Tổng quan về lọc máu liên tục

TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC Ths.bs Trần Thái Tuấn LỊCH SỬ • Khởi đầu chỉ được dành cho BN suy thận. – 1977 Dr.Kramer: CAVH – lọc máu từ ĐM filter TM • Bước ngoặt đáng kể: kỹ thuật và quan niệm – 1992: CVVH – lọc máu từ TM bơm filter TM – 1996 - 2006: 11 Hội thảo quốc tế về Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục (Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT) • Nghiên cứu màng lọc - quả lọc mới có cấu trúc đặc biệt • Hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh  đã làm thay đổi sâu sắc về vai trò của CSMT Vai trò của lọc máu liên tục • Hiện nay - dùng cho nhiều nhóm BN khác nhau với những mục tiêu hoàn toàn khác: – Suy thận cấp (ARF): Australia 90%, Europe 50%, US >40% BN ICU có ARF được CSMT. – Không có suy thận: ngộ độc, hô hấp, tim mạch, thần kinh, huyết học, tiêu hóa, truyền nhiễm • Nhiều BN mắc bệnh hiểm nghèo - thách thức lớn của Y học đã có thêm cơ hội được sống Những khái niệm chủ yếu Lọc máu liên tục là gì ? • Tập hợp các phương thức điều trị: – Nhằm lọc bỏ ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải , Còn gọi với tên gọi nào khác ? • Liệu pháp thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT). • Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục (Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT) Làm sạch máu bằng cách nào? • Lấy máu BN ra từ tĩnh mạch lớn qua catheter • Lọc bỏ “chất độc” bằng màng bán thấm (filter): – Khuếch tán – thẩm tách: diffusion - dialysis – Siêu lọc: ultrafiltration – Đối lưu: convection – Hấp phụ: adsorption • Trả máu về cho BN qua catheter (2 nòng) • Thực hiện bằng: máy lọc máu liên tục • Albumin (55,000 - 60,000) • Beta 2 Microglobulin (11,800) • Inulin (5,200) • Vitamin B12 (1,355) • Aluminum/Desferoxamine Complex (700) • Glucose (180) • Uric Acid (168) • Creatinine (113) • Phosphate (80) • Urea (60) • Phosphorus (31) • Sodium (23) • Potassium (35) 100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 Wpt (Daltons) “nhoû” “trung bình” “lôùn” Trọng lượng phân tử (Molecular Weights) Hiện tượng khuếch tán - diffusion chuyển dịch các chất hòa tan (Solutes) từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn Thẩm tách máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous HemoDialysis – CVVHD) Danh sách các thuốc đƣợc thải trừ bằng cơ chế khuếch tán Nhóm thuốc tim mạch Acebutolol, Amiodarone, Atenolol, Betaxolol, Bretyllium, Calcium channel blockers, Captopril Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril, Diazoxide, Digoxin, Encainide, Flecainide, Lidocaine, Metoprolol, Methyldopa, Ouabain, N-acetylprocainamide, Nadolol, Pindolol, Practolol, Quinidine, Timolol, Sotalol Tocainide, Nhóm alcohols Ethanol, Ethylene glycol, Isopropanol, Methanol, Analgesics/antirheumatics Acetaminophen Acetylsalicylic acid, Colchicine, d-Propoxyphene, Acetophenetidin, Methylsalicylate, Salicylic acid Nhóm thuốc chống trầm cảm Amitriptyline, Amphetamines, Imipramine, Isocarboxazid, MAO inhibitors, Pargylline, Phenelzine, Tranylcypromine, Tricyclics Các chất hòa tan / khí (Solvents/gases) Acetone, Camphor, Carbon monoxide, Carbon tetrachloride, Eucalyptus oil, Thiols, Toluene, Trichloethylene, Sodium citrate Nhóm thực vật / thú vật/diệt cỏ/diệt côn trùng Alkyl phosphates, Amanitin, Demetan sulfoxide, Dimethoate, Diquat, Methylmercury complex, Organophosphates, Paraquat, nộc độc rắn, Sodium chlorate, Potassium chlorate Siêu lọc - ultrafiltration • Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là: – Dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là – Âm (áp lực hút dịch). Aùp suaát döông Aùp suaát aâm Siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF) • Dùng lấy bỏ nước khi có quá tải dịch • Không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay thế, Đối lưu - convection Dòng chẩy nhỏ Dòng đối lưu nhỏ Dòng chảy lớn Dòng đối lƣu lớn Siêu lọc máu TM – TM liên tục CVVH (Continuous Veno – venous Hemofiltration). (PBP) Thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục (Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration – CVVHDF Mediator Delivery Hypothesis Giả thiết loại bỏ các chất trung gian • HVHF dòng siêu lọc cao 3-6 L/h làm tăng dòng bạch huyết 20 – 40 lần • Dòng bạch huyết sẽ cuốn theo mediator, cytokin , sản phẩm chuyển hóa của TB, những mảnh TB chết và DNA tự do... • Những chất trên sẽ được chuyển hóa, được thải bỏ, được làm sạch tại gan, thận, hệ võng nội mô, quả lọc... Di Carlo, JV & Alexander, SR. Int J Artif Organs 2005; 28: 777-786 Vai trò CSMT trong sốc NK • Lọc sạch máu: lấy bỏ các chất trung gian tiền viêm (proinflammatory mediators) như: LPS, IL1, IL6, IL8, TNFα, PAF • Hỗ trợ trong điều trị suy đa cơ quan • Cân bằng dịch – điện giải – kiềm toan Chiến lược điều trị sốc NK Nhiễm trùng, nhiễm độc Đáp ứng viêm hệ thống SIRS Suy chức năng đa cơ quan Loại bỏ tác nhân NT, NĐ Kháng sinh Dẫn lưu Phẫu thuật Giảm đáp ứng viêm hệ thống Steroids Insulin (kiểm soát ĐH) Xigris CSMT Điều trị suy đa cơ quan Thông khí Truyền dịch Thuốc vận mạch CSMT LỌC MÁU HẤP PHỤ  Để được lấy bỏ bằng phương pháp LMHP, các chất độc phải có khả năng gắn kết với các chất hấp phụ bên trong quả lọc và phải có thể tích phân phối thấp.  Than hoạt có thể lấy bỏ các phân tử có TLPT 1000 – 1500 kDa và có ái lực mạnh hơn đối với các phân tử hòa tan trong nước, nhưng không thể lấy bỏ các phân tử gắn với protein. Ngược lại, resin hiệu quả hơn trong việc lấy bỏ các phân tử gắn với protein và tan trong mỡ LỌC MÁU HẤP PHỤ  Tốc độ lấy bỏ các thuốc bằng cơ chế hấp phụ có thể vượt xa so với TNT. Ví dụ: khả năng lấy bỏ theophylline là 99% trong LMHP so với 50% trong TNT.  Quả lọc hấp phụ có thể bão hòa  khả năng lấy bỏ các độc chất sẽ giảm dần trong quá trình điều trị.  Nếu chất độc được loại bỏ như nhau bằng LMHP hoặc TNT, ưu tiên sử dụng TNT vì ít tốn kém, ít BC hơn và có thể sữa chữa được những RLCH hoặc hạ thân nhiệt.  LMHP được ưu tiên hơn: những thuốc tan trong mỡ, glycosides tim, barbiturates và nhóm thuốc ngủ - an thần. Danh sách các thuốc đƣợc thải trừ bằng LMHP Nhóm barbiturates Amobarbital, butabarbital, hexabarbital, hentobarbital, phenobarbital, quinalbital, secobarbital, thipental, vinalbital Nhóm thuốc ngủ nonbarbiturate, an thần, giảm lo âu. Carbromal, chloral hydrate, chlorpromal (diazepam), diphenhydramine, ethchlorninyl, glutethamide, meprobamate, methaqualone, methsuximide, methprylon, promazine, promethazine (valproic acid) Nhóm thuốc tim mạch Digoxin, diltiazem (dysopyramide), flecainide, metoprolol, N-acetylprocainamide, procainamide, quinidine Nhóm thuốc giảm đau Acetaminophene, acetylsalicylic acid, colchicine, d- propoxyphene Nhóm kháng sinh/ chống ung thư Ampicillin, carmustine, chloramphenicol, chloroquine, clindamycin, dapsone, gentamycin, isoniazid, methotrexate, thiabendazole, doxorubicine, adriamycin Nhóm thuốc chống trầm cảm Amitriptyline, imipramine, tricyclics Các chất hòa tan / khí (Solvents/gases) Carbon tetrachloride, ethylene oxide, trichloroethane, xylene Kim loại Nhôm, sắt Nhóm thực vật / thú vật/diệt cỏ/diệt côn trùng Amantin, chlordan, demetan sulfoxide, dimethoate, diquat, methyparathion, nitrostigmine (phospho hữu cơ), phalloidin, polychlorinated biphenyls, paraquat, parathion Các tác nhân khác Aminophylline, cimethidine, fluoroacetamide, phencyclidine, phenols, podophyllin, theophylline THAY HUYẾT TƢƠNG (TPE) • Thay huyết tương (TPE) được chấp nhận rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh lý miễn dịch, chuyển hóa và các bệnh lý di truyền. • TPE cũng được xem như là một kỹ thuật điều trị nhiều loại ngộ độc. • TPE lấy bỏ độc chất cũng như các thuốc trong hệ tuần hoàn  giảm những tổn thương liên quan đến độc chất và các BC do chúng gây ra. • Tuy nhiên do tính phức tạp của KT cũng như đòi hỏi đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp hạn chế CĐ trong NĐC Nguyên lý TPE • Lấy ra 1 lượng lớn huyết tương (thường 2-5 L) và thay thế với 1 lượng dịch keo thích hợp • Các TB máu được tách ra khỏi huyết tương và đưa trở lại cùng