Tình hình tăng huyết áp ẩn giấu trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 430 TÌNH HÌNH TĂNG HUYẾT ÁP ẨN GIẤU   TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2  Nguyễn Trần Tuyết Trinh*, Châu Ngọc Hoa*  TÓM TẮT  Mục tiêu: các nghiên cứu gần đây cho thấy tăng huyết áp ẩn giấu chiếm tỷ lệ khá cao trên bệnh nhân đái  tháo đường típ 2 và gây tổn thương cơ quan đích tương đương tăng huyết áp thực sự. Mục tiêu nghiên cứu  nhằm xác định tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, mối liên quan giữa các yếu tố  nguy cơ với tăng huyết áp ẩn giấu và tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang tại phòng khám Nội Tiết Bệnh viện Nhân  Dân Gia Định với 116 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên.  Kết quả: tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là 57,8%. Có bốn yếu tố nguy cơ  độc lập gây tăng huyết áp ẩn giấu bao gồm giá trị huyết áp tâm thu đo tại phòng khám lớn hơn 120 mmHg, giá  trị HbA1c lớn hơn 7%, tiền căn gia đình tăng huyết áp và chỉ số khối cơ thể lớn hơn 23. Tổn thương cơ quan  đích trên bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu lần lượt là 15% dày thất T, 43,3% rối loạn chức năng tâm trương  thất T, 10% tổn thương võng mạc giai đoạn 3 và 61% đạm niệu vi lượng.  Kết  luận: tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu cao trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và gây tổn thương cơ  quan đích.  Từ khóa: tăng huyết áp ẩn giấu, đái tháo đường típ 2, tổn thương cơ quan đích.  ABSTRACT  MASKED HYPERTENSION IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS  Nguyen Tran Tuyet Trinh , Chau Ngoc Hoa   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 430 ‐ 434  Objectives:  the  recent  studies  found  a  high  prevalence  of masked  hypertension  in  type  2  diabetes  and  showed that masked hypertension is correlated to target organ damage. The aim of the study was to observe the  rate of masked hypertension  in type 2 diabetes, the correlation between the risk  factors of masked hypertension  and target organ damage.  Methods: this cross‐sectional study was performed in the Nhan Dan Gia Dinh Hospital with 116 patients.  Results: the prevalence of masked hypertension in type 2 diabetes was 57.8 %. We revealed that higher office  systolic blood pressure, HbA1c, family history of hypertension and body mass index were determinants of masked  hypertension. Masked hypertension  is  correlated  to  left ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction,  retinal  damage and micro albuminuria.  Conclusion: masked hypertension is highly frequent in type 2 diabetes and correlates to target organ damage.  Keywords: masked hypertension, type 2 diabetes mellitus, target organ damage.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tăng huyết áp  là một yếu  tố nguy  cơ  tim  mạch và đột quỵ đặc biệt  trên bệnh nhân đái  tháo  đường. Bệnh nhân  đái  tháo  đường  kèm  tăng huyết áp tăng nguy cơ tim mạch gấp 2‐4  lần  so  với người  đái  tháo  đường  không  tăng  huyết áp. Hơn mười năm qua có khá nhiều tác  * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Trần Tuyết Trinh ĐT: 0988255954 Email: ntttrinh1985@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 431 giả  tập  trung nghiên cứu vào giá  trị huyết áp  lưu động 24 giờ. Trong các hướng dẫn điều trị  tăng  huyết  áp  Anh  quốc,  Canada,  Châu  Âu,đã  đưa  huyết  áp  lưu  động  24  giờ  vào  chẩn đoán  tăng huyết áp ẩn giấu. Các nghiên  cứu gần  đây  cho  thấy  tăng huyết  áp  ẩn giấu  gây  tổn  thương cơ quan đích và  là một  trong  các yếu tố nguy cơ tim mạch so với bệnh nhân  có  huyết  áp  bình  thường  thực  sự  (3,  12). Tỷ  lệ  tăng huyết áp ẩn giấu ở đái tháo đường 8‐47%  (4, 12). Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu  trên dân số chung là 39,8% (11).  Chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  tình  hình  tăng huyết áp ẩn giấu  trên bệnh nhân đái  tháo  đường típ 2 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.   MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Xác  định  tỷ  lệ  tăng  huyết  áp  ẩn  giấu  trên  bệnh nhân đái tháo đường típ 2.   Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy  cơ với tăng huyết áp ẩn giấu.  Xác định tỷ lệ tổn thương cơ quan đích trên  bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Đối tượng chọn  Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán đái  tháo  đường típ 2 đến khám ngoại trú tại phòng khám  Nội Tiết Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng  10 năm 2012 đến tháng 03 năm 2013.  Tiêu chuẩn chọn  Bệnh nhân đang điều trị hay mới chẩn đoán  đái tháo đường típ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán  của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (1).  Bệnh nhân có huyết áp tại phòng khám dưới  hay bằng 130/80 mmHg.  Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân đái tháo đường típ 1.  Bệnh nhân có huyết áp đo  tại phòng khám  lớn hơn 130/80 mmHg.  Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý cấp tính.  Không  tiền  căn  bệnh  thận mạn,  đột  quỵ,  suy tim.  Không đồng ý tham gia nghiên cứu.  Phương pháp chọn mẫu  Lấy  mẫu  thuận  tiện  trong  sáu  tháng  từ  01/10/2012 đến 01/03/2013.  Phương pháp tiến hành  Bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi  bệnh theo mẫu phiếu thu thập số liệu đã thống  nhất và đo huyết áp lưu động 24 giờ bằng máy  SunTech Oscar 2.  Bệnh nhân có trung bình huyết áp ban ngày  lớn hơn hay bằng 135/85 mmHg hay trung bình  huyết  áp  ban  đêm  lớn  hơn  hay  bằng  120/75  mmHg hay trung bình huyết áp 24 giờ lớn hơn  hay bằng 130/80 mmHg  sẽ  tiếp  tục  được khảo  sát  tổn  thương  cơ  quan  đích  bao  gồm:  chụp  mạch máu võng mạc huỳnh quang bằng máy kỹ  thuật số Canon CX‐1, siêu âm  tim khảo sát các  đường kính thất (T), chức năng tâm trương, tâm  thu  thất  (T) bằng máy  siêu âm Philips Envisor  CHD và đánh giá đạm niệu vi  lượng với nước  tiểu bất kỳ.  Xử lý số liệu  Xử lý bằng phần mềm thống kê STATA 10.0.  Các biến định tính sẽ được tóm tắt và trình  bày bằng bảng tần số.  Các biến định  lượng sẽ được hiển  thị bằng  giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.  Dùng phép  kiểm  χ2  so  sánh  tỷ  lệ  giữa  các  nhóm.  Trường  hợp  không  thỏa  điều  kiện  sử  dụng phép kiểm χ2 (vọng trị <5), sẽ dùng phép  kiểm Fisher.   Tính tỷ số chênh giữa các yếu tố nguy cơ với  tăng huyết áp ẩn giấu.  Các biến  có mối  liên quan  trong phân  tích  đơn biến sẽ được đưa vào mô hình phân tích hồi  quy đa biến.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 432 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm dân số nghiên cứu  Biểu đồ: phân bố theo nhóm tuổi  Tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu  Chúng tôi khảo sát tình hình tăng huyết áp  ẩn giấu trên 116 bệnh nhân đái tháo đường típ 2  có kết quả như sau: tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu là  57,8%. Riêng  trên nhóm bệnh nhân  tăng huyết  áp kiểm soát, tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu 66,7%.  