Tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp truyền insulin đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 443 TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP TRUYỀN INSULIN  ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG   TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC  Huỳnh Quang Đại*, Hoàng Thu Minh**  TÓM TẮT  Đặt vấn  đề: Sử dụng liệu pháp truyền insulin tĩnh mạch giúp kiểm soát đường huyết nhưng cũng làm  tăng nguy cơ hạ đường huyết ở những bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC).  Mục tiêu: Khảo sát tần suất hạ đường huyết và tỉ lệ đạt đường huyết mục tiêu ở những bệnh nhân kiểm  soát đường huyết bằng truyền insulin tĩnh mạch tại khoa HSTC.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, phân tích. Khảo sát những bệnh nhân có sử  dụng insulin truyền tĩnh mạch tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy.  Kết quả: Tổng cộng 416 bệnh nhân‐ngày và 1735 lần kiểm tra đường huyết được khảo sát. Tỉ lệ đạt đường  huyết  trong khoảng mục  tiêu  là 36,4%. Tần suất hạ đường huyết  là 14,5%; hạ đường huyết nặng  là 7,8%.  Trong suốt thời gian truyền  insulin, tỉ  lệ bệnh nhân có  ít nhất một  lần hạ đường huyết  là 67,3%, hạ đường  huyết nặng là 25,5%. Biến cố hạ đường huyết không làm tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa (OR = 1,17; p = 0,783);  tuy nhiên, biến cố hạ đường huyết nặng có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong nằm viện (OR = 6,3; p = 0,016). Các  yếu tố nguy cơ hạ đường huyết bao gồm bệnh nhân đái tháo đường, có bệnh lý tim mạch nền, nhập khoa HSTC  vì bệnh lý nội khoa và có điều trị thay thế thận hoặc thở máy.   Kết luận: Hạ đường huyết là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết bằng liệu  pháp truyền insulin tĩnh mạch tại khoa HSTC. Biến cố hạ đường huyết nặng liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong  nằm viện.   Từ khóa: kiểm soát đường huyết, hạ đường huyết, truyền insulin tĩnh mạch, hồi sức tích cực  ABSTRACT  THE SAFETY AND EFFICACY OF INTRAVENOUS INSULIN INFUSION THERAPY   FOR MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA IN CRITICALLY ILL PATIENTS  Huynh Quang Dai, Hoang Thu Minh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 443 ‐ 447  Background:  Blood  glucose  control  with  intravenous  insulin  infusion  therapy  increases  the  risk  of  hypoglycemia.  Objective: Identify the incidence of hypoglycemia and the rate of achieving blood glucose target in critically  ill patients with intravenous insulin infusion therapy.   Method: Cross‐sectional study on the patients with intravenous insulin infusion therapy in Intensive care  unit, Cho Ray hospital.  Results: A total of 416 patient‐days and 1735 BG values were evaluated. The rate of achieving blood glucose  target  was  36,4%.  