... thực tế cũng có các mối đe dọa đến từ bên trong, như những cảm giác cơ thể và các cảm xúc (xảy ra trong cơn hoảng loạn), các ý nghĩ (như trong rối loạn ám ảnh – cưỡng chế), cũng như các hình ảnh, xung động và các huyễn tưởng. Tuy nhiên tất cả những hình thức trên đều giống nhau và được coi là gây nguy hiểm cho sự lành mạnh về thể chất, tâm lý, cảm xúc và xã hội. Sự đe dọa có thể gây nên các triệu chứng tâm lý và cơ thể, tất cả được đặt tên là ‘lo âu’. Có lẽ tính chất nổi bật nhất và có ý nghĩa lâm sàng trong chẩn đoán lo âu đó là thời gian kéo dài của triệu chứng lo âu. Các triệu chứng như căng thẳng cơ bắp, tăng hoạt động thần kinh thực vật, sự trông đợi xảy ra cảm giác sợ hãi, cảnh giác và dò xét phải kéo dài và hiện hữu ít nhất 6 tháng. Sự lo âu bình thường và lo âu bệnh lý có thể khác nhau một cách biến thiên tùy theo mức độ nghiêm trọng, nhưng đánh giá sau cùng phải dựa trên mức độ rối loạn chức năng và sự mất khả năng của cá nhân. Lo âu có thể ảnh hưởng đến các hệ thống đáp ứng hô hấp, cơ bắp, tuần hoàn, da, tiêu hóa một cách riêng lẻ hay kết hợp. Các biểu hiện của lo âu nặng thường bao gồm các đáp ứng hành vi hoặc theo kiểu mệnh lệnh (ví dụ: chống cự hoặc bỏ chạy) hoặc bằng sự bỏ sót (ví dụ: hành vi tránh né). Có những cảm giác sinh lý báo hiệu sự hiện diện của lo âu, trải nghiệm cảm xúc liên quan đến lo âu, cùng các sự kiện và tiến trình nhận thức có tác dụng kích thích và duy trì sự lo âu. Tất cả những điều trên có thể làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động cá nhân, nghề nghiệp và xã hội. Mô hình nhận thức lo âu (Barlow 1988, Beck, Emery & Greenberg, 1985; Freeman & Ludgate, 1988) liên quan đến nhiều yếu tố. Lo âu, là hoạt động thích ứng với hoàn cảnh, bắt đầu bằng sự tri giác về mối đe dọa trong một tình huống đặc hiệu. Ý nghĩa mà cá nhân liên kết với hoàn cảnh được xác định bởi sơ đồ và những ký ức mà họ đã có được từ những hoàn cảnh tương tự trong quá khứ. Lúc đó cá nhân đánh giá sự trầm trọng của mối đe dọa và lượng giá hiệu năng bản thân của mình hoặc những tiềm năng của mình để ứng phó với mối đe dọa ấy. Nếu tình hình được xem là rất nguy hiểm, thì tiếp sau đó sẽ là ý thức về sự nguy hiểm. Nếu tiếp nhận mối nguy một cách nhẹ nhàng, đương sự sẽ đáp ứng với nó như là một sự thách thức, đồng thời cảm thấy phấn khích và nhiệt tình. Các tiến trình nhận thức và tri giác có thể ảnh hưởng bởi trạng thái cảm xúc hiện tại của cá nhân (Bower 1981). Trong trường hợp này, khi một người cảm thấy lo âu, anh ta có thể trở nên cảnh giác với mối đe dọa và bắt đầu hồi tưởng những tình huống kinh khủng, có tính đe dọa trong quá khứ, do đó đương sự có thể nhận ra được về một mối đe dọa mà có thể đã không hiện hữu trước đó. Quá trình trị liệu nhận thức cho rối loạn lo âu cũng theo nguyên tắc chung đã bàn ở trên: khi khái niệm hóa sự lo âu của một người nào đó, chúng