Trong khi  đó,  tỷ  lệ  tăng huyết áp  ẩn giấu  trên  nhóm bệnh nhân tiền căn huyết áp bình thường  là 52,1%.  Biểu đồ: tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu trên bệnh nhân  đái tháo đường típ 2.  Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với  tăng huyết áp ẩn giấu  trên bệnh nhân đái  tháo đường típ 2  Tiền sử gia đình  tăng huyết áp, chỉ số khối  cơ  thể,  giá  trị  huyết  áp  tâm  thu  đo  tại  phòng  khám và HbA1c  là các yếu  tố nguy cơ độc  lập  gây  tăng huyết áp  ẩn giấu  trên bệnh nhân  đái  tháo đường típ 2.  Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp ẩn giấu  Yếu tố nguy cơ Tỷ số chênh Khoảng tin cậy 95% P Tiền sử gia đình 0,2 0,1-0,7 0,006 BMI ≥23 5,1 1,7-14,8 0,003 HATTh ≥120 mmHg 5,3 1,6-17,5 0,006 HbA1c ≥7 3,6 1,2-10,4 0,02 Giá trị huyết áp tâm thu đo tại phòng khám  lớn hơn hay bằng 120 mmHg tăng nguy cơ tăng  huyết áp ẩn giấu 1,5  lần so với nhóm huyết áp  tâm thu đo tại phòng khám nhỏ hơn 120 mmHg  và  lên  đến  13  lần  nếu  huyết  áp  đo  tại  phòng  khám lớn hơn hay bằng 130 mmHg.  Giá  trị HbA1c  lớn  hơn  hay  bằng  7%  tăng  nguy cơ tăng huyết áp ẩn giấu 3 lần.  Tiền căn gia đình  tăng huyết áp  tăng nguy  cơ tăng huyết áp ẩn giấu 3 lần.  Chỉ số khối cơ thể  lớn hơn 23 tăng nguy cơ  tăng huyết áp ẩn giấu 3,5 lần.   Tỷ  lệ  tổn  thương  cơ quan  đích  trên bệnh  nhân tăng huyết áp ẩn giấu.  Tổn thương cơ quan đích (đơn vị) Số lượng (%) hay trung bình ± độ lệch chuẩn Dày thất (T) 15 Rối loạn chức năng tâm trương 29 (43,3) Tổn thương đáy mắt: Giai đoạn 3 7 (10) Đạm niệu vi lượng. 41 (61,2) BÀN LUẬN  Tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu trên bệnh nhân  đái tháo đường típ 2  Từ  lâu,  việc  đánh  giá  tình  trạng  huyết  áp,  đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp được dựa  vào huyết áp đo tại phòng khám. Tuy nhiên, kết  quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy bỏ  sót  một tỷ lệ khá cao tăng huyết áp ẩn giấu nếu chỉ  dựa vào huyết áp  đo  tại phòng khám. Dữ  liệu  của chúng tôi khi khảo sát huyết áp lưu động 24  giờ trên 116 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ghi  nhận  tỷ  lệ  tăng huyết áp  ẩn giấu chiếm 57,8%.  Phát hiện này  cho  thấy  tỷ  lệ  tăng huyết áp  ẩn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 433 giấu  trên  bệnh  nhân  đái  tháo  đường  típ  2  rất  cao. Đặt kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong  mối tương quan với kết quả của các nghiên cứu  khác trong và ngoài nước thì tỷ lệ tăng huyết áp  ẩn giấu  trong nhóm nghiên  cứu  của  chúng  tôi  khá cao. Mặc dù vậy, giữa các nghiên cứu đều  nhất quán với quan  điểm  rằng  tình  trạng  tăng  huyết áp ẩn giấu chiếm tỷ lệ cao trên bệnh nhân  đái  tháo  đường  típ  2.  Năm  2007,  Marchesi  nghiên cứu 71 bệnh nhân đái  tháo đường  típ 2  kết luận tăng huyết áp ẩn giấu chiếm 47% (7).   Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ẩn giấu  Nguyên nhân tăng huyết áp ẩn giấu chưa rõ.  Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh  giá mối  liên quan giữa  các yếu  tố nguy  cơ với  tăng huyết áp ẩn giấu  trên bệnh nhân đái  tháo  đường  típ 2 và ghi nhận  tiền  sử gia  đình  tăng  huyết áp, chỉ số khối cơ thể, giá trị huyết áp tâm  thu, giá trị HbA1c là các yếu tố nguy cơ độc lập  tăng huyết áp ẩn giấu. Trong khi đó, các yếu tố  tuổi, giới, hút thuốc lá, vận động thể lực, giá trị  huyết áp  tâm  trương không  là yếu  tố nguy  cơ  độc lập gây tăng huyết áp ẩn giấu.   