Tim mạch và trắc nghiệm gắng sức với sự đo lường những trao đổi khí

Tim mạch và trắc nghiệm gắng sức với sự đo lường những trao đổi khí Có một thời gian dài trắc nghiệm gắng sức được cho là nguy hiểm ở những bệnh nhân suy tim và không mang lại những hướng dẫn đáng kể, nhưng từ khi những nghiên cứu của Franciosa năm 1979 (1) và của Weber và Janicki năm 1982 (2), thì ngựơc lại, chúng ta biết đựơc rằng những test gắng sức có một giá trị lớn. Nhiều thông số khác nhau cũng được lượng giá khi làm gắng sức và bằng cách xác định những vùng chuyển hoá chuyển tiếp bởi phương pháp thông khí hiện được cho là một trong những chọn lựa lượng giá có thể là tiến bộ nhất (3,4). Trong y văn cũng ghi nhận, những bệnh nhân suy tim mà không có khả năng thực hiện trắc nghiệm gắng sức thì có tiên lượng xấu hơn vì những lý do cũng dễ hiểu. Có lẽ là do trắc nghiệm gắng sức cho phép đánh giá dự trữ của sự tái thích nghi tim mạch và tuần hoàn khi gắng sức, vì vậy những phương pháp thông thường để lượng gía chức năng tim (huyết động, siêu âm tim, xạ ký...) chỉ lượng giá được chức năng này khi nghỉ và có thể đánh giá không đúng (quá mức hoặc thấp hơn) những khả năng của sự phản ứng của hệ thống tuần hoàn khi có một gắng sức. Trong thực hành lâm sàng, khả năng cơ năng khi gắng sức của một bệnh nhân được lượng giá bằng cách xác định sự tiêu thụ oxy tối đa (VO2 max) và ngưỡng kỵ khí (SA). Phương pháp này được thực hiện trên máy đo lường sức cơ để: - Xem xét những sự tương ứng giữa công suất cơ học (watts) và sự tiêu thụ oxy (VO2) (5) ; - Sử dụng những tiêu chuẩn (theo cổ điển dựa trên xe đạp gắng sức); - Lượng giá những dấu hiệu nhận được và dễ dàng thực hiện các mẫu máu lúc gắng sức. Với sự gắng sức tăng từ từ đến tối đa bởi sự gia tăng công suất mà dẫn đến sự kiệt sức. Những quy trình khác nhau có thể sử dụng: - Xác định các ngưỡng bằng phương pháp đo lường lactate máu (những mức công thực hiện sẽ dài hơn) (6,7); - Tìm kiếm sự ổn định của tần số tim so với công thực hiện được áp dụng; - Sử dụng các máy đo lường sức cơ khác nhau (xe đạp, thảm lăn, chèo thuyền). Hiện tại theo hướng dẫn của ACC/AHA (8), thì trắc nghiệm gắng sức với sự đo lường những trao đổi khí như sau: Class I 1- Lượng giá khả năng gắng sức và đáp ứng với điều trị ở những bệnh nhân suy tim mà đang được xem xét cho sự ghép tim. 2- Hỗ trợ trong phân biệt những giới hạn của tim so với của phổi mà khó thở do gắng sức gây ra hoặc suy yếu khả năng gắng sức mà nguyên nhân không rõ. Class IIa Lượng giá khả năng gắng sức được chỉ định vì những lý do y khoa ở những bệnh nhân mà những đánh giá của khả năng gắng sức từ test gắng sức về thời gian và tỉ lệ công việc là không thể tin cậy được. Class IIb 1- Lượng giá sự đáp ứng của bệnh nhân đối với những can thiệp điều trị chuyên biệt mà có sự cải thiện dung nạp gắng sức là một mục đích quan trọng hoặc tiêu chí chính. 2- Xác định cường độ cho tập luyện gắng sức như là một phần của sự phục hồi tim mạch toàn diện. Class III Sử dụng thường quy để lượng giá khả năng gắng sức. Tại Việt Nam, hiện chưa rõ số liệu thống kê cụ thể nhưng chúng tôi nhận thấy bệnh tim mạch hiện cũng là nguyên nhân khá cao về bệnh tật và tử vong, về tỉ lệ loại mặt bệnh thì bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim mắc phải vẫn còn cao, bệnh động mạch vành ngày càng tăng theo tình hình phát triển của nền kinh tế và nhu cầu để hồi phục sau mổ tim, phục hồi sau nhồi máu cơ tim hay sau giai đoạn mất bù suy tim cũng gia tăng. Các trung tâm tim mạch lớn đều quá tải và tiềm năng phát triển rất lớn, nhu cầu để hiểu biết cặn kẽ thêm và ứng dụng kỹ thuật này chúng tôi nghĩ là thiết yếu. Một vài người trong chúng ta vẫn còn nghĩ với trắc nghiệm gắng sức có sự đo lường những trao đổi khí thì VO2 max được diễn giải rất nhanh: đỉnh tiêu thụ oxy < 14 mL/kg/min là cho phép định hướng bệnh nhân suy tim vào danh sách ghép tim? Nhưng từ khi nhiều nghiên cứu chứng minh bêtabloquant cải thiện mạnh tiên lượng sống còn mà không có thay đổi đỉnh VO2 (9), và theo hướng dẫn của ACC/AHA 2002 (8) (bảng 1), thì đỉnh VO2 được chấp nhận để ghép tim là giảm hơn và cần thêm nhiều thông số khác từ trắc nghiệm này để hỗ trợ quyết định, sẽ được đề cập trong bài viết. Bảng 1: Những hướng dẫn về Cấy ghép tim của đỉnh tiêu thụ Oxy khi gắng sức (8) Cách nay 20 năm, trắc nghiệm gắng sức là một trắc nghiệm không thể thiếu khi theo dõi một bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tim. Ngày nay, sự phát triển của các thuật toán tự động hoá và những chức năng bộ nhớ làm cho trắc nghiệm gắng sức hiếm khi cần thiết để theo dõi các máy tạo nhịp tim hiện đại, ngoại trừ các trường hợp đặc biệt. Và lợi ích gì từ trắc nghiệm gắng sức trước khi cấy máy khử rung và trong lúc theo dõi bệnh nhân đã được cấy máy khử rung và những lưu ý gì khi thực hiện trắc nghiệm gắng sức ở những bệnh nhân này? Trong thế giới huấn luyện thể thao, VO2 được sử dụng từ hơn 25 năm (10). Nó hiện vẫn còn là một theo dõi sinh lý bệnh học - y khoa và giúp vai trò chính của bác sĩ là kiểm soát tình trạng sức khoẻ của thể thao. Vả lại tính trung thực của nó là một trong những đảm bảo cho một tập luyện thể thao tốt. Chúng tôi hy vọng tài liệu này mang lại những thông tin tương đối đầy đủ và cần thiết về trắc nghiệm gắng sức với sự đo lường những trao đổi khí. Tuy nhiên trắc nghiệm ít trải rộng vì cũng có những giới hạn của nó, trắc nghiệm cần nhiều thời gian, cần về khả năng kinh tế, sự tỉ mỉ, bác sĩ chuyên khoa tim mạch được huấn luyện và luôn quan trọng là sự phối hợp của bệnh nhân (8), và biết rằng ở Việt Nam những giới hạn này hiện là nhiều.