ta bắt đầu bằng việc đánh giá “ngưỡng lo âu” hoặc khả năng chịu đựng sự lo âu của đương sự. Mỗi người có một ngưỡng lo âu chung cũng như khả năng chịu đựng lo âu trong những tình huống chuyên biệt. Những ngưỡng lo âu này có thể chuyển đổi để đáp ứng với các tác nhân gây stress trong đời sống hằng ngày của đương sự và tùy thuộc vào những nguồn lực hỗ trợ sẵn có của đương sự. Nhà trị liệu sẽ bắt đầu bằng việc hỏi về những sự kiện đặc hiẹu nào, tình huống đặc hiệu nào và các tương tác nào có tác dụng khởi hoạt nỗi lo âu nơi đương sự. Kế tiếp, nhà trị liệu sẽ thực hiện một sự đánh giá về những suy nghĩ tự động đi kèm theo các cảm giác lo âu. Mặc dầu những suy nghĩ của bản thân người bị lo âu thường tập trung xung quanh các chủ đề về sự đe dọa và tính mẫn cảm của họ, nội dung riêng biệt của nỗi lo âu nơi mỗi người có thể hoàn toàn mang tính riêng tư hoặc rất cá biệt, và có thể liên quan đến một hội chứng có tính rất chuyên biệt. Như giả thuyết về tính chuyên biệt nhận thức, mỗi rối loạn lo âu có thể được phân biệt dựa trên nền tảng của các nội dung và diễn tiến nhận thức kèm theo chúng. Ví dụ rối loạn hoảng sợ (panic disorder) được tiêu biểu bởi sự nhạy cảm hoặc sự cảnh giác với các cảm giác cơ thể và một khuynh hướng diễn nghĩa các cảm giác cơ thể này theo kiểu bi thảm hóa vấn đề. Ví dụ, những cảm giác chóng mặt tạm thời có thể được diễn giải là do có một bướu máu trên não, hoặc u trên não. Ám ảnh sợ khoảng rộng (agoraphobia), một cách đặc hiệu, có thể bao gồm một nỗi sợ rằng bản thân không thể nhanh chóng đi đến được một “khu vực an toàn”, chẳng hạn như nhà của mình, khiến cho đương sự hầu như phải tránh né đi xe hơi, máy bay hoặc các phòng đông người – những nơi mà việc ‘trốn chạy’ này bị ngăn trở. Ngược lại, ám ảnh sợ chuyên biệt (specific phobia) thường liên quan một đối tượng chuyên biệt (như sợ một con chó lớn) hay một tình huống chuyên biệt (sợ nói trước đám đông). Rối loạn ám ảnh – cưỡng chế tiêu biểu bởi sợ những suy nghĩ hoặc hành vi đặc thù nào đó. Trong khi rối loạn lo âu lan tỏa (G.A.D – General Anxiety Disorder) liên quan đến một cảm nhận mơ hồ về tính mẫn cảm dễ bị thương tổn và một nỗi lo sợ các mối nguy hiểm về cơ thể hoặc về tâm lý của đương sự. Như đã nêu, khi cá nhân giáp mặt với tình thế, họ sẽ có nhiều sự lượng giá. Điều đầu tiên là “nguy cơ nào có thể xảy đến cho tôi trong tình huống này”. Kế tiếp là sự đánh giá các nguồn tiềm năng của bản thân hoặc của môi trường có thể sẵn có đối với đương sự. Nếu đương sự nhận thấy mình có thể đương đầu với nguy cơ, họ sẽ không lo âu. Các can thiệp nhận thức hướng về việc giảm đi tri giác đe dọa và làm tăng cường niềm tin của cá nhân trong khả năng đương đầu với tình thế. Tuy nhiên trước khi can thiệp, điều quan trọng là phải đánh giá được rằng mối đe dọa kia là ‘có thật’ hay không, cá nhân đương sự có thật sự thiếu khả