The  daily  incidence  of  hypoglycemia  and  severe  hypoglycemia  were  14.5%  and  7.8%,  respectively. Throughout days of insulin infusion, the rate of patients with at least one hypoglycemia and severe  * Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM    ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.CKI Huỳnh Quang Đại     ĐT: 0908704668 Email: dai.hq@umc.edu.vn Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 444 hypoglycemia  were  67.3%  and  25.5%,  respectively.  Hypoglycemia  did  not  increase  mortality  significantly  (OR=1.17, p=0.783), however severe hypoglycemia related to increasing hospital mortality (OR = 6.3, p = 0.016).  The risk factors of hypoglycemia included diabetes mellitus, cardiovascular diseases, admission ICU for medical  conditions, renal replacement therapy and mechanical ventilation.  Conclusion: Hypoglycemia was a common complication in critically ill patients with intravenous insulin  infusion. Severe hypoglycemia related significantly to increasing hospital mortality.  Keywords: blood glucose control, hypoglycemia, intravenous insulin infusion, critical care, intensive care  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tăng đường huyết là tình trạng thường gặp  ở bệnh nhân nặng tại khoa HSTC, dù cho bệnh  nhân có tiền căn đái tháo đường hoặc không(11).  Kiểm soát đường huyết giúp giảm tỉ lệ tử vong,  giảm tỉ  lệ nhiễm  trùng, rút ngắn  thời gian điều  trị tại khoa HSTC và thời gian nằm viện, giảm tỉ  lệ suy thận cấp cần điều trị thay thế thận(16). Theo  những đồng thuận và khuyến cáo hiện tại, mục  tiêu  kiểm  soát  đường  huyết  cho  bệnh  nhân  HSTC  trong  khoảng  140–180  mg%(4,8,10).  Liệu  pháp truyền  insulin tĩnh mạch  là phương pháp  kiểm soát đường huyết  thường được  lựa chọn,  tuy  nhiên,  song  song  với  hiệu  quả  kiểm  soát  đường huyết là tăng nguy cơ xảy ra biến chứng  hạ đường huyết. Biến chứng này  là yếu  tố  liên  quan độc lập làm tăng gánh nặng bệnh tật và tử  vong(3,6,12).   MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Khảo sát tần suất hạ đường huyết và tỉ lệ đạt  đường huyết mục tiêu ở những bệnh nhân kiểm  soát đường huyết bằng truyền insulin tĩnh mạch  tại khoa HSTC.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang mô  tả phân tích, khảo sát những bệnh nhân có sử dụng  insulin truyền tĩnh mạch tại khoa HSTC bệnh viện  Chợ  Rẫy  trong  khoảng  6  tháng  cuối  năm  2011.  Chúng tôi ghi nhận số lần thử đường huyết, chỉ số  đường huyết,  liều  insulin. Hạ đường huyết được  định nghĩa khi đường huyết <70 mg%, hạ đường  huyết  nặng  khi  đường  huyết  <40 mg%.  Đường  huyết đạt mục tiêu khi đường huyết trong khoảng  140–180 mg%(5,9).  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tổng  cộng  55  bệnh  nhân,  416  bệnh  nhân‐ ngày  và  1735  lần  kiểm  tra  đường  huyết  được  khảo sát và phân tích.  Tuổi trung bình dân số nghiên cứu là 56,9 ±  18,1  tuổi  với  tỉ  lệ  nam/nữ  tương  đương  nhau,  trong  đó,  tỉ  lệ  bệnh  nhân  có  tiền  căn  đái  tháo  đường chiếm 54,5% (Bảng 1).  