Tối đa hóa lợi ích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch chuyển hóa

TỐI ĐA HÓA LỢI ÍCH VÀ GIẢM THIỂU NGUY CƠ TIM MẠCH CHUYỂN HÓA VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM BỘ MÔN TIM MẠCH - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương 050 100 150 200 250 300 350 Developed Developing World M il li o n s World World 1995 2025 dự đoán Bệnh đái tháo đường trên toàn cầu King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care.1998;21:1414-1431 Các nước phát triển Các nước đang phát triển Thế giới T ri ệ u Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D; MRFIT Group. Diabetes Care 1993;16:434-443 Nguyên nhân tử vong Tỉ lệ nguy cơ 95% Khoảng tin cậy Bệnh mạch vành 3.2 2.9–3.5 Bệnh lý tim mạch khác 2.3 1.8–2.9 Tất cả bệnh lý Tim mạch 3.0 2.8–3.3 Tất cả các nguyên nhân 2.5 2.4–2.7 Đột quỵ 2.8 2.0–3.7 ĐTĐ làm tăng nguy cơ liên quan với bệnh lý Tim mạch Số người ước đoán mắc bệnh ĐTĐ của 10 quốc gia đứng đầu, 1997 Quốc gia Đơn vị tính Triệu India 20.8 China 17.1 United States of America 14.3 Russian Federation 9.2 Japan 6.5 Brazil 5.3 Indonesia 4.9 Pakistan 4.7 Mexico 4.2 Ukraine 3.7 Các nguyên nhân tử vong ở nam giới có và không có ĐTĐ Nghiên cứu MRFIT, Diabetes Care, 16, 434-444 0 50 100 150 200 All deaths CVD all CHD Stroke Other CVD Có ĐTĐ Không có ĐTĐ RR 2.5 3.0 3.2 2.8 2.3 T ỉ lệ / 1 0 ,0 0 0 n ăm -b ện h n h ân Các biến cố liên quan đến bệnh ĐTĐ Asian Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC) Tử vong RR 95% CI P-value . Đột quỵ 3.45 2.35 - 5.07 <0.001 . Thiếu máu cục bộ 3.22 1.33 - 7.81 <0.001 . Xuất huyết 2.26 0.88 - 5.81 0.09 . Châu Á 3.59 2.28 – 5.66 <0.001 . Úc, New zealand 3.09 1.51 – 6.31 0.002 Woodward et al. Diabetes Care 2004; 27: 2836-2842 Tử vong RR 95% CI P-value . Bệnh tim thiếu máu cục bộ 3.08 2.35 – 4.03 <0.001 . Suy tim 2.10 1.13 – 3.93 0.02 . Bệnh tim mạch khác 2.65 1.92 – 3.66 <0.001 . Các bệnh do tim mạch 2.79 2.29 – 3.39 <0.001 . Các bệnh không do tim mạch 1.65 1.39 – 1.94 <0.001 . Mọi nguyên nhân 2.01 1.77 – 2.28 <0.001 Woodward et al. Diabetes Care 2004; 27: 2836-2842 Các biến cố liên quan đến bệnh ĐTĐ Asian Pacific Cohort Studies Collaboration Tử vong do tim mạch và huyết áp tâm thu trong nghiên cứu APCSC 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% <120 120- 139 140- 159 160+ <120 120- 139 140- 159 160+ Huyết áp tâm thu T ỉ lệ t ử v o n g d o t im m ạ c h ĐTĐ n = 3,305 Tỉ lệ chết do tim mạch 5,3%. Không-ĐTĐ n= 88 ,257 Tỉ lệ chết do tim mạch 2,2% Bệnh xơ vữa động mạch  ANGIOTENSIN II  Sản phẩm của các tế bào/chất trung gian gây viêm  Tăng sinh tế bào cơ trơn  Co mạch BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH  ACE Lipids Kiểm soát đường huyết Huyết áp và hệ RAS Béo phì Thúc đẩy bệnh xơ vữa động mạch Lợi ích của việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, điều trị tối