Tổng hợp y văn (systematic review)

Tổng hợp Y văn (Systematic Review) BS. Võ Hữu Thuận, GS. Lê Hoàng Ninh Viện Vệ sinh – Y tế công cộng Tp. Hồ Chí Minh 1 Review • Review: • Tổng hợp các kết quả của hai hay nhiều nghiên cứu về một chủ đề tương tự • Một nghiên cứu của các nghiên cứu • Tổng hợp của các “nghiên cứu nguyên bản” (primary studies) • Nghiên cứu thứ cấp (secondary study) • Nghiên cứu hồi cứu 2 Đơn vị phân tích • Trong primary studies, người điều tra lựa chọn và thu thập số liệu từ các cá thể • Trong review, người điều tra lựa chọn và thu thập từ các primary studies 3 Tổng hợp y văn và phân tích tổng hợp • Tổng hợp y văn là một phương pháp tổng hợp để • Nhận ra y văn • Đánh giá • Tổng hợp bằng chứng từ các primary studies • Hạn chế các sai lệch • Phân tích tổng hợp là một kỹ thuật thống kê để kết nối các kết quả từ các nghiên cứu độc lập 4 Tổng hợp y văn và phân tích tổng hợp • Một tổng hợp y văn có thể bao gồm một phân tích tổng hợp • Một phân tích tổng hợp cần đến tổng hợp y văn 5 Tổng hợp y văn Phân tích tổng hợp Tại sao phải tổng hợp y văn và phân tích tổng hợp? • Quá nhiều thông tin nhưng có quá ít thời gian • Hằng năm có khoảng 3 triệu bài báo được đăng trong các tạp chí y sinh học •  một người phải đọc khoảng 19 bài báo/ngày • Nhiều nghiên cứu với chất lượng kém hoặc cho những thông tin không thích hợp • Để gia tăng lực thống kê • Để giải quyết các vấn đề đang tranh cải 6 Lực thống kê • Phân tích tổng hợp • Gia tăng lực thống kê • Giảm khả năng âm tính giả • Một nghiên cứu đơn lẻ • Kết quả có ý nghĩa thống kê là bằng chứng của một ảnh hưởng của một/vài yếu tố lên kết quả • Kết quả không có ý nghĩa thống kê có thể: • Không có ảnh hưởng thật sự, hoặc • Lực thống kê thấp • P-value phụ thuộc vào hệ số ảnh hưởng và cỡ mẫu 7 Lực thống kê • Tổng hợp y văn và phân tích tổng hợp có thể nhận ra được ảnh hưởng thật sự nếu có lực thống kê thấp trong các nghiên cứu đơn lẻ 8 Nguồn: Introduction to Meta-analysis. Borenstein et al. 2009 Các bước để thực hiện tổng hợp y văn và phân tích tổng hợp 1. Xác định câu hỏi để review/mục tiêu 2. Thiết lập tiêu chuẩn nhận vào và loại ra 3. Tìm kiếm và lựa chọn các primary studies 4. Đánh giá chất lượng của các nghiên cứu này 5. Trích xuất số liệu 6. Phân tích số liệu 7. Diễn giải kết quả 8. Viết báo cáo 9 1. Câu hỏi để review • Câu hỏi có thể trả lời được • Câu hỏi phải quan trọng và hữu dụng để giải quyết một vấn đề đang được quan tâm • Kết cục phải mang lại ý nghĩa ý nghĩa thực tiễn 10 Cấu trúc của câu hỏi review • PICO • P: Populations • I: Interventions • C: Comparisons • O: Outcomes • Câu hỏi review được viết như mục tiêu review • Ví dụ: để đánh giá hiệu quả của [can thiệp] cho [vấn đề sức khỏe] tại/trong [địa điểm/dân số] 11 2. Tiêu chuẩn nhận vào, loại ra • Loại nghiên cứu • Loại đối