Tìm hiểu về Bệnh lý gan

- Lọc dịch bạch huyết, thực bào các vi trùng và vật lạ, v.v. - Miễn dịch: các phần tử trên cũng đồng thời là các kháng nguyên lạ có khả năng kích thích tạo đáp ứng miễn dịch. Tùy theo loại đáp ứng miễn dịch (miễn dịch dịch thể hoặc miễn dịch qua trung gian tế bào) mà các vùng hạch liên quan sẽ có những thay đổi. III. VIÊM HẠCH Viêm hạch được phân thành 3 loại (Hình 5): viêm hạch cấp tính, viêm hạch mãn tính và viêm hạt. Tác nhân gây bệnh có thể là các vi sinh vật như virút, vi trùng, nấm, ký sinh trùng Hình 5: Sơ đồ viêm hạch. A. VIÊM HẠCH CẤP TÍNH - Lâm sàng: hạch sưng to và đau. Trường hợp nặng, nhu mô hạch bị hoại tử, hình thành các ổ áp xe lớn, hạch trở nên phập phều. Da trên hạch viêm đỏ và có thể dò mủ trong trường hợp nhiễm trùng lan tràn đến da và mô dưới da. - Đại thể: hạch to mềm, mặt cắt hạch phồng, đỏ xám, sung huyết. - Vi thể: ở giai đoạn sớm, các xoang bạch huyết dãn rộng do tăng lưu lượng bạch huyết đến hạch. Các mạch máu dãn rộng, vỏ bao hạch bị phù, trung tâm mầm tăng sản tạo ra những nang limphô thứ cấp với nhiều hình ảnh phân bào, bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập vào tâm mầm và các xoang bạch huyết. Nếu nhiễm trùng nặng, nhu mô hạch hoại tử và tạo thành ổ áp xe chứa nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa. Sau điều trị nhiễm trùng, hạch có thể trở lại cấu trúc bình thường hoặc bị xơ hoá nếu cấu trúc hạch đã bị phá hủy quá nhiều. B. VIÊM HẠCH MÃN TÍNH - Khi một hạch viêm cấp tính không được điều trị đầy đủ hoặc viêm hạch tái đi tái lại nhiều lần, hạch viêm trở thành mãn tính. - Đại thể: hạch viêm mãn tính có thể sưng to, không đau, mật độ dai và chắc; hoặc bị xơ hoá teo nhỏ lại. - Vi thể: Vùng vỏ hạch, các nang limphô tăng hoạt động, trung tâm mầm dãn rộng. Trong vùng cận vỏ có tăng sản các tế bào limphô và các tĩnh mạch sau mao mạch. Vùng tủy hạch có nhiều tương bào và limphô bào. Vỏ bao hạch và các vách xơ thường dày, thấm nhập nhiều limphô bào. C. VIÊM HẠT - Có thể do nhiều tác nhân khác nhau: nhiễm trùng (vi trùng lao), nhiễm nấm, phản ứng với dị vật, bệnh sarcoidosis, v.v. - Hình ảnh mô học đặc trưng là sự hiện diện của các u hạt trong nhu mô hạch. U hạt là những nốt được tạo bởi các tế bào dạng biểu mô và đại bào nhiều nhân, bao quanh bởi một viền tế bào limphô. Kích thước u hạt khoảng 1-2mm đường kính. Bệnh lý hạch limphô 316 - Một tác nhân gây viêm hạt thường gặp là vi khuẩn lao (mycobacterium tuberculosis). Hạch sưng to, 1 phần hay toàn bộ nhu mô hạch bị xâm chiếm bởi các nang lao. Nang lao được tạo thành từ một hay nhiều u hạt lao, cấu tạo bởi các tế bào dạng biểu mô, đại bào Langhans, tương bào, limphô bào, ở trung tâm có hoại tử bã đậu (xem hình 27, chương viêm và sửa chữa). IV. HẠCH TĂNG SẢN PHẢN ỨNG Hạch tăng kích thước do tăng sản một hoặc nhiều thành phần tế bào của hạch, phản ứng lại với các kích thích kháng nguyên. Đây là một tổn thương lành tính và có tính khả hồi (Hình 6). Rất nhiều tác nhân kích thích hạch tăng sản phản ứng (vi trùng, virút, hoá chất, môi trường ô nhiễm, thuốc, v.v.). Hạch sưng to (thường < 1,5cm), mật độ mềm hoặc chắc, giới