ưu ??? RENAAL – ESRD (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) Tháng % B iế n c ố 0 12 24 36 48 0 10 20 30 p=0.002 Giảm nguy cơ dẫn đến suy thận gđ cuối: 28% Placebo Losartan Brenner, Cooper et. NEJM 2001 RENAAL Nhập viện lần đầu vì suy tim 0 12 24 36 48 Tháng 0 5 10 15 20 % B iế n c ố Giảm nguy cơ: 32% p=0.005 Placebo Losartan • Đánh giá tổn thương cơ quan đích: Echocardiography, ECG, urine albumin/creatinine • Theo dõi các biến cố tim mạch: • Tỉ lệ tử vong chung, NMCT, đột quỵ • Tỉ lệ tử vong do tim mạch • Rung nhĩ • Suy tim phải nhập viện • Đột tử The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study LIFE 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Tháng T ỉ lệ b ệ n h n h â n , % 24 20 16 12 8 4 0 Adjusted Risk Reduction = 39%; p=0·002 Unadjusted Risk Reduction = 40%; p=0·001 LIFE: ĐTĐ – Tổng tử vong Atenolol Losartan L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010 40% Losartan giảm 40% tỉ lệ tử vong chung Cornell Product 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Cornell + L Cornell + P Baseline End Change * * * P = 0.007 Boner, Cooper et. Diabetologia 2005 Cornell voltage x QRS duration: (RaVL+SV3 [+ 6 mm in women]) x QRS duration. LVH > 2440 mm*msec. Sokolow-Lyon Voltage 0 5 10 15 20 25 S-L + L S-L + P Baseline End Change * * * p<0.001 Primary 0 12 24 36 48 Tháng 0 20 40 60 80 100 X á c s u ấ t m ắ c LVH: tỉ suất nguy cơ = 1.41 P-value <0.001 TRT: Tỉ suất nguy cơ = 0.74 P-value <0.001 Losartan, có LVH Losartan, không có LVH Placebo, có LVH Placebo, không có LVH ESRD or DSCR 0 12 24 36 48 Tháng 0 20 40 60 80 100 X á c s u ấ t m ắ c Losartan, có LVH Losartan, không có LVH Placebo, có LVH Placebo, không có LVH LVH: Tỉ suất nguy cơ = 1.40 P-value =0.007 TRT: Tỉ suất nguy cơ = 0.69 P-value <0.001 Các biến cố tim mạch 0 12 24 36 48 Tháng 0 20 40 60 80 100 X á c s u ấ t m ắ c Losartan, có LVH Losartan, không có LVH Placebo, có LVH Placebo, không có LVH LVH: tỉ suất nguy cơ = 1.40 P-value = 0.006 TRT: tỉ suất nguy cơ = 0.90 P-value 0.256 UKPDS UK Prospective Diabetes Study Huyết áp tâm thu ADVANCE Blood pressure and vascular risk in diabetes GUIDELINES Huyết áp trong bệnh ĐTĐ UK Prospective Diabetes Study Ngưỡng huyết áp và nguy cơ biến chứng mạch máu: Bằng chứng năm 2000 Nên hạ HA đến mức độ nào? Xác định các ảnh hưởng của:  Điều trị kiểm sóat đường huyết tích cực  HbA1c mục tiêu ≤ 6.5% (Gliclazide MR)  Điều trị làm giảm HA thường qui  Ức chế men chuyển kết hợp lợi tiểu (liều cố định Per-Ind) • Trên biến chứng mạch máu nặng:  Mạch máu lớn  Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, chết do tim mạch  Mạch máu nhỏ  Làm xấu đi bệnh lý mắt hoặc thận ADVANCE được thiết kế để: Nhận vào nghiên cứu Phân chia ngẫu nhiên Perindopril- indapamide combination + Kiểm sóat đường huyết tích cực Perindopril- indapamide combination + Kiểm