Bảng 1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu  Giới Nam 50,9% Nữ 49,1% Tuổi trung bình (năm) 56,9 ± 18,1 Nhóm tuổi <40 tuổi 20% 40 – 60 tuổi 30,9% >60 tuổi 49,1% Bệnh lý nền Đái tháo đường 63,6% Bệnh tim mạch 34,5% Nguyên nhân nhập HSTC Không phẫu thuật 69,1% Phẫu thuật 30,9% Điểm SOFA ngày nhập khoa HSTC 6,6 ± 3,5 Điễm APACHE II ngày nhập khoa HSTC 19,1 ± 6,4 Thời gian nằm khoa HSTC (ngày) 13 (6;24) Thời gian nằm viện (ngày) 24 (12;33) Tỉ lệ tử vong nằm viện 58,2% Bệnh nhân nhập khoa HSTC vì bệnh  lý nội  khoa  chiếm  69,1%,  bệnh  lý  ngoại  khoa  và  đa  chấn  thương  chiếm  30,9%.  Điểm  APACHE  II  ngày nhập khoa 19,1 ± 6,4, điểm SOFA 6,6 ± 3,5.  Tỉ lệ tử vong nằm viện 58,2% (Bảng 1).  Tại  thời  điểm nhập  khoa HSTC,  tỉ  lệ  bệnh  nhân  có  suy  chức  năng  thận  38,2%,  suy  chức  năng gan 17,4%. Bệnh nhân cần thở máy chiếm  74,5% và cần điều trị thay thế thận 36,4%.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 445 Giá trị đường huyết trung bình 177,4 ± 40,2.  Tỉ lệ kiểm soát đường huyết trong khoảng mục  tiêu  140  –  180 mg%  là  36,4%.  Số  lần  kiểm  tra  đường huyết trung bình mỗi ngày là 4,7 ± 0,8 lần  (Bảng 2).  Bảng 2. Kết quả kiểm soát đường huyết  Đường huyết trung bình 177,4 ± 40,2 Tỉ lệ kiểm soát đường huyết 36,4% Số lần xét nghiệm đường huyết trung bình mỗi ngày 4,7 ± 0,8 Liều insulin trung bình 1,2 ± 0,4 Trung  bình mỗi  ngày,  tần  suất  hạ  đường  huyết và hạ đường huyết nặng lần lượt là 14,5%  và 7,8%. Hơn nữa, nếu khảo sát trong suốt thời  gian sử dụng insulin truyền tĩnh mạch, tỉ lệ bệnh  nhân  có  ít  nhất  một  lần  hạ  đường  huyết  là  67,3%, hạ đường huyết nặng là 25,5% (Bảng 3).  Bảng 3. Biến chứng hạ đường huyết  Đặc điểm Tỷ lệ (%) Tỉ lệ hạ đường huyết Hạ đường huyết (<70 mg%) 14,5 Hạ đường huyết nặng (<40 mg%) 7,8 Tỉ lệ có ít nhất một lần hạ đường huyết trong suốt thời gian truyền insulin Hạ đường huyết (<70 mg%) 67,3 Hạ đường huyết nặng (<40 mg%) 25,5 Biến cố hạ đường huyết làm gia tăng tỉ lệ tử  vong  nằm  viện  không  có  ý  nghĩa  thống  kê  (OR=1,17; p = 0,783), tuy nhiên biến cố hạ đường  huyết nặng liên quan độc lập tới tăng nguy cơ tử  vong với OR = 6,3 (95% KTC 1,14 – 63, p=0,016)  (Bảng 4).   Những bệnh nhân đái tháo đường cũng tăng  nguy cơ  tử vong so với những bệnh nhân  tăng  đường  huyết  nhưng  không  có  tiền  căn  hoặc  không  được  chẩn  đoán  đái  tháo  đường,  với  OR=3,3 (95% KTC 0,96 – 10,9, p = 0,05).  Bảng 4. Mối liên quan giữa đái tháo đường, hạ  đường huyết và tử vong nằm viện  Tử vong OR (95% KTC) p Có n (%) Không n (%) Hạ đường huyết Có 22 (59,5) 15 (40,5) 1,17 (0,32–4,23) 0,783 Không 10 (55,6) 8 (44,4) Hạ đường huyết nặng Có 12 (85,7) 2 (14,3) 6,2* (1,17 – 33,1) 0,022 Không 20 (48,8) 21 (51,2) Đái tháo đường Có 24 (68,6) 11 (31,4) 3,3* (0,96 – 10,9) 0,05 Không 8 (40,0) 12 (60,0) * Đã hiệu chỉnh  Bảng 5. Các yếu tố liên quan đến hạ đường huyết  Các yếu tố Hạ đường huyết OR (95% KTC) p Cón (%) Không n (%) Giới Nam 19 (51,4) 8 (44,4) 1,09 (0,76 – 1,58) 0,63 Nữ 18 (48,6) 10 (55,6) Tuổi 57,9 ± 3,3 54,9 ± 3,4 0,57 Điểm SOFA 6,7 ± 0,6 6,6 ± 0,8 0,91 Điểm APACHE II 19,5 ± 1,1 18,2 ± 1,5 0,52 Đường huyết trung bình 181,5 ± 50,9 168,3 ± 30,6 0,34 Số lần kiểm tra đường huyết 4,6 ± 0,9 4,8 ± 0,7 0,35 Liều insulin trung