Tìm hiểu về Bệnh cơ quan hô hấp viêm phổi thùy

39 BỆNH CƠ QUAN HÔ HẤP VIÊM PHỔI THÙY Mục tiêu học tập 1.Phân tích được đặc điểm vi thể trong viêm phổi thùy qua các giai đoạn phổi xung huyết, gan hóa đỏ, gan hóa xám 2.Ðối chiếu giữa tổn thương Giải phẫu bệnh đại thể- vi thể với các giai đoạn lâm sàng I. ÐỊNH NGHĨA Viêm phổi thùy là một bệnh viêm cấp tính của phổi gây nên những tổn thương lan rộng và đồng đều thường trên một thùy phổi. II. MỘT VÀI ÐẶC ÐIỂM VỀ TÌNH HÌNH MẮC BỆNH TỬ VONG Viêm phổi thùy có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất vẫn là 2 cực của đời sống là trẻ sơ sinh và người trên 60 tuổi lớn hơn Bệnh có nguy cơ cao ở những người buộc phải nằm lâu vì trạng thái bệnh lý như tai biến mạch máu não, gãy cột sống, gãy xương đùi v.v...ở những lứa tuổi khác, nhất là thanh niên, bệnh có thể xảy ra nhanh chóng trên những cơ thể khỏe mạnh, khi thời tiết thay đổi đột ngột tỷ lệ tử vong hiện nay là 0,5%. III. GIẢI PHẪU BỆNH Các GÐBL Ðại thể Vi thể Lâm sàng GÐ xung huyết (phổi lách hóa) Phổi căng, hơi chắc, nặng, màu đỏ tím chứa nhiều dịch phù màu hồng lẫn bọt, bóp phổi có tiếng kêu lép bép, thả vào nước chưa chìm. Là viêm phế nang phù có nhiều tơ huyết và tế bào, mạch máu quanh phế nang giãn ứ đầy hồng cầu GÐ khởi phát:1-3 ngày, Sốt cao, rét run, đau ngực, nghe phổi có ít ran ẩm. Gan hóa đỏ Phổi căng chắc nặng hơn, màu đỏ sẫm, nhu mô phổi đặc lại như gan, dễ mủn nát, khi bóp không còn tiếng lép bép, thả vào nước chìm. Là một viêm phế nang tơ huyết có nhiều hồng cầu, ít bạch cầu đa nhân gđ toàn phát:3-7 ngày, BN tiếp tục sốt cao 39-40 độ, khó thở, đau ngực, khạc đờm màu rỉ sắt, h/c đông đặc điển hình Máu: VS tăng, bạch cầu tăng. Gan hóa xám Phổi có màu xám, mặt cắt khô, cắt ngang không có dịch chảy ra, bóp có thể nghe tiếng kêu lép bép -giai đoạn này xuất hiện bọt khí trở lại. Viêm phế nang mủ, lòng phế nang chứa nhiều BCÐN thoái hóa, tơ huyết, xác tế bào, vi khuẩn. Giai đoạn này có 2 khả năng: -Lui bệnh: BN bớt sốt tỉnh táo, khạc mủ nhiều (khỏi) - Nặng lên:BN sốt cao li bì, nhiễm trùng, nhiễm độc, tím tái → tử vong . IV.TIẾN TRIỂN Hầu hết là khỏi nếu sức đề kháng cơ thể tốt, điều trị kịp thời. Một tỷ lệ nhỏ bị áp xe phổi. Tử vong thường xảy ra ở cụ già, bệnh nhân đái tháo đường, nghiện rượu và ma túy. 40 VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Mục tiêu học tập: 1. Nêu và giải thích được định nghĩa về viêm phế quản-phổi 2. Mô tả tổn thương vi thể đặc trưng của viêm phế quản-phổi lan tỏa 3. So sánh sự khác biệt về tổn thương vi thể giữa phế viêm và viêm phế quản-phổi I. ÐỊNH NGHĨA Là một viêm phế quản-phế nang cấp tính tạo ra những ổ viêm không đồng đều cả về không gian lẫn thời gian, xen kẽ với vùng tổn thương là những vùng phổi lành mạnh. II. ÐẶC ÐIỂM VỀ TÌNH HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG Viêm phế quản-phổi hay gặp ở trẻ em hơn người lớn và người già. Là bệnh đứng đầu các nhiễm khuẩn đường hô hấp, là nguyên nhân gây tử vong cao nhất cho mọi loại bệnh ở trẻ em (chiếm gần 30% tổng số tử vong của mọi loại bệnh) Mùa rét tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần mùa nóng, đặc biệt khi có gió mùa đông bắc, nhiệt độ không khí hạ xuống đột ngột, tử vong do phế quản-phế viêm cao gấp 8-10 lần bình thường. III. GIẢI PHẪU BỆNH Dựa vào hình thái và mức độ lan tỏa của tổn thương , người ta chia làm 2 loại: -Viêm phế quản-phổi ổ rải rác -Viêm phế quản-phổi ổ tập trung (giả thùy) 1.Viêm phế quản-phổi ổ rải rác 1.1.