sóat đường huyết chuẩn Placebo + Kiểm sóat đường huyết tích cực Placebo + Kiểm sóat đường huyết chuẩn Kết thúc theo dõi sau 4.5 năm Thiết kế nghiên cứu - ADVANCE Can thiệp hạ thấp huyết áp Giai đọan 6 tuần dùng perindopril và indapamide Ảnh hưởng trên tử suất Tử vong do mọi nguyên nhân Tử vong do tim mạch 0 10 Theo dõi (tháng) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-indapamide 0 10 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-indapamide Nguy cơ tương đối giảm 18%; p=0.027 Nguy cơ tương đối giảm 14%; p=0.025 Theo dõi (tháng) TÓM TẮT – CÁC KẾT QỦA CHÍNH Kết q a điều trị thường qui bệnh nhân ĐTĐ 2 bằng perindopril-indapamide:  Giảm tử vong chung 14%  Giảm tử vong do tim mạch 18%  Giảm biến cố mạch máu lớn 9%  Giảm biến cố mạch vành chung 14%  Giảm biến cố thận chung 21% 1431 4266 8974 11983 9138 4942 3470 Huyết áp tâm thu đạt được (mmHg) 106 116 125 135 144 154 168Huyết áp tâm thu trung bình Số bệnh nhân - năm Các biến cố chính trên thận tùy theo mức huyết áp tâm thu trong thời gian theo dõi* *Điều chỉnh theo tuổi, giới, HbA1clipid máu, BMI, thuốc lá, rượu, và dùng thuốc 110 140 160130 150120 T ỷ lệ b iế n c ố b ện h n h â n h à n g n ă m ( % ) Giảm nguy cơ tương đối trên giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu: 6.9% (95% CI: 4.7-9.1%), P<0.0001 4 6 7 8 9 10 P for trend <0.0001 5 100 De Galan et al. JASN 2009 Thiết kế nghiên cứu ACCORD • Hiệu quả của việc kiểm soát huyết áp tích cực trên các biến cố tim mạch trong ĐTĐ type 2 : Đồng nghĩa với việc kiểm sóat nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ (ACCORD) • Được thực hiện tại 77 trung tâm ở Bắc Mỹ (Hoa Kỳ và Canada) • Được thiết kế để đánh giá hiệu quả 3 chiến lược điều trị làm giảm bệnh lý tim mạch trên các bệnh nhân ĐTĐ • So sánh hiệu quả giảm các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ 2 có nguy cơ biến cố tim mạch cao của 2 chiến lược điều trị với huyết áp tâm thu đích <120 mmHg và huyết áp tâm thu đích <140 mmHg? Huyết áp tâm thu (trung bình + 95% CI) Trung bình sau năm đầu: 133.5 Chuẩn vs. 119.3 Tích cực, Delta = 14.2 Trung bình # Meds Tích cực: 3.2 3.4 3.5 3.4 Chuẩn: 1.9 2.1 2.2 2.3 P a ti e n ts w it h E v e n ts ( % ) 0 5 10 15 20 Years Post-Randomization 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death HR = 0.88 95% CI (0.73-1.06) P a ti e n ts w it h E v e n ts ( % ) 0 5 10 15 20 Years Post-Randomization 0 1 2 3 4 5 6 7 8 P a ti e n ts w it h E v e n ts ( % ) 0 5 10 15 20 Years Post-Randomization 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Đột quỵ không tử vong Tổng đột quỵ HR = 0.63 95% CI (0.41-0.96) HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) ACCORD BPLTTC Đột quỵ tử vong & không tử vong Tử vong do nguyên nhân tim mạch Tổng tử vong Bệnh mạch vành tử vong & không tử vong Các biến cố tim mạch nặng 0.95 (0.81, 1.11) 0.59 (0.39, 0.89) 