Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 2+4+6)

Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 2) 1.3. Khám lồng ngực: - Nghe phổi có rên nổ, rên ẩm là biểu hiện của suy tim trái. Khi rên ẩm dâng lên nhanh như thuỷ triều lên là một biểu hiện của phù phổi cấp. Nghe phổi có rên phế quản ở cơn hen tim. Tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân suy tim nặng. - Tĩnh mạch bàng hệ vùng cổ-ngực và phù áo khoác, có khi tĩnh mạch chủ trên bị chèn ép trong hội chứng trung thất trước. 1.4. Khám bụng: Gan to, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ nổi dương tính gặp ở bệnh suy tim phải, suy tim toàn bộ, tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt. Khi gan to, tĩnh mạch cổ nổi mà phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) thì thường đã có xơ gan-tim. Gan to và đập theo nhịp tim gặp ở bệnh nhân hở van 3 lá nặng. - Cổ trướng tự do có thể gặp ở bệnh nhân suy tim phải, suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim nhiều. - Lách to có thể gặp ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc người có xơ gan-tim nặng. - Khi khám bụng có thể phát hiện các khối phình giãn động mạch chủ bụng, có thể có tiếng thổi tâm thu dọc động mạch. Khi có bóc tách động mạch chủ bụng thì bệnh nhân thường kèm theo đau bụng nhiều. - Có thể thấy thận to (thận đa nang, thận ứ nước, nang thận...), có thể thấy tiếng thổi tâm thu ở vùng động mạch thận (do hẹp động mạch thận) ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp, vữa xơ động mạch. 2. Khám tim. Bao gồm các thao tác: nhìn, sờ, gõ, nghe. 2.1. Nhìn: - Mỏm tim: nhìn có thể thấy vị trí của mỏm tim. Bình thường mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường giữa xương đòn trái. Khi thất trái to thì mỏm tim đập xuống liên sườn 6 hoặc 7, có thể chếch ra đường nách trước, khi bệnh nhân béo, thành ngực dày có thể không nhìn thấy mỏm tim đập trên thành ngực. - Đánh giá hình dáng của lồng ngực. Người bệnh có bệnh tim từ nhỏ (trước khi cốt hoá các sụn sườn) thì lồng ngực có thể dô ra phía trước, biến dạng. Người bị gù vẹo, biến dạng lồng ngực và cột sống hay bị rối loạn thông khí thể hạn chế và là nguyên nhân dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi gây bệnh tim-phổi mãn tính. 2.2. Sờ: Thường sờ ở tư thế bệnh nhân nằm với một góc 300 so với mặt phẳng ngang, hơi nghiêng sang trái. - Sờ để phát hiện vị trí của mỏm tim và diện đập của mỏm tim. Vị trí đập của mỏm tim như đã tả ở phần nhìn. Diện đập của mỏm tim thường rộng khoảng 1-2cm2, khi thất trái giãn thì diện đập của mỏm tim to hơn và xuống thấp, chếch sang trái. Khi tim tăng động (cường giao cảm, Basedow) hoặc hở van động mạch chủ thì biên độ đập của mỏm tim tăng lên. Khó sờ mỏm tim khi bệnh nhân béo, ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim hoặc tim đập quá yếu. Ở bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng thấy thất trái đập mạnh vào lòng bàn tay gọi là “đập dội dạng vòm của Bard”. Khi có phình thất trái sẽ sờ thấy tim đập dội vào lòng bàn tay khi sờ vùng liên sườn 3-4 trái. Khi cơ thất trái đã giãn, xuất hiện tiếng ngựa phi thì có thể sờ thấy tim đập ở thời kỳ tiền tâm thu hoặc đầu tâm trương. - Sờ thấy tim đập mạnh ở vùng mũi ức: ở bệnh nhân có thất phải to (dấu hiệu Hargez dương tính). - Có thể sờ thấy rung mưu trên thành ngực do dòng máu xoáy mạnh khi qua các van tim, lỗ thông bất thường trong tim hoặc mạch máu. Rung mưu tâm thu: sờ thấy ở mỏm tim khi hở van 2 lá, ở liên sườn 2 cạnh ức phải khi hẹp lỗ van động mạch chủ, ở liên sườn 3-4 cạnh ức trái khi thông liên thất, ở liên sườn 2 cạnh ức trái khi hẹp lỗ van động mạnh phổi. Rung mưu tâm trương: sờ thấy ở mỏm tim khi hẹp lỗ van 2 lá. Rung mưu liên tục, mạnh lên ở thì tâm thu: sờ thấy ở dưới xương đòn trái và liên sườn cạnh ức trái khi còn ống động mạch (tồn tại ống Botal). 2.3. Gõ: Gõ tìm diện đục tuyệt đối và tương đối của tim để xác định vị trí và kích thước của tim. Ngày nay, với sự phổ cập của X quang, siêu âm tim, điện tim thì gõ tim ít được sử dụng như trước đây. Thứ tự gõ tìm diện đục của tim: gõ từ khoảng liên sườn 2 phải xuống để xác định bờ trên gan. Gõ từ đường nách trước vào phía xương ức trên các khoang gian sườn để xác định bờ phải và bờ trái của tim. Bình thường, diện đục của tim ở bên phải cách bờ sườn ức 1 - 1,5cm, bờ trái của tim không vượt quá đường qua giữa xương ức trái. Ở bên trái, có một vùng đục ít (ở phía ngoài vùng đục nhiều hơn) do có một phần nhu mô phổi len vào giữa tim và thành ngực, gọi là diện đục tương đối của tim. Vùng đục nhiều hơn ở phía trong (là vùng tim áp trực tiếp lên thành ngực) là diện đục tuyệt đối của tim. Diện đục của tim to lên ở các bệnh lý gây tim to như: bệnh van tim, bệnh cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim...