Tình hình và thực trạng chăm sóc đột quỵ trong các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt Nam

TÌNH HÌNH VÀ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ TRONG CÁC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỪ TUYẾN TỈNH TRỞ LÊN Ở VIỆT NAM Lê Văn Thính1,2, Trần Viết Lực2, Nguyễn Thị Xuyên4, Michael Brainin5, Lê Hoàng Anh3, Tóm tắt: Mục đích: Đánh giá tình hình và thực trạng quản lý bệnh nhân đột quỵ ở các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên trên cả nước. Phương pháp: Cắt ngang mô tả trong thời gian một tháng (1/4/2008 đến 1/5/2008), dùng bộ câu hỏi điều tra của Tổ chức Đột quỵ thế giới (WSO) để nghiên cứu hồi cứu tình hình và thực trạng chẩn đoán, chất lượng điều trị 4120 bệnh nhân đột quỵ nội trú (nam:58%, nữ:42% , tuổi từ 10 đến 97, phần lớn trên 60 tuổi (62,4%)) ở 78 bệnh viên từ tuyến tỉnh trở lên trong 64 tỉnh, thành trên cả nước. Bộ câu hỏi này đã từng được dùng đánh giá tình hình và thực trạng quản lý bệnh nhân đột quỵ trong các bệnh viện cấp tỉnh ở Trung quốc. Kết quả: Nhồi máu não chiếm tỷ lệ 59,2%, chảy máu não chiếm 40,8% khi tính ở tất cả các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên trong cả nước. Nếu theo từng khu vực, tỷ lệ nhồi máu não và chảy máu não tương ứng là 59% và 41% ở Miền Bắc, 62,6% và 37,8% ở Miền Trung, 57,4% và 32,6% ở Miền Nam. Thời gian nhập viện trung bình kể từ khi khởi phát đột quỵ là 42 giờ, cao nhất ở các bệnh viện Miền Bắc (54,3 giờ) và thấp nhất ở các bệnh viện Miền Nam (35,6 giờ). 84,6% bệnh viện tuyến tỉnh có máy cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT), cao nhất ở các bệnh viện Miền Bắc (90,9%) và thấp nhất ở Miền Nam (73,3%). Chỉ 50% bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh có Khoa Thần kinh hoặc có bác sỹ chuyên khoa Thần kinh, cao nhất ở Miền Bắc (56,3%) và thấp nhất ở Miền Nam (43,3%). Trong số 4120 bệnh nhân nghiên cứu, chỉ có 3414 bệnh nhân (82,9%) được khẳng định chẩn đoán bằng phim chụp CLVT hoặc CHT. Tỷ lệ tử vong do đột quỵ 4,6%, trong đó các bệnh viện Miền Bắc: 4,4%, Miền Trung: 4,1% và Miền Nam: 5%. Điểm mRS trung bình khi xuất viện 3 (mRS0:3,5%; mRS1:10,7%; mRS2:18,7%; mRS3:26,2% ; mRS4:20,3%; mRS5:20,6% ) trong đó Miền Bắc: 3, Miền Trung: 2,9 và Miền Nam: 3,3, với thời gian nằm viện trung bình gần 3 tuần. Kết luận: do điều kiện cơ sở hạ tầng còn thiếu thốn, kiến thức của người dân và nhân viên y tế về phát hiện, chẩn đoán và xử trí đột quỵ chưa đầy đủ nên chất lượng điều trị bệnh nhân đột quỵ chưa cao (điểm mRS khi ra viện hầu hết bằng 3). Do vậy, cần có những chiến lược hiệu quả về Đào tạo, Can Thiệp và Quản lý Đột quỵ (như chương trình Chẩn đoán và Xử trí cơ bản Đột quỵ do Bộ Y Tế và Tổ chức Đột quỵ Thế Giới phối hợp tổ chức, với sự tài trợ của công ty Ebewe Pharma) để nâng cao nhận thức của người dân về bênh và cải thiện kiến thức cho các nhân viện y tế đang làm việc trực tiếp hoặc gián tiếp đối với bệnh nhân đột quỵ, nhằm từng bước nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Từ khóa: đột quỵ, dịch tễ, chăm sóc, bệnh viện tuyến tỉnh 1: Khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch mai; 2: Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Hà Nội; 3: Công ty Ebewe Pharma; 4: Bộ Y Tế; 5: Tổ chức Đột quỵ Thế giới Abstract: National hospital survey of stroke care in Viet Nam Background: the World Stroke Organization (WSO) cooperated with Ministry of Health and the National Medical specialist’s organization to launch the Cardinal Stroke Management Program since 2008. Its aim was to provide a series of post- graduate trainings to medical doctors at stroke care hospital facilities in all provinces and cities of Viet Nam. This project was organized and sponsored by Ebewe Pharma Company. Method: Cross sectional survey by means of a questionnaire in 78 provincial hospitals in 64 provinces and cities of Viet Nam were targeted during 1 month (from 1/4/2008 to 1/5/2008). Results: 4.120 stroke-patients (male: 58% ; female: 42%, aged from 10 to 97, 62,4% older than 60) were assessed based on the medical records. Ischemic stroke represented 59.2% and hemorrhagic stroke 40.8%. Most stroke patients were admitted to provincial hospitals after a mean delay of 42 hours following stroke onset . Only 50% of hospitals have departments of neurology or neurologists available so that stroke patients are often treated in medical wards, intensive care units or departments of cardiology. Of 4.120 studied patients, the diagnosis was confirmed by CT Scan or MRI in 3.414(82.9%). The average mRS of stroke patients discharged from hospital is 3(mRS 0: 3.5% ; mRS 1: 10.7% ; mRS 2:18.7% ; mRS 3: 26.2% ; mRS 4: 20.3% ; mRS 5: 20.6% ) and mortality rate due to stroke is 4.6%, with the mean duration of hospital stay of nearly 3 weeks. Conclusion: This first hospital-based National Stroke Survey resulted from a co- operation between World Stroke Organization, the Ministry of Health and National Medical Specialists Organizations. It showed that mostly severely affected stroke patients, among them a high percentage of CT verified hemorrhages, are admitted after a mean time delay of 42 hours. It is necessary to improve the quality of hospital based - stroke care in Viet Nam by strategies of Education, Intervention and Management of Stroke such as The Program of Cardinal Stroke Management of Ministry of Health in cooperation with the WSO Keywords: epidemiology survey, stroke, hospital, stroke care 1.Đặt vấn đề: Tai biến mạch máu não là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật [7]. Với sự tiến bộ của y học, tuy tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não ngày càng giảm nhưng số lượng bệnh nhân bị tàn tật do đột quỵ lại có xu hướng tăng [9]. Mức độ di chứng phụ thuộc rất nhiều vào thời điểm và cách thức bệnh nhân được phát hiện, chẩn đoán và can thiệp. Ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế hạn hẹp nên cơ sở hạ tầng của đa số các bệnh viện còn thiếu thốn. Kiến thức về tai biến mạch máu não của người dân cũng còn hạn chế. Hậu quả tỷ lệ tử vong và tàn tật của bệnh nhân tai biến mạch não còn cao. Một số nghiên cứu đánh giá tình hình và thực trạng tai biến mạch máu não ở các bệnh viện hoặc một số khu vực trong nước đã được thực hiện [2,6, 8]. Tuy nhiên, các nghiên cứu đó chỉ thực hiện trên một phạm vi hẹp nên không có tính đại diện cho từng miền hoặc cả nước. Do vậy, để cung cấp thông tin toàn cảnh về thực trạng chẩn đoán, xử trí và quản lý bệnh nhân đột quỵ trong các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên trên cả nước cho các nhà quản lý và nhân viên y tế, Bộ y tế phối hợp với Tổ chức Đột Quỵ thế giới, dưới sự tài trợ của công ty Ebewe Pharma, đã tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình và thực trạng chăm sóc đột quỵ trong các bệnh viện tuyến tỉnh ở Việt Nam” với hy vọng sẽ có các chiến lược hữu hiệu về Chẩn đoán, Can Thiệp và Quản lý đối với bệnh lý đột quỵ, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đột quỵ cũng như gia đình họ. 2. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, hồi cứu trên bệnh án lưu trữ - Địa điểm nghiên cứu: 78 bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên trong 64 tỉnh và thành phố trên cả nước. - Thời gian nghiên cứu: 1 tháng (từ 1/4/2008 đến 1/5/2008) - Sử dụng bộ câu hỏi điều tra của Tổ chức Đột quỵ Thế giới (Bộ câu hỏi này đã được sử dụng ở Trung Quốc) - Kết quả được xử lý bằng phầm mềm SPSS 15.0 và STATA 3. Kết quả 3.1. Thông tin chung về bệnh viện: Bảng 1: Số bệnh viện có quy định đăng ký và lưu trữ hồ sơ bệnh nhân đột quỵ Khu vực Đăng ký đột quỵ Miền Bắc Miền Trung Miền Nam Tổng số Có 33 14 30 77 Không 0 1 0 1 Tổng số 33 15 30 78 0 20 40 60 80 100 Miền bắc Miền Trung Miền Nam Có Không Biểu đồ 1: Tỷ lệ máy chụp CLVT và CHT theo khu vực Nhận xét: Tỷ lệ máy chụp CLVT/CHT cao nhất ở Miền Bắc (90,9%) và thấp nhất ở Miền Nam (73,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: Tỷ lệ Khoa Thần kinh theo khu vực Khu vực Khoa Thần kinh Miền Bắc Miền Trung Miền Nam Tổng số Có 19 (57,6%) 7 (46,7%) 13 (43,3%) 39(50%) Không 14 (42,4%) 8 (53,3%) 17 (56,7%) 39 (50%) Tổng số 33 15 30 78 (100%) Nhận xét: Tỷ lệ Khoa Thần kinh ở Miền Bắc cao nhất (57,6%) và thấp nhất ở Miền nam (43,3%) tuy nhiên sự khác biệt giữa các khu vực không có ý nghĩa thống kê. 90 73.3 93.3 10 26.7 6.7 0 20 40 60 80 100 Miền Bắc Miền Trung Miền Nam Có Không Biểu đồ 2: Tỷ lệ các bệnh viện có đủ số bệnh nhân đột quỵ (>20 bệnh nhân/tháng) Nhận xét: Tỷ lệ số bệnh viện có đủ bệnh nhân đột quỵ cao nhất ở miền Nam (93,3%) và thấp nhất ở Miền Nam (73,3%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.2 Thông tin về bệnh nhân 59.2 40.8 Nhồi máu não Chảy máu não Biểu đồ 3: Tỷ lệ hai thể đột quỵ chính trong các bệnh viện tỉnh trên cả nước Bảng 4: Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến khi nhập viện: Miền Bắc Miền Trung Miền Nam Chung p Thời gian trung bình (giờ) (X±SD) 54,3 ± 130,2 36,1 ± 80,4 35,6 ± 89,7 41,4 ± 102,1 < 0,05 Nhận xét: Miền Bắc bệnh nhân đột quỵ được chuyển đến bệnh viện tuyến tỉnh muộn nhất (sau 54 giờ), miền Nam sớm nhất (35,6 giờ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhưng nhìn chung hầu hết bệnh nhân đến viện muộn trến 3 giờ sau khi bệnh khởi phát. Bảng 5: Thời gian nằm viện, điểm mRS và tỷ lệ tử vong khi xuất viện Miền Bắc Miền Trung Miền Nam Chung P Thời gian trung bình (ngày) (X±SD) 15,7 ± 32,9 16,5 ± 35 12,3 ± 35,5 14,5 ± 34,6 < 0,05 Điểm mRS trung bình 3 ± 1,4 2,9 ± 1,4 3,3 ± 1,4 3,1 ± 1,4 >0,05 Tỷ lệ tử vong (%) 4,4 4,1 5 4,6 >0,05 Nhận xét: Thời gian nằm viện của khu vực Miền Nam ngắn nhất (12,3 ngày) và dài nhất ở Miền Trung (16,5). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và điểm mRS khi ra viện. 4. Bàn luận Theo kết quả thu được của nghiên cứu, hầu như tất cả các bệnh viện đều có quy định lưu trữ hồ sơ của bệnh nhân đột quỵ. Chỉ có duy nhất một bệnh viện thuộc khu vực Miền Trung không có quy định này. Điều này tạo thuận lợi cho các nghiên cứu về đột quỵ trong bệnh viện. Số bệnh nhân chảy máu não vào các bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước chiếm tỷ lệ khá cao (40,8%). Tỷ lệ này khác biệt với các nước trong khu vực và trên thế giới như Singapore (24,5%)[5], Thái Lan (30%) [4], Ấn Độ (23%) [7], Trung Quốc (18,8% đến 47,7%) [3], một số nước thuộc Tây Nam Mỹ (34,5%) [1]. Do bệnh cảnh lâm sàng của chảy máu não thường nặng nên số bệnh nhân chảy máu não được chuyển đến các bệnh viện tuyến tỉnh thường đông hơn các bệnh nhân bị nhồi máu não. Điều này lý giải tại sao tỷ lệ chảy máu não thường có xu