Ðại thể Các ổ viêm nằm rải rác trong nhu mô cả hai phổi, hay gặp ở mặt sau, dọc hai bên cột sống và thùy đáy: Hai phổi sưng to xung huyết, mặt ngoài không đều. Vùng tổn thương thường nổi lên màu đỏ sẫm hay vàng, nắn phổi thấy những cục chắc găm trong nhu mô phổi , bóp mạnh có thể mủn nát do mất tính đàn hồi , cắt bỏ vào nước vùng tổn thương chìm dần. -Kích thước: ổ viêm to nhỏ thất thường từ 1-5 mm ( bằng hạt gạo, hạt ngô, ở trẻ sơ sinh chỉ bằng hạt kê. -Hình dạng: hình nón cụt, đáy hướng ra ngoài màng phổi. -Màu sắc của các ổ viêm loang lổ, khác nhau giữa các ổ: đỏ sẫm, hồng, nâu, vàng, vành nhạt... xen kẽ nhau. 1.2.Vi thể Tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định bệnh là tính chất không đồng đều của tổn thương: Viêm phế quản kết hợp với viêm phế nang ở nhiều mức độ khác nhau. -Tổn thương phế quản: viêm phế quản chảy máu, viêm phế quản mủ -Tổn thương phế nang : Viêm phế nang nước, viêm phế nang tơ huyết, viêm phế nang chảy máu, viêm phế nang mủ. Tổn thương điển hình nhất của viêm phế quản-phổi là các hạt Charcot- Rindfeisch: - Giữa hạt viêm là một phế quản thường bị viêm mủ, biểu mô phế quản bị loét, bong từng mảng, lòng phế quản chứa đầy dịch rỉ viêm, tơ huyết, bạch cầu đa nhân thoái hóa. - Xung quanh phế quản viêm mủ là viêm phế nang với nhiều hình thái khác nhau( Viêm phế nang nước, viêm phế nang long, viêm phế nang tơ huyết ,viêm phế nang mủ...). càng xa phế quản tổn thương viêm phế nang càng nhẹ. 2.Viêm phế quản-phổi tập trung ( giả thùy) 41 Hay gặp ở trẻ sơ sinh và còn bú, có thể đơn thuần hay phối hợp với loại viêm phế quản-phổi ổ rải rác. 2.1. Ðại thể Các ổ viêm dày đặc, sát nhập vào nhau tạo thành những khối viêm lớn, có thể chiếm từng thùy phổi, cả một buồng phổi hoặc cả hai bên phổi (dễ nhầm với viêm phổi). Tổn thương thường nặng hơn ở mặt sau phổi, dọc hai bên cột sống, các thùy đáy làm cho mô phổi ở đây sưng to, nặng hơn hẳn lúc bình thường, cắt bỏ vào nước chìm nhanh, mặt ngoài màng phổi màu đỏ rực hay đỏ tím. Toàn bộ mặt cắt sưng phù, quan sát kỹ mới thấy các ổ viêm sẫm màu, dày đặc, xen kẽ nhau tạo thành một hình thái tổn thương loang lổ. Bóp vùng tổn thương dễ mủn nát kèm chảy nước đục lẫn máu. Nhu mô phổi lành ít. 2.2.Vi thể -Viêm phế quản : biểu mô phủ bị tổn thương ở nhiều mức độ khác nhau, lòng phế quản chứa nhiều dịch rỉ viêm chủ yếu là chất nhầy tơ huyết với nhiều tế bào mủ,hồng cầu, đại thực bào; vách phế quản phù,xung huyết, có xâm nhập viêm rõ. -Viêm phế nang: Tổn thương nặng và đa dạng hơn, từ viêm phế nang nước,viêm phế Hình 1: Phế quản phế viêm nang long, viêm phế nang chảy máu đến viêm phế nang mủ (trong đó chủ yếu là viêm phế nang mủ và viêm phế nang chảy máu). IV. TIỂN TRIỂN Viêm phế quản-phổi phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, cơ địa bệnh nhi, môi trường xung quanh. Ðặc biệt phụ thuộc rất nhiều vào việc phát hiện và điều trị bệnh sớm. -Bệnh sẽ khỏi nhanh nếu xảy ra trên bệnh nhân mắc bệnh tiên phát, vi khuẩn ít độc tính, điều trị tích cực và kịp thời. -Ở những bệnh nhân cơ địa yếu, mắc bệnh thứ phát, viêm phế quản-phổi thường diễn biến kéo dài, hay để lại di chứng, biến chứng. - Biến chứng: + áp xe phổi: ở người lớn thường gặp một ổ, kích thước lớn. ở trẻ em áp xe thường nhiều ổ và kích thước nhỏ. + Giãn phế quản 42 UNG THƯ PHỔI Mục tiêu học tập: 1.Hiểu và nêu được 3 nguyên nhân chính gây ung thư phổi. 2.Kể tên và mô tả 3 phương pháp chính để chẩn đoán ung thư phổi . 