năng đương đầu với tình thế hay không, và sự tri giác của thân chủ về việc thiếu nguồn lực hỗ trợ là có chính xác hay không. Ví dụ: Một nữ sinh viên 18 tuổi đang làm một luận án tiến sĩ triết học than phiền là không có khả năng học môn ngoại ngữ cho kỳ thi sắp đến. Cô run rẩy vì lo lắng lúc bắt đầu thi cử và bật khóc khi miêu tả sự sợ hãi không vượt qua kỳ thi. Cô cảm thấy cuộc thi đã chứng tỏ rằng cô không thể hoàn thành bằng tiến sĩ và cô là một người vợ, người mẹ không xứng đáng. Những tư tưởng có tính bi thảm hóa xảy ra trong niềm tin là cô muốn ra sống ngoài đường phố và tùy thuộc vào người khác, nhưng không có ai ở ngoài đường cả. Khi được hỏi, có khi nào bị lo âu như thế trong quá khứ không, cô trả lời đã có trước khi đi thi. Khi được hỏi có khi nào bị thi hỏng không, cô cười và cô trả lời “Dĩ nhiên không, tôi chưa bao giờ đạt điểm B trong các kỳ thi, mà luôn luôn đạt điểm A”. Mặc dầu chúng ta không thể tiên đoán khả năng đậu kỳ thi của cô một cách chắc chắn, kinh nghiệm cuộc sống của cô cho thấy rằng sự tri giác về thiếu khả năng đương đầu của cô ta là ảo tưởng hơn là thực tế. Tuy nhiên, nếu có sự thiếu sót kỹ năng, các can thiệp hành vi sẽ là thích hợp và nên cố gắng phát triển năng lực và xúc tiến các nguồn lực nâng đỡ của xã hội. Các nét nhân cách tự lập hoặc lệ thuộc, thường ảnh hưởng đến cách thức mà mỗi cá nhân đương đầu với các tình huống gây lo âu. Các cá nhân có nhân cách độc lập thường phát triển tư thế hướng về mục đích và thích hành động trong khi các cá nhân có nhân cách lệ thuộc thường tìm kiếm sự nâng đỡ, an ủi và sự bảo vệ của người khác. Các đáp ứng bình thường với stress là chiến đấu, chạy trốn hoặc “đóng băng lại”. Những cá nhân có nhân cách độc lập thường tìm cách chính mình giải quyết vấn đề, họ ít khi tìm kiếm sự giúp đỡ một cách tự phát và không tìm đến sự trị liệu ngay. Họ thường miêu tả sự lo âu bằng các triệu chứng sinh lý mơ hồ và có thể cảm thấy “sập bẫy” và bị lấn quyền trong những phiên trị liệu. Nếu nhà trị liệu cố tạo ra một mối quan hệ gần gũi, nồng nhiệt với thân chủ tự lập, hoặc đưa ra các lời khuyên trực tiếp hay các bài tập làm ở nhà, điều này sẽ dễ khiến cho thân chủ lo lắng hơn và có thể bỏ cuộc trị liệu. Ngược lại, các thân chủ có nhân cách lệ thuộc sẵn sàng tới trị liệu nhiều lần. Họ cảm thấy sự lo âu làm cho họ bị tê liệt và tích cực tìm kiếm sự hướng dẫn và nâng đỡ của người khác. Họ có thể tìm đến sự trị liệu nhiều lần và có thể bận tâm về việc nếu họ không nói với nhà trị liệu mọi việc, khả năng giúp đỡ của nhà trị liệu sẽ bị tổn hại. Khi bị stress, những cá nhân lệ thuộc dễ có cảm giác trở nên yếu đuối vì cảm giác bị bỏ rơi. Họ thường theo lời khuyên của nhà trị liệu và cần làm mẫu trước khi áp dụng các bài tập ở nhà. Tuy nhiên, khuynh hướng chiếu theo quyền người khác của họ và tìm sự trấn an hay hướng dẫn của người khác có thể