hạn rõ, di động. Tùy kháng nguyên có khả năng kích thích gây đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch qua trung gian tế bào, hình ảnh tăng sản của hạch sẽ khác nhau. Có 4 hình thái mô học chính: Hình 6: Sơ đồ các hình thái tăng sản phản ứng lành tính của hạch. A. TĂNG SẢN NANG - Tăng sản nang thường gặp trong các nhiễm trùng mãn tính do các tác nhân kích thích gây đáp ứng miễn dịch dịch thể. Một số nguyên nhân có thể kể đến gồm: viêm khớp dạng thấp, giai đoạn sớm của nhiễm HIV (human immunodeficiency virus), viêm amiđan, nhiễm toxoplasma, v.v. - Vi thể: các trung tâm mầm tăng sản, giãn rộng, chứa các tế bào limphô B ở những giai đoạn biệt hoá khác nhau. Vùng quanh nang thấm nhập tương bào, nguyên bào miễn dịch. Cần phân biệt hình ảnh tăng sản nang với hình ảnh nang của limphôm không Hodgkin dạng nang. Nang limphô tăng sản: (1) hạch vẫn bảo tồn cấu trúc bình thường; (2) các nang limphô có kích thước và hình dạng rất khác nhau; (3) trung tâm mầm phân cực rõ, đa dạng tế bào, nhiều đại thực bào và phân bào; (4) viền quanh tâm mầm là các tế bào limphô bình thường. (Hình 7) Hình 7: Hạch tăng sản nang, các nang limphô kích thước và hình dạng không đều (A); Trung tâm mầm đa dạng tế bào, nhiều đại thực bào và phân bào (B). Bệnh lý hạch limphô 317 B. TĂNG SẢN VÙNG CẬN VỎ - Tăng sản vùng cận vỏ thường gặp trong nhiễm virút, sau chích ngừa bệnh đậu mùa, hoặc do phản ứng với một số thuốc. - Vi thể: tế bào T tăng sinh và biệt hóa thành các nguyên bào miễn dịch. Tăng sản lan rộng vùng cận vỏ đôi khi xoá mất các trung tâm mầm, thay vào đó là rất nhiều các tế bào limphô, nguyên bào miễn dịch T. Các tĩnh mạch sau mao mạch cũng có thể tăng số lượng. (Hình 8) Hình 8: Hạch tăng sản vùng cận vỏ, vùng cận vỏ tăng sản, xoá gần hết các trung tâm mầm (A); Tăng sản các tĩnh mạch sau mao mạch (B). C. TĂNG SẢN XOANG - Tăng sản xoang thường gặp ở các hạch dẫn lưu từ các khối ung thư. - Vi thể: Các xoang dãn rộng, chèn ép phần nhu mô còn lại. Trong xoang chứa đầy dịch và các mô bào tăng sinh mạnh. Vùng tủy hạch lớn rộng ra do chứa nhiều mô bào. Các tế bào này có thể xếp thành đám đặc. (Hình 9) Hình 9: Hạch tăng sàn xoang, các xoang dãn rộng, chứa đầy mô bào tăng sản (mũi tên). D. TĂNG SẢN HỖN HỢP - Tăng sản hỗn hợp khi có hình ảnh phối hợp của 3 loại tăng sản trên. Tác nhân gây bệnh kích thích hạch tăng sản các nang limphô, trung tâm mầm dãn rộng, kèm theo hiện tượng tăng sinh các nguyên bào miễn dịch và các tế bào limphô trong mô limphô chen giữa các nang, đôi khi có hiện tượng tăng sản xoang với các xoang dãn rộng chứa đầy mô bào. Có thể gặp tăng sản hỗn hợp trong các bệnh như tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm toxoplasma, bệnh mèo cào. Bệnh lý hạch limphô 318 V. UNG THƯ NGUYÊN PHÁT CỦA HẠCH Ung thư nguyên phát của hạch hay limphôm (lymphoma) là bệnh lý tân sinh ác tính của các tế bào xuất nguồn từ mô limphô, biểu hiện dưới dạng các khối u đặc. Limphôm được chia thành hai nhóm chính: Limphôm Hodgkin và Limphôm – không Hodgkin. Tuy đều xuất phát từ mô limphô nhưng limphôm Hodgkin và Limphôm – không Hodgkin có các đặc điểm về lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau. A. LIMPHÔM HODGKIN Limphôm Hodgkin là bệnh lý tân sinh ác tính của hạch, đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào Reed - Sternberg nằm trên nền các tế bào viêm phản ứng, với tình trạng xơ hoá ở những mức độ khác nhau. 1. Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh Bệnh chiếm tỉ lệ 30% các trường hợp limphôm. Giới nam mắc bệnh hơi nhiều hơn giới nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 1,4/ 1. Bệnh thường xảy ra ở hai đỉnh tuổi: 15-20 tuổi và sau 50 tuổi. Tại các nước đang phát triển, tần suất bệnh cao ở trẻ em. Cơ chế bệnh sinh không rõ, nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa Limphôm Hodgkin và tiền sử nhiễm virút Epstein - Barr (EBV). Tỉ lệ bệnh tăng cao gấp 2-3 lần ở những bệnh nhân bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (bệnh do nhiễm EBV, biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng sốt, đau họng, hạch to). 2. Biểu hiện lâm sàng và xếp giai đoạn lâm sàng Triệu chứng khởi đầu luôn là tình trạng sưng to của một hạch hoặc một nhóm hạch, phân bố dọc theo trục cơ thể, thường thấy nhất là ở vùng cổ và trung thất (hơn 50% các trường hợp); bệnh sẽ lan tràn sang các hạch của vùng lân câïn theo đường bạch huyết; và khi bệnh đã tiến xa, theo đường máu đến lách, gan và tủy xương. Rất hiếm khi bệnh Hodgkin lại khởi phát với triệu chứng ngoài hạch. Khoảng 25% các trường hợp có triệu chứng cơ năng gồm: sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân (trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng); đặc biệt khi bệnh tiến triển sẽ có thêm triệu chứng ngứa da. Hệ thống xếp giai đoạn lâm sàng của Ann Arbor (bao gồm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng kết hợp với các phương pháp cận lâm sàng khác như chụp mạch limphô, X quang lồng ngực, sinh thiết gan, tủy xương, chụp X-quang cắt lớp điện toán) được sử dụng để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh, lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Nhìn chung, bệnh limphôm Hodgkin có tiên lượng tốt, có thể chữa khỏi trong hơn 85% các trường hợp với liệu pháp xạ trị và hoá trị. Bảng 1: Hệ thống xếp giai đoạn lâm sàng của Ann Arbor (Dùng chung cho limphôm Hodgkin và limphôm không Hodgkin). Giai đoạn I: Giai đoạn II: Giai đoạn III: Giai đoạn IV: Tổn thương một vùng hạch duy nhất (I) hoặc một cơ quan hay vị trí ngoài hạch duy nhất (IE). Tổn thương hai vùng hạch trở lên cùng một bên cơ hoành (II) hoặc tổn thương khu trú một cơ quan hoặc vị trí ngoài hạch (IIE). Tổn thương các vùng hạch ở hai bên cơ hoành (III), không kèm (III) hoặc kèm với (IIIE) tổn thương khu trú một cơ quan hoặc vị trí ngoài hạch Tổn thương lan tràn một hoặc nhiều cơ quan hay vị trí ngoài hạch, có hoặc không có tổn thương hạch. Tất cả các giai đoạn đều được chia thành A (không có) hoặc B (có các triệu chứng sốt, đổ mồ hôi đêm, và/hoặc sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể). 3. Hình thái tổn thương - Đại thể: hạch thường to, đôi khi rất to, trừ trường hợp bệnh được phát hiện rất sớm. Hình ảnh đại thể tùy thuộc vào týp mô học. Mật độ chắc hoặc cứng tùy mức độ xơ hoá. Mặt cắt đặc, có dạng nốt; đôi khi không đồng nhất do có chứa các ổ hoại tử. Khi bệnh tiến triển xa, nhiều hạch to lân cận có thể kết dính lại thành khối lớn. (Hình 10) Bệnh lý hạch limphô 319 - Vi thể: Nhờ những tiến bộ lớn lao trong nghiên cứu về sinh học và lâm sàng trong 20 năm gần đây, phân loại limphôm Hodgkin đã có thay đổi. Ngày nay, limphôm Hodgkin được chia thành hai thực thể bệnh, theo phân loại của WHO (2008) là : - Limphôm Hogkin loại giàu limphô bào dạng cục - Limphôm Hodgkin kinh điển, gồm 4 týp mô học: + Limphôm Hodgkin kinh điển loại xơ cục + Limphôm Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào Hình 10: Limphôm Hodgkin của hạch. Mặt cắt hạch bị xơ hoá và có nhiều nốt. + Limphôm Hodgkin kinh điển loại giàu limphô bào + Limphôm Hodgkin kinh điển loại nghèo limphô bào Hai thực thể trên của limphôm Hodgkin có chung những đặc điểm đặc trưng đã nêu trong định nghĩa. Tuy nhiên, chúng có những khác biệt về đặc điểm lâm sàng và diễn tiến bệnh, về hình thái và kiểu hình miễn dịch của tế bào u (tế bào Reed - Sternberg) và về thành phần tế bào phản ứng. a. Limphôm Hodgkin loại giàu limphô bào dạng cục (nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma): Chiếm 5% các limphôm Hodgkin. Thường gặp ở bệnh nhân nam, tuổi 30-50. Tổn thương thường gặp ở hạch cổ, nách, bẹn, hiếm khi ở trung thất, lách hoặc tủy xương. Đa số ở giai đoạn I và II. Bệnh tiến triển chậm, đôi khi có thể tự thuyên giảm. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị và hiếm khi gây tử vong. Hình ảnh vi thể đặc trưng là: - Cấu trúc hạch bị thay thế một phần hoặc hoàn toàn bởi các cục. - Cục gồm chủ yếu là các limphô bào nhỏ, mô bào và các tế bào LP (lymphocyte predominant cells) nằm rải rác. Tế bào LP trước đây được gọi là tế bào L&H (lymphocytic and/or histiocytic cell), là thành phần tân sinh ác tính đặc trưng của limphôm Hodgkin giàu limphô bào dạng cục. Tế bào LP có kích thước lớn, nhân lớn có nhiều thùy giống hình ảnh hạt bắp rang, màng nhân mỏng, có nhiều hạch nhân ái kiềm. Mô bào và tương bào nằm ở rìa của cục. (Hình 11) Kiểu hình miễn dịch và nguồn gốc tế bào bướu: tế bào LP có CD20+, CD79a+, bcl6+ và CD45+; J chain +/-, Ig+/-, EMA +/-; CD15 -, CD30 -. Nguồn gốc tế bào u có thể là nguyên tâm bào của tâm mầm. Hình 11: Limphôm Hodgkin loại giàu limphô bào dạng cục, cấu trúc của hạch bị thay thế bởi các cục (A); Cục gồm các tế bào LP (mũi tên), limphô bào nhỏ, mô bào (B). b. Limphôm Hodgkin kinh điển (classical Hodgkin lymphoma): Chiếm 95% các trường hợp limphôm Hodgkin. Dựa trên đặc điểm của thành phần tế bào phản ứng và hình thái tế bào Reed - Sternberg (R-S), người ta chia limphôm Hodgkin kinh điển thành 4 týp: Limphôm Hodgkin kinh điển loại giàu limphô bào, Limphôm Hodgkin kinh điển loại Bệnh lý hạch limphô 320 xơ cục, Limphôm Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào, Limphôm Hodgkin kinh điển loại nghèo limphô bào. b.1. Tế bào R-S kinh điển là tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán các limphôm Hodgkin kinh điển. Tế bào R-S kinh điển có kích thước lớn (20-50m), bào tương