dịch thay thế  duy trì thể tích nội mạch • Dịch thay thế gồm: – Albumin 4 – 5% – Dung dịch keo: • Hydroxy-ethylstarch (HES) 3%, gelatin, dextran – Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) Huyết tương ACD Đường vào TB ĐM TM Dịch thay thế Quả lọc Tác dụng của TPE • Thay thế các yếu tố huyết tương bị thiếu hụt: – Men protease chia cắt YT Von Willebrand (TTP) • Các YT không đ.hiệu tác động đến hệ thống MD: – Lấy bỏ các chất trung gian gây viêm – Cải thiện chức năng của hệ lưới nội mô – Các yếu tố điều hoà miễn dịch Chỉ định TPE: – Suy gan cấp, suy gan cấp trên nền mãn – Guilain-Barre – Nhược cơ – Lupus ban đỏ – TTP – Ngộ độc phospho hữu cơ không đáp ứng với điều trị atropine và pralidoxime (men cholinesterase tiếp tục giảm). Chỉ định CSMT • Chỉ định do thận • Chỉ định không do thận Chỉ định do thận • RRT khi AKI có các biến chứng đe dọa tính mạng (Grade 1A) – Thiểu niệu hoặc vô niệu – Quá tải dịch không đáp ứng lợi tiểu – Tăng K+>6.5 mEq/L or tăng nhanh – HC ure huyết cao: • Viêm màng ngoài tim • Bệnh lý não or suy giảm ý thức không giải thích được – Toan chuyển hóa pH < 7.1 – Ngộ độc rượu hoặc một vài loại thuốc • RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy thận (Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL Palevski PM. Renal replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury (acute renal failure) in adults: Indications, timing, and dialysis dose. UptoDate 19.3 ƯU TIÊN CSMT • suy đa tạng • Cần làm trị liệu thay thế thận ở các BN – Huyết động không ổn định – Tăng áp lực nội sọ – Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong những ngày không làm IHD – Suy tim nặng – Thiếu máu nặng Khi nào làm CRRT cho các chỉ định “không do thận” Chỉ định “không do thận” • Kiểm soát dịch – Suy tim ứ đọng kháng trị lợi tiểu – ARDS – Bù dịch – Hỗ trợ dinh dưỡng – Truyền các chế phẩm của máu • Giảm đáp ứng viêm toàn thân – MOFS, ARDS, Sepsis, bỏng, viêm tụy cấp, sau ngưng tim • Cân bằng điện giải, kiềm toan – Suy tim ứ đọng, SIRS – Tình trạng dị hóa • Loại bỏ chất cản quang • Ngộ độc cấp Chỉ định CSMT cho Severe sepsis và Septic shock • Tiến hành “sớm ” và ngừng lọc “trễ ” • Lọc sớm trong vòng 24 giờ đầu • CSMT sớm, đẳng thể tích trong vòng 12-24 giờ đầu khi có hoặc không có suy thận (EIHF - early isovolaemic haemofiltration) • CRRT tốc độ siêu lọc cao nên bắt đầu ngay khi HĐ không ổn định Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco (2001): “Blood Purification in the Intensive Care Unit: Evolving Concepts ”. World J. Surg, 25: 677–683. Golper TA. Continuous renal replacement therapy in acute kidney injury (acute renal failure). UptoDate 19.3 Chống chỉ định CSMT Xuất huyết não. Rối loạn đông máu nặng. Ngưng CSMT • Trong chỉ định “không do thận”: – Ngưng CSMT khi lý do làm CSMT đã được giải quyết phần lớn – Trong Sepsis, multiorgan failure syndrome (MOFS): • Khi đã ngưng được vận mạch, huyết động ổn • Khi chức năng thận đã phục hồi • Nếu huyết động đã ổn mà chức năng thận chưa hồi phục thì có thể chuyển sang SLEDD, IHD Ngưng CSMT • Trong chỉ định “do thận”: – Khi chức năng thận đã phục hồi – Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi thể tích nước tiểu > 30mL/h Độ thanh thải creatinin SMT < 12mL/ph Tiếp tục SMT 12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng > 20 mL/ph Ngưng SMT BIẾN CHỨNG • Rối loạn đông máu • Hạ huyết áp. • Rối loạn nhịp tim. • Hội chứng mất cân bằng. • Phản ứng màng lọc. • Tán huyết. • Rối loạn điện giải. Kết luận • Nên bắt đầu CSMT sớm • Phải dùng liều đủ • Ngưng khi mục đích làm CSMT đã giải quyết phần lớn • Chọn lựa phương thức tùy mục đích CSMT. Tồn tại • Lọc máu liên tục tại VN hiện nay vẫn chưa phát triển mạnh như mong ước: – Thống nhất trong tổ chức thực hiện? – Chi phí – hiệu quả ? – Kỹ thuật còn quá mới – phức tạp ? – Y học chứng cớ ? Những giải pháp • Phối hợp đào tạo và hỗ trợ giữa hai chuyên ngành HSCC&CĐ với thận học. • Phối hợp thực hiện nghiên cứu đa trung tâm • Hy vọng cái tâm và tầm của các nhà quản lý !? Xin tr©n träng c¶m ¬n !