Tiền sử gia đình tăng huyết áp  Bệnh nhân  có  tiền  căn gia  đình  tăng huyết  áp có nguy cơ  tăng huyết áp ẩn giấu gấp 3  lần  bệnh  nhân  không  có  tiền  căn  gia  đình  tăng  huyết  áp.  Trong  một  nghiên  cứu  trước,  Goldstein cũng ghi nhận  rằng những người  có  gia đình cả cha mẹ bị  tăng huyết áp, có giá  trị  huyết áp khi theo dõi bằng huyết áp lưu động 24  giờ cao hơn những người có  tiền căn cha hoặc  mẹ và cao hơn những người không có  tiền căn  gia đình tăng huyết áp(5). Kết quả của chúng tôi  đặt  trong  mối  tương  quan  với  kết  quả  của  nghiên cứu HARVEST nhất quán trong việc kết  luận tiền sử gia đình tăng huyết áp có mối  liên  quan với huyết áp lưu động 24 giờ (8).   Chỉ số khối cơ thể  Từ phân  tích này, chúng  tôi cũng ghi nhận  chỉ số khối cơ thể là yếu tố nguy cơ độc lập gây  tăng huyết áp ẩn giấu. Trong nghiên cứu, chúng  tôi nhận thấy mối liên quan giữa chỉ số khối cơ  thể tương quan thuận với tăng huyết áp ẩn giấu.  Nhóm bệnh nhân béo phì độ I tăng nguy cơ tăng  huyết áp  ẩn giấu 10  lần so với nhóm có chỉ số  khối cơ  thể  trung bình và  điều này  cũng  được  ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây của Á  Âu(12). Năm 2009, nghiên cứu Ohasama phát hiện  chỉ số khối cơ thể liên quan chặt với tăng huyết  áp ẩn giấu và đã khuyến nghị cần phải đo huyết  áp ngoài phòng khám cho  tất cả bệnh nhân có  chỉ số khối cơ  thể cao bất chấp huyết áp đo  tại  phòng khám bình thường(2). Ngoài ra, Lurbe và  cộng sự đã tìm mối liên quan giữa tăng huyết áp  ẩn giấu với chỉ số khối cơ thể trên bệnh nhân trẻ  tuổi 11‐18  tuổi cũng phát hiện  tỷ  lệ  tăng huyết  áp  ẩn giấu chiếm 9,2% và có sự khác biệt giữa  các mức độ thừa cân, béo phì độ I, độ II với tình  trạng tăng huyết áp ẩn giấu có ý nghĩa thống kê  (P  <0,001)(5).  Điều  này  nhất  quán  với  kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  khi  kết  luận  chỉ  số  khối  cơ  thể  là một yếu  tố nguy  cơ độc  lập với  tăng huyết áp ẩn giấu  trên bệnh nhân đái  tháo  đường típ 2.  Giá trị huyết áp tâm thu  Thông qua dữ liệu nghiên cứu, bên cạnh tiền  sử  gia  đình  tăng huyết  áp,  chỉ  số  khối  cơ  thể,  chúng tôi tìm thấy giá trị huyết áp tâm thu khi  đo  tại phòng khám  có  tương quan  tỷ  lệ  thuận  với nguy cơ mắc tăng huyết áp ẩn giấu. Cụ thể  là,  khi  giá  trị  huyết  áp  tâm  thu  đo  tại  phòng  khám  từ  130‐140  mmHg  tăng  khả  năng  mắc  tăng huyết áp ẩn giấu lên đến 13 lần. Tương tự,  giá  trị  huyết  áp  đo  tại  phòng  khám  120‐130  mmHg tăng nguy cơ tăng huyết áp ẩn giấu 1,5  lần so với giá trị huyết áp nhỏ hơn 120 mmHg.  Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhất quán với  các nghiên  cứu khác(12). Thật vậy,  trong hướng  dẫn điều trị tăng huyết áp của JNC 7 phân  loại  giá trị huyết áp lớn hơn hay bằng 120/80 mmHg  là  tiền  tăng huyết  áp(9). Năm  2001, nghiên  cứu  Framingham theo dõi việc tiến triển thành tăng  huyết  áp  trên  nhóm  bệnh  nhân  tiền  căn  tăng  huyết áp  là 19%  sau 4 năm. Sự  tiến  triển hình  thành tăng huyết áp thực sự phụ thuộc vào mức  độ huyết áp và tuổi của bệnh nhân(10).   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 434 Giá trị HbA1c  Ngoài  ra,  trong  nghiên  cứu  này  chúng  tôi  cũng ghi nhận  tăng nguy  cơ  tăng huyết áp  ẩn  giấu gấp 3 lần ở nhóm có giá trị HbA1c lớn hơn  hay bằng  7  so với nhóm  có giá  trị nhỏ hơn  7.  