sẽ giới hạn khả năng ứng phó của họ với những vấn đề trong đời sống một cách độc lập. Vì thế, mục tiêu trị liệu cần phải khuyến khích họ nhận nhiều trách nhiệm hơn trong việc phát hiện các vấn đề và đưa ra những giải pháp khác. Không phải tất cả các phản ứng lo âu là giống nhau. Đúng hơn, các khuôn mẫu triệu chứng biến đổi tùy theo từng người. Cá nhân này có thể trải nghiệm các triệu chứng về cơ thể nhiều hơn như tim đập nhanh, khó thở, chóng mặt, ăn khó tiêu, do dự hoặc các triệu chứng bốc hỏa. Trong những trường hợp này cần ‘cá thể hóa’ sự trị liệu. Tuy nhiên, sự lo âu của một cá nhân khác có thể đặc trưng bởi nỗi lo sợ về ‘điều tệ hại nhất sẽ xảy ra’ và những suy nghĩ mất sự kiểm soát. Chương trình trị liệu của họ sẽ có phần nào khác nhau. Khi trị liệu những rối loạn lo âu, thật ích lợi nếu giữ trong đầu tính biến thiên này và tiếp cận mỗi triệu chứng một cách riêng biệt. Các rối loạn lo âu thường có tính hay phát triển bên trong gia đình. Các rối loạn hoảng sợ, ám ảnh – cưỡng chế, ám ảnh sợ và rối loạn lo âu lan tỏa là khá phổ biến trong số những anh chị em ruột hơn là trong số những bà con xa. Mặc dầu các nghiên cứu nhấn mạnh rằng các yếu tố di truyền có thể tham gia vào việc phát sinh các rối loạn này, song vai trò của các yếu tố môi trường và học tập xã hội cũng được chứng minh rõ ràng. Việc lượng giá lịch sử gia đình của thân chủ bị lo âu cũng có thể hữu ích vì nó có thể cung cấp cho chúng ta những thông tin, các kinh nghiệm đầu đời của thân chủ đã góp phần vào sự hình thành những niềm tin gây lo âu. Ngoài ra, nó có thể soi sáng các thách thức mà các thành viên khác trong gia đình đương đầu với các cảm giác lo âu, những đáp ứng đương đầu mà thân chủ đã học tập theo. Mục tiêu là nhằm đạt được sự hiểu biết về nguồn gốc của những niềm tin ẩn ngầm bên dưới của thân chủ và cách thức mà thân chủ đã học tập để quản lý các cảm giác này. Cũng như các vấn đề quan trọng khác về mặt lâm sàng, việc trị liệu chứng lo âu bắt đầu bằng cách khái niệm hóa trường hợp một cách chi tiết và mạch lạc. Bằng một nhãn quan theo kiểu hiện tượng học, chúng ta tìm cách hiểu biết các suy nghĩ, cảm xúc và đáp ứng hành vi của các thân chủ khi họ đương đầu với các tình thế gây lo âu. Các câu hỏi được đặt ra như sau: z Thân chủ có trong tình trạng nguy hiểm thật sự, hay là sự đáp ứng của thân chủ đã trở nên quá mức với sự đe dọa? Nếu thân chủ đối đầu với một đe dọa thực sự, sự tái qui lỗi sẽ là một biện pháp không phù hợp. z Thân chủ đã dùng sự qui lỗi nào để gán cho nguyên nhân lo âu? z Thân chủ có đánh giá đúng khả năng của mình hay không, hay là nhà trị liệu có những quan điểm sai lệch về tính hiệu năng và sự thuần thục của cá nhân mình. z Thân chủ mong đợi gì về hành vi của mình và hành vi của người khác? Các mong đợi cho mình và (nhà trị liệu) có hợp lý không? z Các suy nghĩ tự động và sai lệch nhận