bình 1,22 ± 0,49 1,17 ± 0,56 0,72 Năng lượng nhập trung bình 1232 ± 420 1132 ± 461 0,43 Nguyên nhân nhập HSTC Không phẫu thuật 29 (78,4) 9 (50) 1,62 (0,96 – 2,77) 0,03 Phẫu thuật 8 (21,6) 9 (50) Đái tháo đường Có 25 (65,6) 10 (55,6) 1,19 (0,79 – 1,80) 0,38 Không 12 (32,4) 8 (44,4) Suy chức năng thận Có 14 (37,8) 7 (38,9) 0,99 (0,67 – 1,44) 0,94 Không 23 (62,2) 11 (61,1) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 446 Các yếu tố Hạ đường huyết OR (95% KTC) p Cón (%) Không n (%) Suy chức năng gan Có 5 (15,6) 3 (21,4) 0,88 (0,49 – 1,56) 0,68 Không 27 (84,4) 11 (78,6) Điều trị thay thế thận Có 15 (40,5) 5 (27,8) 1,19 (0,83 – 1,71) 0,36 Không 22 (59,5) 13 (72,2) Thở máy Có 28 (75,7) 13 (72,2) 1,06 (0,68 – 1,65) 0,78 Không 9 (24,3) 5 (27,8) Khi  phân  tích  hai  nhóm  bệnh  nhân  có  và  không có biến cố hạ đường huyết, có sự  tương  đồng về giới,  tuổi, mức độ nặng của bệnh  thời  điểm nhập khoa HSTC, tỉ lệ suy chức năng gan,  thận. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý  nghĩa  về  liều  insulin  truyền,  số  lần  kiểm  tra  đường  huyết  cũng  như  tổng  năng  lượng dinh  dưỡng trung bình mỗi ngày giữa hai nhóm.  Tuy  nhiên,  những  bệnh  nhân  nhập  khoa  HSTC  vì  bệnh  lý  nội  khoa  liên  quan  với  tăng  nguy  cơ  hạ  đường  huyết  so  với  những  bệnh  nhân ngoại khoa  (PR  =  1,62 với p  =  0,03). Bên  cạnh đó, những bệnh nhân đái tháo đường hoặc  cần phải điều trị thay thế thận có khuynh hướng  tăng nguy cơ xảy ra biến cố này (Bảng 5).  Ở những bệnh nhân không và có xảy ra biến  cố hạ  đường huyết nặng,  chúng  tôi nhận  thấy  cũng có sự tương đồng về các yếu tố giới, tuổi,  mức độ nặng của bệnh, tỉ lệ suy chức năng gan,  thận vào thời điểm nhập khoa HSTC. Chúng tôi  cũng không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về  liều insulin truyền, số lần kiểm tra đường huyết,  tổng  năng  lượng  dinh  dưỡng  trung  bình mỗi  ngày giữa hai nhóm. Trong khi  đó,  có khuynh  hướng  tăng nguy  cơ  xảy  ra  biến  cố  hạ  đường  huyết nặng ở những bệnh nhân đái tháo đường  hay có bệnh tim mạch nền hoặc thở máy.   BÀN LUẬN  Các đặc điểm về tuổi, giới, điểm APACHE II  và SOFA ngày nhập khoa của bệnh nhân trong  khảo sát của chúng tôi tương tự với các nghiên  cứu trước đó tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy.  Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong ở nhóm này cao hơn so  với dân số bệnh nhân chung (58,2% vs 39,2%)(7).  Điều  này  cho  thấy  những  bệnh  nhân  tăng  đường huyết cần kiểm soát bằng truyền insulin  tĩnh mạch có gánh nặng bệnh tật và tử vong cao.  Trong đó, bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỉ lệ  63,6%, có tỉ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống  kê  so  với  những  bệnh  nhân  không  đái  tháo  đường (68,6% vs 40,0%; OR = 3,3; p = 0,05).   Trung  bình mỗi  ngày,  tần  suất  hạ  đường  huyết  14,5%,  hạ  đường  huyết  nặng  7,8%.  