Tìm hiểu về Bệnh của hệ sinh dục nam tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

120 BỆNH CỦA HỆ SINH DỤC NAM TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Mục tiêu học tập 1. Mô tả và phân tích được các đặc điểm đại thể và vi thể của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 2. Biết được nguyên nhân và các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt I. ĐẠI CƯƠNG Còn được gọi là phì đại tuyến tiền liệt lành tính hay u xơ tuyến tiền liệt, là tổn thương rất thường gặp ở đàn ông trên 50 tuổi. Một khảo sát trên các trường hợp không chọn lọc cho thấy tần suất của bệnh là 50%- 60% người 40-59 tuổi và khoảng hơn 95% ở người trên 70 tuổi. Do đó, người ta nghĩ rằng đây không phải là một bệnh thực sự mà chỉ là một quá trình lão hóa bình thường. Vì các lý do chưa được biết rõ, người da đen bị bệnh ở tuổi nhỏ hơn người da trắng. II. NGUYÊN NHÂN Dù nguyên nhân chưa được biết chắc chắn nhưng các nội tiết tố nam và estrogen có liên quan đến quá trình sinh bệnh. Rõ ràng nhất là ở chó, loài động vật duy nhất có tăng sản tuyến tiền liệt lúc tuổi già. Cũng như ở người, tăng sản tuyến tiền liệt ở chó chỉ xảy ra khi tinh hoàn còn nguyên. Trên chó đã bị cắt tinh hoàn, người ta có thể tạo nên tình trạng tăng sản tuyến tiền liệt bằng cách cho nội tiết tố nam, và có thể làm tăng tình trạng này bằng cách cho cùng lúc 17 beta- estradiol. Do đó, người ta nghĩ rằng có một tác dụng cộng hưởng giữa nội tiết tố nam và estrogen. Ngoài ra, lượng dihydrotestosterone tăng lên rõ rệt ở người và chó có tăng sản tuyến tiền liệt, đặc biệt là có sự tích tụ những chất này ở quanh vùng niệu đạo, ở trong các cục tăng sản. Như thế, dihydrotestosterone có thể là yếu tố trung gian dù người ta chưa biết tại sao lại có sự tích tụ của chất này ở những vùng vừa kể. Dihydrotestosterone trong tuyến tiền liệt xuất nguồn từ testosterone của huyết tương, nhưng không có sự khác biệt giữa mức testosterone huyết tương của các bệnh nhân bị tăng sản tuyến tiền liệt với các người già khác. Để giải thích sự tích tụ của dihydrotestosterone, người ta cho rằng các thụ thể nội tế bào đã tăng mức kết dính dihydrotestosterone và hoặc có sự giảm bớt hiện tượng dị hóa của testosterone. Trên chó, nếu cho 17 beta-estradiol, sẽ làm tăng mức biểu hiện của các thụ thể với nội tiết tố nam trong bào tương. Vì vậy, sự gia tăng của estrogen lúc tuổi già có thể làm cho nội tiết tố nam dễ tích tụ trong tuyến tiền liệt. . Nếu do tăng sản tuyến, tổn thương có màu vàng-tím, mềm, bao bọc bởi lớp vỏ xám, láng chắc và thường có chất dịch trắng như sữa thấm ra xung quanh. Nếu do tăng sản xơ và cơ, tổn thương có màu xám nhạt, dai và xơ, không có dịch và không có vỏ bao rõ. III. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Đại thể Thông thường, tổn thương nặng khoảng 60 -100gam, đôi khi đến 200 gam hoặc hơn. Nơi bệnh khởi đầu là vùng trước tuyến tiền liệt, từ đó, bệnh lan dần đến các vùng khác của tuyến. Trên diện cắt, tổn thương có giới hạn khá rõ, chèn ép mô tuyến bình thường. Các cục 121 tăng sản có màu sắc và mật độ thay đổi Dù tổn thương không có vỏ bao thật, phần tuyến tiền liệt bình thường bị chèn ép xung quanh cũng tạo ra một vùng giới hạn rõ. Phần mô tuyến còn lại sau mổ cũng có thể phát sinh các tổn thương khác về sau. Hình 1. Hình ảnh đại thể của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 2. Vi thể Tăng sản