thức đi theo sự lo âu là gì? z Các sơ đồ và giả thuyết duy trì sự lo âu của thân chủ là gì ? z Các kỹ năng hành vi nào cần thiết để ứng phó hiệu quả hơn? Thân chủ có thực hiện những hành vi kém thích ứng (ví dụ như tránh né, sử dụng ma tuý, tìm kiếm thái quá sự an ủi) có thể làm tăng cảm giác yếu đuối của mình hay không? Việc xem xét các câu hỏi trên đây sẽ giúp nhà trị liệu hướng đến một chương trình trị liệu hiệu quả và có hệ thống hơn. 3. Các rối loạn nhân cách Các rối loạn nhân cách ám chỉ tới các khuôn mẫu suy nghĩ, tri giác và các quan hệ tương tác cá nhân có tính chất kéo dài, không linh hoạt và kém thích ứng. Chúng có khuynh hướng xảy ra trong một loạt những tình huống và thường kèm theo nhiều phiền lụy sau đó. Thông thường, chúng gây tổn hại rất lớn trên các chức năng nghề nghiệp và xã hội. Rối loạn nhân cách khác với các vấn đề lâm sàng quan trọng khác như (trầm cảm hoặc rối loạn lo âu) ở chỗ chúng không thay đổi tho thời gian và không đặc trưng bởi các giai đoạn phiền muộn từng đợt. Giống như những vấn đề đã được bàn luận, mỗi rối loạn nhân cách được mô tả như một hợp thành các nội dung và tiến trình nhận thức (Layden 1993). Sơ đồ của một thân chủ có nhân cách lệ thuộc được tiêu biểu bởi sơ đồ có hình thức “tôi là một người có tì vết hoặc không có khả năng” (bản thân) hoặc “thế giới là một chỗ nguy hiểm” (thế giới) hoặc gia đình “nếu tôi có thể duy trì quan hệ thân thiết với một người nâng đỡ, tôi có thể cảm thấy an tâm”. Do đó một người rối loạn nhân cách lệ thuộc luôn luôn tìm mối quan hệ với người khác, sợ mất mối quan hệ và cảm thấy thất vọng và lo âu khi mất sự ủng hộ của người khác. Ngược lại, một thân chủ rối loạn nhân cách phân liệt, cũng cho rằng “thế giới là một chỗ nguy hiểm” (thế giới) nhưng đồng thời cho rằng “những người khác cũng nguy hiểm hay ác độc” và giả định “nếu tôi có thể tránh được các quan hệ thân thiết với người khác, tôi cảm thấy an toàn hơn”. Do đó, các đáp ứng cảm xúc và hành vi hoàn toàn khác biệt. Họ có khuynh hướng thờ ơ với sự khen ngợi hoặc chỉ trích của người khác, ít có bạn bè thân thiết và có cảm xúc xa vời với người khác. Như một thân chủ đã phát biểu “giấc mơ của tôi là học xong trường luật, như thế tôi có thể kiếm được nhiều tiền rồi tôi sẽ mua một hòn đảo mà tôi sẽ không bao giờ bàn bạc với ai. Đó là lý tưởng của tôi”. Những rối loạn nhân cách phản ảnh hoạt động của những sơ đồ và giả định kém thích ứng (Beck và cs., 1990; Freeman, 1999). Mặc dầu các sơ đồ này đã thích ứng trong hoàn cảnh mà từ đó nó đã được phát triển, từ lâu nó đã mất đi các giá trị chức năng. Vì những niềm tin nằm bên dưới rối loạn nhân cách là ngấm ngầm nên thường không được đem ra mổ xẻ. Do đó, các thân chủ có khuynh hướng không xem các tri kiến, suy nghĩ, hành vi của mình là có vấn đề, ít ra là trong lúc đầu. Các khó khăn của họ có tính cách ‘đẳng trương