Tần  suất này  cao  hơn  rất  nhiều  so  với  nghiên  cứu  NICE‐SUGAR, với tỉ lệ hạ đường huyết nặng ở  nhóm bệnh nhân mục  tiêu  đường huyết  trong  khoảng  140  –  180mg%  là  0,5%, và nhóm bệnh  nhân mục  tiêu  đường  huyết  80  –  110mg%  là  7%(5). Theo nghiên cứu của Devos, tỉ lệ hạ đường  huyết nặng ở nhóm bệnh nhân mục tiêu đường  huyết  140  –  180mg%  là  3% và  tăng  lên  10%  ở  nhóm bệnh nhân  cố gắng  đạt mục  tiêu  đường  huyết  80  –  110mg%(2).  Tương  tự,  trong  nghiên  cứu của De La Rosa Gdel, tỉ  lệ hạ đường huyết  và hạ đường huyết nặng ở nhóm bệnh nhân có  đường  huyết  trung  bình  149 mg%  lần  lượt  là  10% và 2%, thấp hơn so với khảo sát của chúng  tôi(1).  Hầu  hết  các  khoa  HSTC  trên  thế  giới  khuyến khích sử dụng các phác đồ hướng dẫn  truyền  insulin  tĩnh mạch  để  hướng  dẫn  việc  theo  dõi  và  điều  chỉnh  đường  huyết  cho  các  bệnh nhân nặng. Các phác đồ này có thể giúp  cho điều dưỡng  theo dõi giá  trị đường huyết,  điều chỉnh  liều  insulin thích hợp và xử trí kịp  thời khi biến chứng khi xảy  ra. Nhiều nghiên  cứu  chứng minh  áp  dụng  các  phác  đồ  giúp  tăng hiệu quả kiểm soát đường huyết và giảm  tỉ lệ hạ đường huyết(8,14,15).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 447 Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến cố hạ  đường huyết  làm  gia  tăng  tỉ  lệ  tử  vong  nằm  viện không có ý nghĩa thống kê (OR = 1,17; p =  0,783), tuy nhiên biến cố hạ đường huyết nặng  liên  quan  độc  lập  đến  tăng  nguy  cơ  tử  vong  với OR=6,3 (95% KTC 1,14 – 63, p = 0,016). Kết  quả này  tương  tự nghiên cứu của Krinsley và  cộng sự, hạ đường huyết nghiêm trọng là yếu  tố nguy cơ tử vong độc lập với OR = 2,28 (95%  KTC, 1,41‐3,7; p =0,0008)(13).  Một  số  yếu  tố  nguy  cơ  hạ  đường  huyết  thường  được  đề  cập  đến  như  sử  dụng  liều  insulin quá  cao,  theo dõi  đường huyết không  chặt  chẽ,  nguyên  nhân  nhập  khoa  HSTC  vì  bệnh lý nội khoa, bệnh lý quá nặng, bệnh nhân  suy gan, suy thận, nhiễm khuẩn huyết, ngưng  ăn hoặc dinh dưỡng kém, không bổ sung dinh  dưỡng  đường  tĩnh  mạch,  ngừng  thuốc  corticoids  hay  thuốc  vận mạch,  điều  trị  thay  thế thận...(12).   Khi so sánh hai nhóm không và có hạ đường  huyết, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có  ý nghĩa về mức độ nặng của bệnh cũng như liều  insulin,  số  lần  kiểm  tra  đường  huyết,  năng  lượng nhập mỗi ngày,  tỉ  lệ suy chức năng gan,  thận.  Tuy  nhiên,  những  bệnh  nhân  đái  tháo  đường hay có bệnh tim mạch nền, cần phải điều  trị thay thế thận hoặc thở máy có khuynh hướng  tăng nguy cơ xảy ra biến chứng hạ đường huyết.  KẾT LUẬN  Hạ  đường huyết  là biến  chứng nguy hiểm  thường gặp ở những bệnh nhân nặng kiểm soát  đường huyết bằng  truyền  insulin  tĩnh mạch  tại  khoa HSTC. Hạ  đường  huyết  nặng  liên  quan  độc lập đến tăng tỉ lệ tử vong nằm viện. Để giảm  biến  chứng  này,  bên  cạnh  việc  lưu  ý  và  kiểm  soát  các yếu  tố nguy  cơ,  cần  thiết phải nghiên  cứu  ứng dụng  các phác  đồ hướng dẫn  truyền  insulin phù hợp cho mỗi khoa phòng(8).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. De La Rosa Gdel C, Donado JH, Restrepo AH, Quintero AM,  Gonzalez LG, Saldarriaga NE, et al.  (2008),  ʺStrict glycaemic  control  in  patients  hospitalised  in  a  mixed  medical  and  surgical  intensive care unit: a randomised clinical  trialʺ. Crit  Care, 12(5), R120.  2. Devos P, Preiser  J, Melot C  (2007),  ʺImpact of  tight glucose  control by intensive insulin therapy on ICU mortality and the  rate of hypoglycaemia: final results of the glucontrol studyʺ.  Intensive Care Med, 33(Suppl 2), S189.  3. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart GK, Taori G,  et  al.  (2010),  ʺHypoglycemia  and  outcome  in  critically  ill  patientsʺ. Mayo Clin Proc, 85(3), 217‐224.  4. Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB (2009), ʺGlucose control in  the intensive care unitʺ. Crit Care Med, 37(5), 1769‐1776.  5. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et  al.  (2009),  ʺIntensive  versus  conventional  glucose  control  in  critically ill patientsʺ. N Engl J Med, 360(13), 1283‐1297.  6. Hermanides  J,  Bosman  RJ,  Vriesendorp  TM,  Dotsch  R,  Rosendaal FR, Zandstra DF,  et al.  (2010),  ʺHypoglycemia  is  associated with  intensive care unit mortalityʺ. Crit Care Med,  38(6), 1430‐1434.  7. Huynh Quang Dai, Pham Thi Ngoc Thao, Dang Van Phuoc  (2012), ʺApplication of the sequential organ failure assessment  (SOFA) score  in predicting outcome of critically  ill patientsʺ.  HCMC journal of medicine, 16(1), 21‐26.  8. Ichai C, Preiser JC (2010), ʺInternational recommendations for  glucose  control  in  adult  non  diabetic  critically  ill  patientsʺ.  Crit Care, 14(5), R166.  9. Inzucchi SE, Siegel MD (2009), ʺGlucose control  in the ICU‐‐ how tight is too tight?ʺ. N Engl J Med, 360(13), 1346‐1349.  10. Kavanagh  BP,  McCowen  KC  (2010),  ʺClinical  practice.  Glycemic  control  in  the  ICUʺ. N Engl  J Med, 363(26),  2540‐ 2546.  11. Kovalaske MA, Gandhi GY  (2009),  ʺGlycemic  control  in  the medical intensive care unitʺ. J Diabetes Sci Technol, 3(6),  1330‐1341.  12. Krinsley  JS  (2011),  ʺUnderstanding  glycemic  control  in  the  critically ill: 2011 updateʺ. Hosp Pract (1995), 39(2), 47‐55.  13. Krinsley  JS,  Grover  A  (2007),  ʺSevere  hypoglycemia  in  critically ill patients: risk factors and outcomesʺ. Crit Care Med,  35(10), 2262‐2267.  14. Newton CA, Smiley D, Bode B W, Kitabchi A E, Davidson P  C, Jacobs S, et al. (2010), ʺA comparison study of continuous  insulin  infusion protocols  in  the medical  intensive care unit:  computer‐guided  vs.  standard  column‐based  algorithmsʺ.  J  Hosp Med, 5(8), 432‐437.  15. Rea  RS, Donihi AC,  Bobeck M, Herout  P, McKaveney  TP,  Kane‐Gill  SL,  et  al.  (2007),  ʺImplementing  an  intravenous  insulin  infusion  protocol  in  the  intensive  care  unitʺ.  Am  J  Health Syst Pharm, 64(4), 385‐395. \  16. Van  den  Berghe G, Wouters  P, Weekers  F, Verwaest C,  Bruyninckx  F,  Schetz M,  et  al.  (2001),  ʺIntensive  insulin  therapy  in  critically  ill  patientsʺ.  N  Engl  J Med,  345(19),  1359‐1367.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014