nhiều bắt màu ái toan nhẹ và có ít nhất 2 thùy nhân hoặc 2 nhân. Nhân sáng, màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô nằm rải rác nhưng chừa lại một khoảng sáng quanh hạch nhân. Hạch nhân lớn, tròn, ái toan, nằm chính giữa nhân. Hình ảnh điển hình nhất là tế bào R-S kinh điển có 2 nhân hoặc 2 thùy nhân nằm đối xứng nhau, giống như mắt cú (Hình 12). Trường hợp tế bào R-S kinh điển có nhiều thùy nhân có thể trông giống tế bào LP; phân biệt dựa vào hạch nhân, hạch nhân của tế bào R-S thì to hơn và ái toan. (Hình 13) Hình 12: Tế bào Reed-Sternberg kinh điển điển hình có nhân hai thùy, hạch nhân đỏ, rõ, đối xứng nhau như hình mắt cú, nhuộm HE (A), lát cắt bán siêu mỏng, nhuộm xanh toluidin (B), lát cắt siêu mỏng, chụp dưới kính hiển vi điện tử (C), Nhuộm hoá mô miễn dịch, dương tính với CD15 (D) và CD30 (E). b.2. Các dạng biến thể của tế bào R-S (Hình 13) Tế bào R-S một nhân (tế bào Hodgkin) có hình thái giống như tế bào R-S kinh điển, nhưng chỉ có một nhân do nhân không phân thùy. Tế bào Hodgkin có trong tất cả các týp của limphôm Hodgkin kinh điển. Tế bào R-S dạng hốc (lacunar cell): tế bào lớn (40-50m), bào tương nhiều và sáng, nhân nhiều thùy, hạch nhân nhỏ. Do cố định bằng formol, bào tương bị co lại, tạo hình ảnh tế bào nằm trong một hốc sáng. Tế bào R-S dạng hốc gặp nhiều trong limphôm Hodgkin kinh điển loại xơ cục. Tế bào R-S dạng thoái sản: tế bào lớn; nhân tăng sắc, đa thùy rất dị dạng; hạch nhân to. Thành phần tế bào R-S và các biến thể chiếm không quá 10% thể tích u. Hình 13: Các biến thể của tế bào Reed - Sternberg (RS): Tế bào Hodgkin (mũi tên) (A), Tế bào R-S dạng nhiều thùy nhân giống tế bào LP (B), Tế bào R-S dạng hốc (C) Tế bào R-S dạng thoái sản (D). Bệnh lý hạch limphô 321 Kiểu hình miễn dịch và nguồn gốc tế bào u: tế bào Reed - Sternberg có CD15+, CD30+. CD45-, J chain -, CD20+/-, CD79a+/-. 98% trường hợp limphôm Hodgkin kinh điển, tế bào u có nguồn gốc từ tế bào B của tâm mầm, một số ít còn lại có nguồn gốc từ limphô bào T ngoại vi. b.3. Các thành phần tế bào phản ứng chiếm hơn 90% thể tích u, gồm limphô bào, tương bào, bạch cầu đa nhân ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính và mô bào. Tỉ lệ thành phần limphô bào bình thường so với thành phần tế bào tân sinh cho biết mức độ đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân. Do đó, týp mô học có số lượng limphô bào thấp chứng tỏ bệnh nhân đáp ứng miễn dịch kém, tiên lượng bệnh sẽ xấu hơn so với týp mô học có tỉ lệ tế bào limphô cao. b.4. Các týp mô học: Bảng 2: Các týp mô học của limphôm Hodgkin kinh điển. (Hình 14,15) Limphôm Hodgkin kinh điển loại giàu limphô bào Limphôm Hodgkin kinh điển loại xơ cục Limphôm Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào Limphôm Hodgkin kinh điển loại nghèo limphô bào Tỉ lệ % 5% 70% 20-25% < 5% Giới Thường gặp ở giới nam Nam/Nữ = 1/1 Thường gặp ở giới nam Thường gặp ở giới nam Tuổi trung bình Hơi cao hơn các týp còn lại 28 tuổi 37 tuổi 37 tuổi Giai đoạn lâm sàng I hoặc II II III hoặc IV IV Triệu chứng toàn thân Ít gặp 40% các trường hợp Thường gặp 80% các trường hợp Vi thể - Tế bào R-S kinh