với cái ngã’ (ego- syntonic). Họ cho rằng vấn đề là nằm ở người khác. Như trường họp người phụ nữ vừa nêu trên đã nói: ‘Tôi chỉ đang phát hiện ra vấn đề, ho phải thay đổi chúng’. Bà tin rằng hành vi của mình là thích ứng và hợp lý và rằng bà đang mang đến sự giúp đỡ cho người khác bằng cách nêu ra các khuyết điểm của họ. Bởi vì các khó khăn của họ là đẳng trương với cái ngã. Các thân chủ rối loạn nhân cách thường tìm đến nhà trị liệu là vì lý do trầm cảm, lo âu, giận dữ hoặc khó khăn trong công việc hay quan hệ. Điều quan trọng nên nhớ rằng các mục tiêu trị liệu thân chủ không được chia sẻ với người khác (gồm nhà trị liệu) nếu thân chủ không muốn làm nêu rõ các vấn đề cốt lõi của mình, việc trị liệu vẫn có hữu ích bằng cách cung cấp cho thân chủ các kỹ thuật để kiểm soát các cảm xúc trầm cảm hoặc lo âu và giúp cho thân chủ phát triển các quan hệ tin cậy. Mặc dầu tốn nhiều thời gian, phương pháp cởi mở dần dần những sơ đồ (schemata) thông qua sự khám phá có hướng dẫn và sự chứng minh rằng các sơ đồ là kém thích ứng, có thể dẫn đến kết quả hơn là sự đối đầu trực tiếp. Trị liệu nhận thức đối với các rối loạn nhân cách khác với tâm lý trị liệu nhận thức ngắn hạn (short-term cognitive psychotherapy) vì nó cần thăm dò toàn diện hơn về nguồn gốc phát triển của các sơ đồ (phân tích phát triển) và khám xét các cách thức trong đó sơ đồ được thể hiện trong các quan hệ trị liệu. Tuy nhiên không giống như trị liệu tâm động học, nhà trị liệu nhận thức không cho phép phát triển quan hệ chuyển di tiêu cực (negative transference) như là một phương tiện, cho phép giải thích các xung năng thúc đẩy bên dưới hoặc diễn giải chức năng của cái Tôi. Sự phát triển mối quan hệ trầm cảm và giận dữ với nhà trị liệu sẽ làm tổn hại sự cọng tác trị liệu. Tốt hơn là nên tấn công vào các tri kiến, các trông đợi và những cách qui lỗi tiêu cực một cách trực tiếp. Mối quan hệ trị liệu được sử dụng như một bằng cớ rằng niềm tin nằm ẩn ngầm bên dưới là không có thật. Ví dụ: một phụ nữ 39 tuổi tìm kiếm sự trị liệu vì luôn luôn cảm giác trầm cảm, lo âu và cảm giác trống rỗng. Trước đây bà đã lập gia đình nhiều lần và mối quan hệ hiện tại (với một người nghiện ma túy và nghiện rượu) vừa không thỏa mãn vừa bất ổn. Sau một cuộc trị liệu mạnh mẽ, bà đã mang một món quà quý báu đến cho nhà trị liệu. Khi được hỏi tại sao, bà đã nhận xét ‘bất cứ khi nào một người đàn ông làm một điều gì cho tôi, tôi cảm thấy tôi phải đáp lại nếu không ông ta sẽ rời bỏ tôi’. Bà kể rằng mình đã suy nghĩ nhiều về nhà trị liệu, sẽ nghĩ rằng mình đã được trị liệu xong, và phải đến hồi kết thúc. Trong tuần lễ trước đó, bà hay nằm mơ là người bạn tình sẽ rời bỏ mình. Khi nhà trị liệu hỏi bà cảm thấy thế nào nếu ông ta từ chối nhận quà. Bà bắt đầu bức xúc và khóc lóc. Lúc đó nhà trị liệu hỏi có điều gì ông đã nói hay làm để gợi ý rằng ông sẽ từ bỏ bà và