tượng tham gia • Loại can thiệp • Loại kết cục 12 Phân cấp của loại nghiên cứu 13 Loại đối tượng tham gia • Dân số và địa điểm cần phải được định nghĩa • Nếu có khác biệt về mức độ ảnh trong các nhóm nhỏ, nên • Bao gồm tất cả các nhóm nhỏ và • Kiểm tra sự khác biệt trong phân tích 14 Loại can thiệp • Phải cụ thể • Ví dụ:hiệu quả của tập thể dục lên sức khỏe tâm thần • Tính tương tự của các can thiệp có thể được đánh giá bởi cơ chế hoạt động • Đối với nghiên cứu can thiệp, sự dao động (liều lượng thuốc, thời gian sử dụng, tần suất, đường dùng, ) trong các can thiệp cần phải được xem xét • Đối với nghiên cứu quan sát, cần xem xét về mức độ, nồng độ và thời gian phơi nhiễm 15 Nhóm so sánh • Nghiên cứu can thiệp • Nhóm chứng không có can thiệp • Nhóm chứng có can thiệp • Nghiên cứu quan sát như bệnh chứng • Nhóm chứng tại bệnh viện • Nhóm chứng tại cộng đồng 16 Loại kết cục • Kết cục: nguyên phát/ thứ phát • Các đo lường: chủ quan/ khách quan • Thời gian đưa đến kết cục: • Cấp/Bán cấp/ mãn tính • Ngắn/ trung/ dài hạn • Loại kết cục không tương tự nhau: không nên bao gồm trong Review 17 3. Tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu • Các nguồn quan trọng • PubMed > 21 triệu • Embase > 28 triệu • Thư viện Cochran > 0.6 triệu • Web of Science > 40 triệu • Scopus > 46 triệu 18 MEDLINE • Cơ sở dữ liệu sinh y học của Thư viên quốc gia Mỹ về y khoa • US National Library Medicine (NLM) • Chú dẫn (Index) khoảng hơn 5400 tạp chí trong 37 thứ tiếng • Chú dẫn (Index) với Medical Subject Headings (MeSH) 19 PubMed • Cung cấp đường dẫn đến Medline miễn phí • Bao gồm các bài báo cập nhật nhưng chưa index trong Medline • Gõ www.pubmed.com • 20 Tìm kiếm trên PubMed • Sử dụng MeSH và text word • Ví dụ: hypertension [MeSH Terms] OR hypertension [Text Word] • Nên xem cấu trúc của MeSH • Sử dụng từ đồng nghĩa • Cancer OR neoplasm OR carcinoma OR tumor OR tumour • Sử dụng kỹ thuật cắt từ • Sử dụng Boolean logic • Xem thêm bài “Tìm kiếm y văn trên Pubmed” 21 EMBASE • Excerpta Medica dataBASE • Cơ sở dữ liệu y sinh học được cung cấp bởi Elsevier • Index với Emtree: 58.000 thuật ngữ bao gồm trên 28.000 thuốc và hóa chất • Emtree có cấu trúc phân cấp rộng: 12 mức • Emtree bao gồm tất cả thuật ngữ trong MeSH • Kỹ thuật tìm tương tự như trong PubMed • Phải đăng ký trước khi sử dụng! 22 Thư viện Cochrane • Nguồn đầy đủ nhất về các thử nghiệm có đối chứng • Có khoảng hơn 600.000 báo cáo về thử nghiệm đối chứng • Có thể dùng NEXT và NEAR để tìm • NEXT nhạy cảm hơn Phrase • NEAR tìm trong vòng 6 từ, nhạy hơn NEXT và Phrase, và chính xác hơn AND 23 Trang tìm kiếm của Cochrane • Có thể tìm kiếm bằng công cụ “Search limits” và MeSH 24 Web of Science • Danh sách của các bài báo đã đăng • Có đường dẫn đến các bài báo • Sẵn có trên trang Web of Science • Phải