hướng cao hơn ở các bệnh viện tuyến trên. Khi khởi phát đột quỵ, trung bình sau 42 tiếng bệnh nhân mới được chuyển đến các bệnh viện tỉnh và các bệnh viện tuyến cao hơn. Điều này làm khả năng điều trị thuốc tiêu huyết khối cho nhưng bệnh nhân bị nhồi máu não thường khó thực hiện. Lý do của sự chậm trễ này một phần do hệ thống phân cấp quản lý các bệnh viện theo tuyến, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế ở tuyến cơ sở và kiến thức về bệnh lý tai biến mạch máu não (TBMMN) của người dân còn thấp. Phương tiện để khẳng định chẩn đoán và phân loại tai biến mạch máu não là máy chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, hoặc các loại máy chụp mạch não còn thiếu. Chỉ có 82,9% trong số 4120 bệnh nhân nghiên cứu được khẳng định chẩn đoán bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Hơn nữa, số bệnh viện có khoa Thần kinh hoặc bác sỹ chuyên ngành thần kinh chỉ chiếm 50% tổng số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương trong cả nước, do vậy việc chẩn đoán TBMMN thường chậm trễ và không chính xác. Do các điều kiện đã đề cập trên đây, kết quả điều trị bệnh nhân TBMMN ở các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên còn chưa tốt. Điểm thang Rankin cải biến (modified Rankin Scale) khi xuất viện là 3 với thời gian nằm viện trung bình kéo dài gần ba tuần. Điều này có nghĩa mức độ di chứng của bệnh nhân sau khi xuất viện khá cao. Như vậy, gánh nặng chăm sóc bệnh nhân TBMMN đối với gia đình và xã hội trong thời gian lâu dài sẽ rất nặng nề. 5. Kết luận Qua khảo sát các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên trong cả nước, chúng tôi nhận thấy việc chẩn đoán, xử trí và quản lý bệnh nhân đột quỵ còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân bị di chứng nặng (điểm mRS>1) sau khi ra viện còn khá cao. Hậu quả, gánh nặng bệnh tật do đột quỵ đối với bệnh nhân và gia đình sẽ rất nặng nề. Để cải thiện tình trạng này. Bộ Y Tế, các cấp chính quyền và các bệnh viện cần có các chiến lược cụ thể, hữu hiệu về Chẩn đoán, Can thiệp và Quản lý bệnh nhân đột quỵ (như chương trình Chẩn đoán và Xử trí cơ bản Đột quỵ do Bộ Y Tế và Tổ chức Đột quỵ Thế Giới phối hợp tổ chức, với sự tài trợ của công ty Ebewe Pharma) nhằm nâng cao chất lượng điều trị, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và gia đình. Tài liệu tham khảo 1. Anne W. Alexandrov, Annabelle Y. Lao, and James L. Frey (2007), Stroke in Southwest Native Americans, International Journal of Stroke, 2: 62. 2. Đặng Quang Tâm (2005), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại thành phố Cần Thơ, Luận án tiến sỹ. 3. Ming Liu et al (2007), Stroke in China: epidemiology, prevention and management strategies, Lancet Neurol, 6: 456-464 4. Nipon Poungvarin (2007), Burden of Stroke in Thai Lan, International Journal of Stroke, 2: 127-128 5. N. Venketasubramanian and C. L. H. Chen (2008), Burden of Stroke in Singapore, International Journal of Stroke, 3: 51-54 6. Nguyễn Văn Thông (2004), Nhận xét đặc điểm, tính chất, cơ cấu bệnh tại trung tâm Đột quỵ bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 1/2003 đến tháng 1/2004, Tạp chí Y Học Việt Nam, 301: 3-11. 7. Praful M. Dalal, MD (2006), Burden of stroke: Indian perspective, International Journal of Stroke, 1: 164-166 8. Trần Văn Tuấn (2007), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não tại tỉnh Thái Nguyên, Luận án tiến sỹ. 9. Tim England, Paul Martin, and Philip M. W. Bath (2009), stem cells for enhancing recovery after stroke: a review, 4: 101-110