ống tuyến, mô xơ và mô cơ. Tùy theo thành phần nào chiếm ưu thế, người ta thấy có nhiều hình thái khác nhau. Thông thường, thành phần biểu mô ống tuyến tăng sản với các tuyến dãn rộng thành các nang tuyến to hay nhỏ, lót bởi hai hàng tế bào: lớp trong hình trụ cao, lớp ngoài hình khối vuông hay dẹt nằm trong một màng đáy còn nguyên. Tăng sản biểu mô còn tạo thành những cấu trúc nhú nhô vào lòng các nang tuyến. Đôi khi, có sự hình thành các tuyến nhỏ, có hình thái dễ chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô tuyến. Thường thường các tuyến có kích thước lớn có thể quan sát được bằng kính lúp, có chứa dịch tiết với các tế bào biểu mô bong và nhiều thể amylacea. Đôi khi có sự tăng sản ưu thế của thành phần xơ và cơ với nhiều tế bào dẹt, không có tuyếïn. Khi đó người ta gọi là tăng sản xơ hay tăng sản cơ của tuyến tiền liệt. Ngoài ra, trong cả hai hình thái trên, còn có thể có thấm nhập lympho bào, các ổ chuyển sản vảy, các vùng nhồi máu nhỏ. Hình 2 và 3. Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt. Biểu mô ống tuyến tăng sản với các tuyến dãn rộng thành các nang tuyến to nhỏ không đều, có các nhú nhô vào lòng nang. 122 IV. LÂM SÀNG Dù bệnh rất thường gặp nhưng chỉ có một số ít có triệu chứng và chỉ 5 -10% trường hợp cần được điều trị bằng phẫu thuật (vì bị bí tiểu). Các triệu chứng nếu có, liên quan đến 2 ảnh hưởng của bệnh: (1) chèn ép niệu đạo làm khó tiểu, (2) gây ứ nước tiểu ở bàng quang làm căng và phì đại bàng quang, nhiễm trùng đường tiểu, viêm bàng quang, viêm thận. Bệnh nhân thường bị đi tiểu đêm, khó tiểu và khó ngừng dòng nước tiểu, tiểu đau. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân bị bí tiểu thình lình cần được thông tiểu cấp cứu (người ta chưa biết rõ nguyên nhân của tình trạng này). Ngoài ra, bệnh nhân cũng không thể tiểu hết hoàn toàn lượng nước tiểu trong bàng quang. Nước tiểu ứ lại dễ tạo cơ hội cho viêm nhiễm, bàng quang dễ bị phì đại, dễ có túi thừa. Sự liên quan giữa tăng sản với ung thư biểu mô tuyến tiền liệt vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Hầu hết các khảo sát cho thấy có tần suất ung thư cao ở những bệnh nhân bị tăng sản tuyến tiền liệt. 123 UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT Mục tiêu học tập 1. Biết được các yếu tố liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của ung thư biểu mô tuyến tiền liệt. 2. Mô tả được các đặc điểm đại thể và vi thể của ung thư biểu mô tuyến tiền liệt. 3. Hiểu và phân biệt được các độ mô học của ung thư biểu mô tuyến tiền liệt theo hệ thống phân độ mô học gleason. I. ĐẠI CƯƠNG Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt là loại ung thư thường gặp. Bệnh nhân thường là đàn ông trên 50 tuổi. Theo các khảo sát ở Hoa Kỳ, bệnh có xuất độ thứ nhì trong tất cả các ung thư ở nam giới. II. NGUYÊN NHÂN Có 4 yếu tố liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh: tuổi, chủng tộc, nội tiết tố và yếu tố môi trường. Bệnh rất hiếm gặp ở Châu Á, thường gặp ở người Hoa Kỳ. Người da đen mắc bệnh nhiều hơn người da trắng. Xuất độ bệnh tăng lên ở những người ở vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp di cư sang vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao. Những người thợ làm trong các ngành kỹ nghệ có cadmium có xuất độ bệnh cao. Vai trò của các nội tiết tố vẫn chưa được biết rõ nhưng người ta có một số nhận xét như sau: các ổ di căn của ung thư tuyến tiền liệt bị chặn đứng hoặc bị làm chậm phát triển nếu người ta cắt bỏ tinh hoàn và hoặc cho estrogen. Như vậy nội tiết tố nam phải có vai trò nguyên nhân. Nhưng nhiều khảo sát khác lại không chứng minh được mối liên hệ nhân quả giữa lượng nội tiết tố (estrogen, nội tiết tố nam, các steroid thượng thận) trong máu và nước tiểu với sự phát triển của ung thư tuyến tiền liệt. III. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Đại thể Ung thư biểu mô có thể xuất nguồn từ bất kỳ vùng nào của tuyến tiền liệt nhưng hiếm ở ngoại biên. U bắt đầu bằng nhiều ổ, nhưng thông thường lúc phát hiện bệnh các ổ này đã họp lại thành một khối giới hạn không rõ. Trong trường hợp điển hình, trên diện cắt mô u cứng chắc, rất khó phân biệt với mô tuyến tiền liệt bình thường. Mô u có màu hơi vàng hơn mô xung quanh hoặc có màu trắng xám. Chỉ khi u xâm nhập vỏ bao của tuyến tiền liệt, hoặc lan rộng đến túi tinh, trực tràng, bàng quang ... người ta mới mới có thể phân biệt u dễ dàng. U có thể di căn theo đường máu đến xương, đặc biệt là xương sống. Di căn xương có thể làm tiêu xương hoặc sinh xương. Di căn tạng hiếm gặp hơn nhiều. Di căn theo đường lympho đến các hạch ở vùng bịt, hạ vị, chậu, cạnh động mạch chủ... Di căn hạch có thể có thể xảy ra trước di căn xương. 2. Vi thể Hầu hết tổn thương là ung thư biểu mô tuyến với các cấu trúc tuyến rõ ràng. Trong dạng biệt hóa rõ, các tuyến có kích thước nhỏ hay vừa với một lớp biểu mô trụ hay khối vuông, đôi khi có dạng nhú hay dạng sàng. Tế bào u có nhân tròn hay bầu dục, bào 124 tương nhạt màu và thường có hạt. Hiếm có phân bào. Dạng biệt hóa rõ có khi rất khó phân biệt với tăng sản lành tính. Thường trong ung thư các tuyến có kích thước nhỏ hơn và lót bởi một lớp tế bào, mô đệm ít hơn. Hình 1. Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô tuyến tiền liệt: vùng ung thư đồng nhất, đặc (mũi tên, bên trái), so với phần tuyến tiền liệt lành, xốp (bên phải) Trong dạng biệt hóa kém, tế bào u tế bào u ít họp thành dạng ống tuyến mà thường họp thành dải, bè ổ, có hạt nhân rõ ưa acid và có nhiều phân bào. Trong dạng này, mô đệm có thể có ít hay rất nhiều làm cho u có mật độ xơ cứng. Ngoài ra, ung thư biểu mô tuyến tiền liệt còn có các dạng rất hiếm gặp là ung thư biểu mô dạng biểu bì, ung thư biểu mô nang dạng tuyến ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. IV. PHÂN LOẠI UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT 1. Theo độ mô học Phân loại theo độ mô học ung thư biểu mô tuyến tiền liệt có ý nghĩa rất quan trọng vì có sự liên quan mật thiết giữa các độ biệt hóa của ung thư với tiên lượng bệnh. Có nhiều phân loại mô học ung thư biểu mô tuyến tiền liệt, hiện nay đa số các nước Châu Âu, Hoa Kỳ và các nước nói tiếng Anh khác đều sử dụng hệ thống phân độ mô học của Gleason. Theo đó, người ta chia ung thư biểu mô tuyến tiền liệt thành 5 độ mô học dựa vào độ biệt hóa các ống tuyến và mối liên hệ giữa các tuyến với mô đệm. Hệ thống phân độ Gleason được minh họa trong các hình dưới đây: Hình 2. Sơ đồ minh hoạ hệ thống phân độ Gleason 125 Hình 3. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt biệt hoá tốt với các ống tuyến nguyên vẹn, riêng biệt và tương đối đồng đều (Gleason 1) Hình 4. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt biệt hoá vừa với các tuyến dính nhau, biến đổi về kích thước và hình dạng (Gleason 3) Hình 5. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt biệt hoá kém, không còn cấu trúc ống tuyến, tạo thành đám đặc (Gleason 5) 126 Hình 6. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt xâm nhập vào mô thần kinh 2. Phân loại TNM U nguyên phát TX: u nguyên phát không thể đánh giá được T0: không có bằng chứng của u nguyên phát T1: U không rõ ràng về mặt lâm sàng, không sờ nắn được hay nhìn thấy được T2: Khối u có thể sờ nắn được, giới hạn trong tuyến tiền liệt T3: Khối u lan ra vỏ bao tuyến tiền liệt T4: Khối u bị cố định hoặc xâm lấn cấu trúc lân cận khác ngoài túi tinh Hạch lympho NX: hạch vùng không thể đánh giá được N0: không có di căn hạch vùng N1: di căn vào một hạch đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm N2: di căn vào một hạch đơn độc, đường kính lớn nhất lớn hơn 2 cm nhưng không quá 5 cm hoặc nhiều hạch lympho đường kính lớn nhất không quá 5cm. N3: Di căn vào một hạch lympho đường kính lớn nhất trên 5 cm Di căn xa MX: không đánh giá được M0: không có di căn xa M1: có di căn xa V. XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT Xếp giai đoạn có ý nghĩa trong việc chọn lựa cách điều trị và tiên lượng bệnh. Cách xếp giai đoạn này có những mặt hạn chế vì phần nào dựa vào lâm sàng nhưng cũng hữu ích cho điều trị và tiên lượng. 127 Giai đoạn A A1 A2 Ung thư âm thầm Khu trú Lan tỏa Giai đoạn B B1 B2 Có u rõ ràng U có đường kính 1,5cm hay nhỏ hơn, ở một thùy U lớn hơn 1,5cm hoặc có ở hơn một thùy, chưa ra khỏi vỏ bao Giai đoạn C C1 C2 Ăn lan ra ngoài vỏ bao, không có di căn hạch hay di căn xa Không ăn lan đến túi tinh, nhỏ hơn 70g Ăn lan túi tinh, lớn hơn 70g Giai đoạn D D1 D2 Có di căn Di căn hạch chậu hoặc làm nghẹt niệu đạo, làm ứ nước ở thận Di căn xa, di căn xương hay di căn tạng VI. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Người ta ước tính có khoảng 30% đàn ông trên 50 tuổi có ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn A (nghĩa là có ung thư dạng âm thầm không triệu chứng chỉ được phát hiện tình cờ qua tử thiết hoặc qua các bệnh phẩm mổ vì tăng sản tuyến tiền liệt lành tính). Trong số bệnh nhân có giai đoạn A, 60-90% sẽ không có diễn tiến đến các giai đoạn sau. Người ta vẫn chưa biết nguyên nhân của tình trạng này. Khoảng 5 -10% các bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến tiền liệt được phát hiện ở giai đoạn B. Các bệnh nhân này không có triệu chứng đường tiểu và bệnh chỉ được phát hiện khi người ta khám qua hậu môn. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt tận gốc, với 85-90% sống thêm 5 năm, 50% sống thêm 15 năm. Di căn hạch cũng thường sớm xảy ra nên nhiều tác giả đề nghị nạo hạch chậu hai bên cùng với cắt bỏ tuyến tiền liệt. Trên 75% được phát hiện bệnh ở giai đoạn C hoặc D, với các triệu chứng đường tiểu, hoặc các triệu chứng do di căn xương sống. Ở giai đoạn C, 40-80% bệnh nhân có di căn hạch, tỷ lệ sống sau 10 năm chỉ có 36%. Ở giai đoạn D, không thể chỉ điều trị bằng phẫu thuật và cho estrogen, với tỷ lệ sống thêm 5 năm là dưới 20%. Để phát hiện sớm ung thư biểu mô tuyến tiền liệt nên khám kỹ bằng thăm khám qua trực tràng vì hầu hết u đều có vị trí ở phía sau tuyến tiền liệt. Các xét nghiệm có thể làm là: sinh thiết xuyên qua hội âm hoặc xuyên qua trực tràng, thử tế bào học dịch tiết của tuyến tiền liệt, chụp X quang xương, nhấp nháy đồ bộ xương, đo lượng acid phosphatase.