chấm dứt việc trị liệu, bà đã xác nhận là không có. Nhà trị liệu nói như vậy là suy nghĩ từ đâu? Bà trả lời: không phải từ ông, mà từ khi tôi mới lớn lên. Cuộc trị liệu tiếp tục với sự thảo luận làm thế nào bà ta có thể nhận ra và đương đầu các phản ứng cảm xúc đặt nền tảng trên những sơ đồ tiềm ẩn của bà. Mối quan hệ trị liệu đóng một vai trò quan trọng trong việc trị liệu các rối loạn nhân cách. Mối quan hệ trị liệu được sử dụng như một tiểu vũ trụ của các đáp ứng mà thân chủ thực hiện với người khác. Tính chất nhạy bén của mối quan hệ có ý nghĩa rằng nhà trị liệu phải rất thận trọng. Đối với thân chủ rối loạn nhân cách lệ thuộc chỉ cần trễ 2 phút chờ đợi cũng làm cho họ sợ bị bỏ rơi. Cần phải thảo luận trước về khung thời gian để trị liệu với các thân chủ ngay từ khi khởi sự trị liệu. Ví dụ, nhiều thân chủ có thể đã đọc về trị liệu nhận thức và mong đợi họ sẽ được trị liệu từ 10 đến 20 lần. Tuy nhiên, vì tính kinh niên và trầm trọng của khó khăn của họ cần phải có một thời gian lâu dài hơn. Mặc dầu thân chủ có thể mong đợi sự cải thiện một số triệu chứng trong thời gian ngắn hơn. Cần ít nhất một năm đến 20 tháng để nhận ra và thay đổi các niềm tin nằm bên dưới. Trị liệu nhận thức các rối loạn nhân cách là một lãnh vực phát triển rất nhanh cho nghiên cứu và lý thuyết lâm sàng. Mặc dầu ít công trình nghiên cứu thực nghiệm đã hoàn tất, kinh nghiệm lâm sàng của chúng ta gợi ý rằng mô hình trị liệu nhận thức cung cấp một phương tiện tinh tế để hiểu biết các kiểu cách suy nghĩ, cảm xúc và hành vi dai dẳng và làm thất bại bản thân. Giá trị tiềm tàng của trị liệu nhận thức để trị liệu các thân chủ đầy thách thức này là rất lớn lao, mặc dầu chưa được nhận biết được hết. MỘT TRƯỜNG HỢP MINH HỌA Những vấn đề đạt ra LV 20 tuổi, đang sống chung với cha mẹ, trong thời gian được đưa đến để trị liệu nhận thức, Anh ta đang làm việc bán thời gian tại một nhà kho địa phương và vừa nghĩ học ở một trường đại học nổi tiếng. LV hơi béo phì mức độ nhẹ, ăn mặc chỉnh tề, nhưng đầu tóc bù xù, dường như nhiều ngày không tắm, anh ta đi đứng nặng nề, nói năng rất khó nghe. Tránh tiếp xúc bằng mắt, nói dài dòng và lạc đề. Chẩn đóan lúc đưa đến trị liệu là rối loạn lưỡng cực - trầm cảm và rối loạn nhân cách tránh né. Những vấn đề quan tâm hiện tại gồm có: Bệnh sử trầm cảm nặng, tự tử, cảm giác không có giá trị, lo âu xã hội, các đợt hưng cảm (giảm giấc ngủ, kích động, nói chuyện liên tục, tiêu tiền không hợp lý, hoang tưởng tự cao, hoạt động quá mức), kỹ năng xã hội nghèo nàn. Anh ta đã trị liêu phân tâm 4 lần mỗi tuần, trong nhiều năm và đã sử dụng một số thuốc. Mặc dầu những cơn hưng cảm được kiểm soát rất tốt bằng lithium (uống hằng ngày đều đặn) cảm giác trầm cảm vẫn tiếp tục xấu đi. LV đã được nhập viện 2 lần vì ý tưởng tự sát và bác sĩ tâm thần đã đề nghị đưa anh vào trị liệu nội trú do tình trạng đang