điển rất ít, một số có thể trông giống tế bào LP nhưng có hạch nhân lớn hơn và ái toan. - Nhiều limphô bào trưởng thành và mô bào, bạch cầu đa nhân không có hoặc rất ít. - Không có xơ hóa. - Các dải sợi collagen phân cắt nhu mô hạch thành các cục. - Trong cục có tế bào R-S dạng hốc, tế bào R-S kinh điển ít gặp, nhiều limphô bào, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính. - Hình ảnh hỗn hợp tế bào với nhiều tế bào R-S kinh điển, nhiều tế bào Hodgkin, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đa nhân ái toan, mô bào, tương bào, limphô bào. - Hầu như không có xơ hóa Hình ảnh nghèo limphô bào và nhiều tế bào R-S. Có hai dạng: - Dạng xơ hóa lan tỏa: mô hạch nghèo tế bào và bị xơ hóa. - Dạng lưới: có nhiểu tế bào RS thoái sản dị dạng, đại thực bào và bạch cầu đa nhân. Tiên lượng Tốt hơn các týp còn lại Tốt hơn týp hỗn hợp tế bào và nghèo limphô bào Xấu hơn týp xơ cục và tốt hơn týp nghèo limphô bào Xấu Hình 14: Limphôm Hodgkin kinh điển loại giàu limphô bào: Cấu trúc hạch bị xóa (A); Tế bào RS dạng nhiều thùy nhân giống tế bào LP, nằm trên nền rất nhiều limphô bào trưởng thành và mô bào (B). Bệnh lý hạch limphô 322 Hình 15: Limphôm Hodgkin kinh điển loại xơ cục, mô hạch bị xơ hóa và có nhiều cục (A) với các tế bào R-S dạng hốc nằm trên nền các limphô bào và bạch cầu đa nhân (B). Limphôm Hodgkin kinh điển loại hỗn hợp tế bào. Tế bào R-S kinh điển, tế bào Hodgkin nằm trên nền nhiều limphô bào, mô bào, tương bào, BCĐN ái toan, BCĐN trung tính (C). Limphôm Hodgkin kinh điển loại nghèo limphô bào. Nhiều tế bào R-S dạng thoái sản, rất ít limphô bào (D) Điều trị bằng hoá trị và xạ trị, đa số các trường hợp limphôm Hodgkin khỏi bệnh. Ngày nay, khi đã có những liệu pháp điều trị hiện đại, giai đoạn lâm sàng và triệu chứng toàn thân trở thành những yếu tố quan trọng hơn hẳn trong tiên lượng bệnh. B. LIMPHÔM KHÔNG HODGKIN Limphôm không Hodgkin (LKH) xuất phát từ một tế bào chuyển dạng ác tính thuộc bất cứ giai đoạn nào trong quá trình tăng sinh và biệt hoá của các tế bào dòng B hay T. (Hình 16) 1. Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh Tần suất mắc bệnh LKH thay đổi tùy từng vùng trên thế giới, cao nhất ở Mỹ, châu Âu và Úc, thấp nhất ở châu Á. Số trường hợp mắc bệnh hàng năm có khuynh hướng ngày càng gia tăng. Bệnh thường gặp ở giới nam nhiều hơn giới nữ. Tuổi mắc bệnh trung bình nói chung khoảng 60-70 tuổi, một số loại LKH có tuổi mắc bệnh trung bình thấp hơn (thí dụ: khoảng 30 tuổi đối với các limphôm Burkitt). Đa số các trường hợp không biết được cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên LKH có thể có liên quan với một số yếu tố như bệnh di truyền, tác nhân môi trường, tác nhân nhiễm khuẩn. Một số gia đình có nhiều người cùng mắc LKH có thể là do yếu tố di truyền thực sự hoặc chỉ do cùng chung một môi trường sống. Tiền sử nhiễm virus Epstein - Barr (EBV) gặp trong 95% các trường hợp Burkitt dịch vùng ở châu Phi và 15% các trường hợp Burkitt lẻ tẻ. 90% các trường hợp LKH tế bào T có tiền sử nhiễm HTLV-1 (Human T-cell leukemia/lymphoma virus). Tình trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, tiếp xúc với một số hoá chất hoặc chế độ ăn nhiều thịt và mỡ cũng làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh LKH. 2. Biểu hiện lâm sàng Khác với limphôm Hodgkin, chỉ có 2/3 bệnh nhân LKH có triệu chứng khởi phát với hạch sưng to và không đau ở các vùng ngoại vi như cổ, bẹn, nách hoặc khuỷu tay và rất khó dự đoán Bệnh lý hạch limphô 323 được nhóm hạch tiếp theo sẽ bị bệnh lan tràn; 1/3 số bệnh nhân còn lại khởi bệnh với triệu chứng limphôm ngoài hạch như ở da, dạ dày, não bộ. Hệ thống Ann Arbor cũng được sử dụng để xếp giai đoạn lâm sàng, tuy nhiên tiên lượng của bệnh nhân lại phụ thuộc nhiều hơn vào độ ác tính của từng thể loại LKH. Các loại có độ ác thấp như limphôm nang, limphôm tế bào B vùng viền, limphôm limphô bào B nhỏ bệnh nhân có thể không có triệu chứng, diễn tiến bệnh rất chậm và có khi không cần điều trị; trái lại, những loại có độ ác cao như limphôm lan tỏa loại tế bào B lớn, limphôm loại thoái sản, bệnh diễn tiến nhanh, lan tràn khắp cơ thể và có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Hình 16: Các loại LKH tương ứng với các giai đoạn biệt hoá của các tế bào limphô dòng T và B 3. Hình thái tổn thương a. Đại thể: hạch to, chắc, mặt cắt đặc trơn láng như thịt cá. b. Vi thể: các tế bào limphô tân sinh ác tính có hai kiểu sắp xếp: (1) các tế bào tập trung lại thành từng đám giống nang limphô, được gọi là LKH dạng nang; (2) hoặc các tế bào lan tràn khắp nơi trong hạch, được gọi là LKH dạng lan toả. (Hình 17) Hình 17: Limphôm không Hodgkin, Hạch to, dính chùm, mặt cắt láng màu trắng xám (A); Các tế bào limphô tân sinh ác tính có hai kiểu sắp xếp: dạng nang (B) và dạng lan toả (C). Bệnh lý hạch limphô 324 Ở người lớn LKH dạng nang chiếm 40%, diễn tiến dần thành dạng lan toả. 60% có dạng lan toả ngay từ đầu. Ở trẻ em chỉ có dạng lan toả và thường có độ ác tính cao. Dựa trên các đặc điểm về nguồn gốc, hình dạng tế bào, kiểu hình miễn dịch của tế bào, cách sắp xếp thành dạng nang hay dạng lan toả, kiểu đột biến gen và đột biến nhiễm sắc thể, diễn tiến lâm sàng và tiên lượng, đã có nhiều hệ thống phân loại limphôm khác nhau. Tuy nhiên, bảng phân loại đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới hiện nay là của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), với phiên bản cập nhật gần đây nhất là vào năm 2008. Bảng phân loại u limphô của WHO bao gồm hơn 80 thực thể khác nhau, phân vào 4 nhóm lớn của LKH, như trong bảng 3. Bảng 3: Phân loại các LKH của WHO (2008) (bảng rút gọn) I. Các u tế bào tiền B (Precursor B-cell neoplasms) Bệnh bạch cầu cấp/Limphôm nguyên bào limphô (B-cell acute lymphoblastic leukemia/lymphoma (B-ALL)) II. Các u tế bào B ngoại vi (Peripheral B-cell neoplasms) Bệnh bạch cầu mãn tế bào limphô/limphôm limphô bào nhỏ (B-cell chronic lymphocytic leukemia/ /small lymphocytic lymphoma) Bệnh bạch cầu tiền limphô bào B (B-cell prolymphocytic leukemia) Limphôm limphô tương bào (Lymphoplasmacytic lymphoma) Limphôm vùng rìa ở lách và hạch (Splenic and nodal marginal zone lymphoma) Limphôm vùng rìa ngoài hạch (Extranodal marginal zone lymphoma) Limphôm tế bào vùng viền (Mantle cell