0.95 (0.85, 1.07) 0.93 (0.77, 1.12) 0.72 (0.57, 0.90) 0.99 (0.89, 1.11) 1.06 (0.74, 1.52) 0.86 (0.78, 0.94) 0.96 (0.82, 1.13) 1.07 (0.85, 1.35) 0.94 (0.79, 1.12) 0.77 (0.63, 0.95) 0.85 (0.76, 0.95) 0.88 (0.73, 1.06) 0.96 (0.84, 1.09) 0.92 0.26 0.43 0.76 0.52 1.5 2 Kết quả Tỷ số nguy cơ & 95% CI P homog Tỷ suất nguy cơ27 randomized clinical trials carried out by the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC) UKPDS UK Prospective Diabetes Study Huyết áp tâm thu ADVANCE Blood pressure and vascular risk in diabetes ACCORD Huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm điều trị tích cực cao hơn so với nhóm điều trị chuẩn (5.0% vs. 4.0%; hazard ratio, 1.22; 95% CI, 1.01 to 1.46; P=0.04). Nghiên cứu ACCORD UK Prospective Diabete Study p 144/82 vs 154/87mmHg  Any diabete-related endpoints 24% p= 0,005  Microvascular endpoints 37% p=0,009  Stroke 44% p=0,013  n ĐTĐ 32% P=0,019  NMCT 21% P=0,13  44% p=0,013  Suy tim 56% p=0,0043 ch:  Any diabete-related endpoints 12% p= 0,030 Microvascular endpoints 25% p=0,010 Myocardial infaction 16% p=0,052 The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. N Engl J Med 2005;353:2643-2653 DCCT n.s Kiểm sóat đường huyết tích cực ngăn ngừa sự phát triển bệnh lý tim mạch Nguy cơ tương đối giảm 37% P = 0.001 (y) Placebo 127 biến cố Atorvastatin 10 mg qd 83 biến cố N g u y c ơ t íc h l ũ y ( % ) 0 5 10 15 0 1 2 3 4 4.75 •Tiêu chí chính: Đột tử do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong bao gồm NMCT yên lặng, ĐTNKOĐ, ngừng tim, tái thông mạch vành, đột quỵ. Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685-696 CARDS: Sự hạ thấp lipid máu làm giảm nguy cơ tích lũy trong tiêu chí chính* VADT1 (n=1700) ACCORD2 (n=10,250) ADVANCE3 (n=11,140) HbA1c at end of follow up: standard vs intensive 8.4 vs 6.9 7.5 vs 6.4 7.3 vs 6.5 Primary endpoint Non-fatal MI Non-fatal stroke CVD death Hospitalisation for CHF Revascularisation Non-fatal MI Non-fatal stroke CVD death Non-fatal MI Non-fatal stroke CVD death Hazard ratio for primary outcome (95% CI) 0.87 (0.730 – 1.04) 0.90 (0.78 – 1.04) 0.94 (0.84 – 1.06) Hazard ratio for mortality (95% CI) 1.065 (0.801 – 1.416) 1.22 (1.01 – 1.46) 0.93 (0.83 – 1.06) *p=0.04 1 Duckworth W et al for the VADT Investigators. N Engl J Med 2009; 360: 129–39. 2The ACCORD Study Group N Engl J Med 2008;358:2545-2559; 3The ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008,358:2560-2572 * VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial Tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch Turnbull et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 52, 2288-98, 2009 Nghiên cứu Steno-2 Mục tiêu Tìm hiểu xem liệu thay đổi chiến lược điều trị tích cực ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 có microalbumin niệu  có làm thay đổi biến chứng tim mạch và biến chứng mạch máu nhỏ không ??? Nhóm điều trị thường qui ở GPs Mạch máu nhỏ Mạch máu lớn 4 Năm 8 năm Đánh giá tiêu chí Nhóm điều trị tích cực ở Steno Diabetes Centre 80 80 n=160 NGHIÊN CỨU STENO-2: STENO2: Đánh giá kết quả ở năm thứ 8 của nhóm điều trị thường qui so với nhóm điều trị tích cực 9.0 in C vs. 7.9 % in I 146 vs. 131 mm Hg 78 vs. 73 mm Hg 5.6 vs. 4.1 mmol/L 3.3 vs. 2.1 mmol/L 3.0 vs. 1.7 mmol/L 126 vs. 26 mg/24 h HbA1c Systolic BP Diastolic BP Total-cholesterol LDL-cholesterol Triglycerides Urinary albumin 9.0 in C vs. 7.9 % in I 146 vs. 131 mm Hg 78 vs. 73 mm Hg 5.6 vs. 4.1 mmol/L 3.3 vs. 2.1 mmol/L 3.0 vs. 1.7 mmol/L 126 vs. 26 mg/24 h b 1c HA tâm thu HA tâm trương Total-cholesterol L L-cholesterol Triglycerides Albumin niệ Các tiêu chí tim mạch chính sau 8 năm theo dõi Tỉ suất nguy cơ 0.47 (0.24 to 0.73); p=0.007 12 24 36 48 60 72 84 960 Số tháng theo dõi Thường qui Tích cực X á c s u ấ t ti ê u c h í c h ín h 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 Ảnh hưởng của điều trị đa phương trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở giai đoạn hậu nghiên cứu: • Steno-2 cho thấy giảm 50% tử vong do bệnh mạch máu • Sự giảm nguy cơ bệnh mạch máu có thể được chứng minh qua thời gian hậu nghiên cứu? • Không có sự khác biệt về tử vong sau 8 năm ở nhóm can thiệp tích cực • Tỉ lệ tử vong có khác biệt khi theo dõi điều trị hậu nghiên cứu Steno-2 Post Trial • Giai đoạn nghiên cứu kết thúc sau 8 năm • Khám đánh giá sau nghiên cứu kết thúc sau 13 năm Thường qui Tích cực Mạch máu nhỏ Tử suất 4 years n=80 n=80 n=160 Mạch máu nhỏ Tử suất 4 years Mạch máu lớn 8 years Mạch máu lớn 8 years 13 years 13 years 010 20 30 40 50 60 70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Numbers at risk Conventional Intensive Steno-2 Post Trial: Tử vong do mọi nguyên nhân 80 80 80 78 77 75 69 72 63 65 51 62 43 57 Log-rank P=0.015 30 39 Số năm theo dõi T ử v o n g m ớ i m ắ c t íc h l ũ y (% ) Gaede et al. NEJM 2008 Steno-2 Post Trial: Mọi biến cố tim mạch 0 10 20 30 40 50 60 70 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Numbers at risk Conventional Intensive 80 80 70 72 60 65 46 61 38 56 29 50 25 47 14 31 Số năm theo dỏi Tỉ lệ mắc biến cố bệnh tim mạch chính của bệnh nhân trong quá trình theo dõi Log-rank P=0.0002 B iế n c ố t im m ạ c h m ớ i m ắ c t íc h l ũ y (% ) Gaede et al. NEJM 2008 ĐTĐ trên toàn cầu 2007-2025 Diabetes Atlas, 3rd edition, IDF 2006 Thế giới 2007 = 246 triệu 2025 = 380 triệu tăng +55% 28.3 40.5 +43% 16.2 32.7 +102 % 10.4 18.7 +80% 53.2 64.1 +21% 24.5 44.5 +81% 67.0 99.4 +48%46.5 80.3 +73% Diabetes Atlas, 3rd edition, IDF 2006 Nếu những lợi ích rút ra từ những nghiên cứu trên được áp dụng cho chỉ một nửa dân số ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ có gần 1,5 triệu bệnh nhân được cứu sống trong vòng 5 năm. Các lợi ích tiềm năng trên toàn cầu 2010-2015 m ơn