Điều này  thể hiện rằng, chính việc không kiểm  soát  đường  huyết  đạt mục  tiêu  là một  yếu  tố  nguy cơ độc lập của tăng huyết áp ẩn giấu.   KẾT LUẬN  Tỷ lệ tăng huyết áp ẩn giấu trên bệnh nhân  đái  tháo  đường  típ  2  là  57,8%. Có  bốn  yếu  tố  nguy cơ độc lập gây tăng huyết áp ẩn giấu bao  gồm: giá trị huyết áp tâm thu đo tại phòng khám  lớn hơn 120 mmHg, giá trị HbA1c  lớn hơn 7%,  tiền căn gia đình tăng huyết áp và chỉ số khối cơ  thể  lớn hơn  23. Tổn  thương  cơ quan  đích  trên  bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu lần lượt là 15%  dày  thất  (T),  43,3%  rối  loạn  chức  năng  tâm  trương  thất  (T), 10%  tổn  thương võng mạc giai  đoạn 3 và 61% đạm niệu vi lượng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. American  Diabetes  Association  (2013),  Diagnosis  and  Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 36, pp. 67‐74  2. Asayama K, Sato A, Ohkubo T, et al  (2009), The association  between masked hypertension and waist circumference as an  obesity‐related  anthropometric  index  for  metabolic  syndrome:  the Ohasama  study, Hypertension Research,  32(6):  438‐443  3. Charvat J, Chlumsky J, Szabo M, et al (2010), The association  of masked  hypertension  in  treated  type  2  diabetic  patients  with carotid artery IMT, Diabetes Research and Clinical Practice,  89(3): 239‐242.  4. Eguchi  K,  et  al  (2007),  Masked  hypertension  in  diabetes  mellitus: a potential  risk, The  Journal of Clinical Hypertension,  9(8): 601‐607.  5. Goldstein  IB,  Shapiro  D,  Guthrie  D  (2006),  ʺAmbulatory  blood pressure and family history of hypertension in healthy  men  and women.ʺ, American  Journal of Hypertension,  19, pp.  486‐491.  6. Lurbe  E,  Invitti C,  Torro  I,  et  al  (2006),  The  impact  of  the  degree  of  obesity  on  the  discrepancies  between  office  and  ambulatory  blood  pressure  values  in  youth,  Journal  of  Hypertension, 24, pp. 1557‐1564  7. Marchesi  C, Maresca AM,  Solbiati  F,  et  al  (2007), Masked  hypertension  in  type  2 diabetes mellitus. Relationship with  left‐ventricular  structure  and  function. American  Journal  of  Hypertension, 20, pp. 1079‐1084.  8. Narkiewicz K, Gatti P, Garavelli G (1995), ʺRelation between  family history of hypertension, overweight and  ambulatory  blood  pressure:  the  HARVEST  study.ʺ,  Journal  Human  Hypertension, 9, pp. 527‐533.  9. National  Institutes  of  Health,  National  Heart,  Lung,  and  Blood Institute, and National High Blood Pressure Education  Program  (2004),  The  Seventh  Report  of  the  Joint  National  Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of  High Blood Pressure  10. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D  (2001),  Assessment  of  frequency  of progression  to  hypertension  in  non‐hypertensive  participants  in  the  Framingham  Heart  Study: a cohort study, The Lancet Journal, 358, pp. 1682‐1686  11. Võ Thị Hà Hoa, Đặng Văn Trí, Nguyễn Thanh Vinh  (2012),  ʺNghiên cứu một số đặc điểm về tăng huyết áp ẩn giấu được  phát hiện bằng huyết áp lưu động 24 giờ tại bệnh viện C Đà  Nẵngʺ, Hội nghị Khoa học Tim mạch  ‐ Lão khoa Quốc  tế,  Bệnh viện Thống nhất, lần thứ I – 2012.  12. Zhou J, Liu C, Shan P, Zhou Y, Xu E, Ji Y (2012), Prevalence  and distinguishing features of masked hypertension in type 2  diabetic  patients,  Journal  of  Diabetes  and  Its  Complications.  27(1):82‐6. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2012.07.003  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014