đăng ký trước khi sử dụng! 25 Scopus • Có số lượng abstract và trích dẫn lớn nhất • Trên 46 triệu records, 70% là bài tóm tắt • 5 triệu là các bài tóm tắt từ các hội nghị • Bao gồm hết các tài liệu của Medline • Phải đăng ký trước khi sử dụng! 26 Chiến lược tìm kiếm • Đối với tổng hợp y văn, nên tìm kiếm toàn diện: từ nhiều trang dữ liệu và có độ nhạy cao • Kỹ thuật tìm • Dùng cả MeSH và text word • Từ đồng nghĩa • Từ cắt gọn • Boolean logic 27 4. Đánh giá chất lượng của các nghiên cứu • Chất lượng nghiên cứu • Thiết kế nghiên cứu • Thực hiện • Phân tích và phương pháp giảm thiểu sai lệch • Chất lượng báo cáo: cung cấp đủ thông tin • Thiết kế • Thực hiện • Phân tích 28 Phương pháp tiếp cận • Chất lượng của bài tổng hợp y văn liên quan đến chất lượng (giá trị nội tại) của các nghiên cứu đơn lẻ: • Chỉ bao gồm các nghiên cứu có chất lượng tốt • Bao gồm tất cả nghiên cứu, rồi lựa chọn qua mức độ ảnh hưởng về chất lượng trên kết quả nghiên cứu • Thông thường nên bắt đầu với một số lượng lớn nghiên cứu rồi loại trừ qua tiêu chuẩn nhận vào/loại ra và đánh giá chất lượng nghiên cứu • Nghiên cứu lớn hơn không hẵn là tốt hơn: nghiên cứu nhỏ hơn có thể đo lường phơi nhiễm và yếu tố nhiên tốt hơn • Lý tưởng: chọn nghiên cứu không có sai lệch 29 Đánh giá chất lượng của nghiên cứu can thiệp • Đánh giá sai lệch • Sai lệch lựa chọn • Thủ tục lựa chọn phải ngẫu nhiên • Phân bố nhóm: mù • Sai lệch đo lường: mù đối với bệnh nhân người chăm sóc, người đánh giá kết quả • Phải bao gồm tất cả người tham gia vào phân tích • Sử dụng thang điểm Jadad: 0 - 5 • Phân bố ngẫu nhiên 2 • Mù 2 • Tất cả đối tượng được biết 1 • Đánh giá: ≥ 3 điểm được xem là phù hợp 30 Công cụ của Cochrane 31 • Nguy cơ sai lệch thấp: 3 tiêu chí đầu là tốt • Nguy cơ sai lệch trung bình: 1-2 hai tiêu chí không rõ/không • Nguy cơ sai lệch cao: > 2 tiêu chí không rõ/không Công cụ đánh giá chất lượng của Effective Public Health Practice Project (EPHPP) 32 Cách đánh giá của công cụ EPHPP • Dựa vào đánh giá • Tốt: có ≥ 4 mục mạnh và không có mục yếu • Trung bình: có bất cứ một mục yếu • Yếu: ≥ 2 mục yếu • Dựa vào điểm: Trung bình của các mục • Mạnh (3đ), Trung bình (2đ), Yếu (1đ) • Điểm tối đa: 3 điểm • 1.0 – 1.5: chất lượng yếu • >1.5 – 2.5: chất lượng trung bình • .2.5 – 3: chất lượng tốt 33 Đánh giá chất lượng của nghiên cứu quan sát • Nghiên cứu quan sát (NCQS): kết quả thường bị bóp méo do sai lệch lựa chọn và yếu tố gây nhiễu • Đánh giá chất lượng của NCQS thường khó hơn RCT • Chưa có phương pháp đánh giá hoàn chỉnh • Newcastle-Ottawa Scale thường được sử dụng • Thang điểm đầy đủ • Được duyệt một phần • Được khuyên bởi Cochrane 34 Newcastle-Ottawa Scale cho NCQS • Sẵn có trên website: iology/oxford.asp • Từ bước 5-8 sẽ được trình bày trong bài “Phân tích tổng hợp” 35 Xin cảm ơn 36