xấu đi. Cha mẹ của anh muốn tham khảo thêm ý kiến thứ hai trước khi đưa con vào trị liệu nội trú lâu dài và họ cảm thấy rằng trị liệu nhận thức là “hy vọng cuối cùng”của họ. Đánh Giá Đầu Tiên Bệnh sử y khoa, xã hội, phát triển được ghi nhận đầy đủ và một loạt các trắc nghiệm khách quan được thực hiện để có một ý tưởng rõ ràng hơn về những vấn đề của anh ta. Số điểm của LV khi thực hiện BDI (Beck depresion inventory), BAI (Beck anxienty invenstory), HS (hopelessness inventory scale) lần lượt là 28, 51, 19. Các điểm trên chứng tỏ thân chủ bị trầm cảm nặng, lo âu và bi quan. Các đáp ứng của thân chủ trên M.M.P.I (Bảng trắc nghiệm nhân cách đa pha Minnesota) mang lại kết quả trên profile 2- 8-7, tăng kèm theo các thang 3, 4, 10. Như vậy, các đáp ứng của thân chủ với các trắc nghiệm MMPI là tương tự với một người rất lo âu, trầm cảm, kích động, căng thẳng. LV có tính cách lệ thuộc và không khẳng định trong các quan hệ với người khác và không thể đáp ứng các thách đố của đời sống hằng ngày. Các đáp ứng của anh trên một số câu hỏi về những suy nghĩ tự động đã tiết lộ anh rất quan tâm về việc những người khác thích anh và anh cảm thấy khó khăn khi cô đơn một mình và không thể tránh né về việc suy nghĩ các lỗi lầm quá khứ của mình”. Lịch Sử Của Thân chủ LV là con trai thứ hai và lớn lên ở một vùng ngọai ô giàu có và đã theo học các lớp học đặc biệt. Mặc dầu đầu LV đã học rất tốt ở trường tiểu học nhưng các hoạt động xã hội và cảm xúc của anh ta rất tồi tệ. Anh cảm thấy bị đày đọa bởi cảm giác nghi ngờ chính mình, cảm giác vô giá trị và luôn luôn chỉ trích bản thân mình khi so sánh với những người khác mà anh tin đó là những “siêu sao”, còn mình thì rất ‘ngu ngốc và gian trá’. Khi được yêu cầu giải thích kỹ lưỡng, LV nhận xét rằng anh đã tốt nghiệp trung học với số điểm rất cao và cha của anh đã giúp viết nhiều bài thu hoạch cho anh. Trong khi lên đại học, anh ta bắt đầu thu hút. Anh ít khi tham dự lớp và trong một buổi thực tập chữa cháy, anh ở lại trong phòng của mình “hy vọng được chết trong đám cháy”. Sau nhiều tuần tuyệt vọng gọi điện cho cha mẹ và có những ý tưởng tự sát tăng dần, LV đã trở về nhà. Cha của anh ta lo lắng về ảnh hưởng của việc bỏ học ở đại học của con, đã soạn thảo một câu chuyện rất tỉ mỉ rằng LV cần về nhà thăm cha mẹ vì mẹ của anh đang có một cuộc giải phẫu não bộ. Khi anh ta trở về nhà, cha mẹ của anh rất bất mãn và không thể kể cho bất cứ ai trong gia đình và ngoài cộng đồng về việc này. Để bảo vệ điều bí mật này, bất cứ khi nào họ rời khỏi nhà, LV được yêu cầu nằm trên sàn của xe hơi, bao phủ bởi một tấm chăn. Mặc dầu LV đã học hành rất tốt và cố gắng trở thành một “đứa con hoàn hảo”, anh ta phải đầu hàng bên trong với các cảm giác giận dữ, trầm cảm và kém năng lực. Anh ta báo cáo có lần anh trải nghiệm về những huyễn tưởng bạo dâm, tấn công trẻ con láng giềng v