3.Mô tả đặc điểm vi thể của 5 típ mô bệnh học chính của ung thư phổi. I. ÐẠI CƯƠNG Nhiều tác giả coi ung thư phổi là một trong những vấn đề quan trọng nhất của ung thư học hiện đại. Tỷ lệ mắc ung thư phổi ngày càng tăng nhanh, trong vòng 30 năm qua, ung thư phổi đã tăng gấp 10 lần. Hiện nay ở Hoa kỳ mỗi năm ung thư phế quản nguyên phát gây bệnh ở 99.000 nam và 78.000 nữ; 86% số này tử vong trong vòng 5 năm sau khi chẩn đoán, làm cho ung thư này đứng hàng đầu về nguyên nhân gây tử vong trong ung thư ở cả nam và nữ. ở Anh, năm 1991, ung thư phế quản là nguyên nhân tử vong của 22.000 bệnh nhân nam và 10.000 nữ. Như vậy, mỗi năm có khoảng 300/100.000 nam bị chết vì ung thư phổi, đây là tỷ lệ cao nhất thế giới. Ở Việt Nam, ung thư phế quản đã đứng hàng đầu ở nam, thứ ba ở nữ và tình hình này duy trì cho đến nay. Ung thư phổi có quan hệ mật thiết với những yếu tố của ngoại cảnh vì đường thở trực tiếp mở ra môi trường bên ngoài. Thông thường khái niệm ung thư phổi trùng với khái niệm ung thư phế quản vì tuyệt đại đa số trường hợp ung thư phổi phát sinh từ phế quản. Ung thư phổi là một trong những loại ung thư có độ ác tính cao nhất, 90% bệnh nhân chết trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán, dưới 10% sống được thêm từ 1-5 năm. Tuy nhiên, ung thư phổi là loại ung thư dễ phòng ngừa nhất. Tuổi và giới: Ung thư phổi chủ yếu gặp ở người trên 40 tuổi, Nam gấp 10 lần nữ. Ngày nay ở các nước, tỷ lệ mắc ung thư phổi ở nữ có khuynh hướng tăng nhanh do số phụ nữ nghiện hút thuốc là ngày càng nhiều. Tử vong do ung thư phổi trên bệnh nhân nữ ở một số nước (Mỹ, Úc...) đã vượt quá ung thư vú. II. BỆNH CĂN Căn nguyên chính của bệnh ung thư phổi hiện nay vẫn chưa hoàn toàn được rõ nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh ung thư phổi như: 1. Thuốc lá Hút thuốc lá là nguyên nhân của trên 80% ung thư biểu mô phổi, thường là dạng vẩy hoặc loại tế bào nhỏ. Vai trò sinh ung thư của thuốc lá đã được nhiều công trình khẳng định, đó là 3-4 Benzopyren. Nghiện càng nặng, thời gian nghiện càng lâu, khả năng sinh ung thư phổi càng lớn. Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn 10-15 lần người không nghiện thuốc lá. Ở Mỹ, mỗi năm có vào khoảng 3000 người trưởng thành không hút thuốc bị tử vong do ung thư phổi bởi hít khói thuốc lá thụ động. 2. Ô nhiễm khí quyển: 43 Nguy cơ mắc ung thư phổi ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hóa và ô nhiễm môi trường. Người ta nhất trí nhận định rằng ung thư phổi phát sinh nhiều hơn ở những nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển. Nguyên nhân sinh ung thư là các chất tải công nghiệp như: naphtathy lamin, Hydrocarbon đa vòng thơm, hắc ín bay hơi. Các chất như bụi Amian, Berylli khi bị hít vào phổi làm tăng khả năng mắc ung thư phổi, đặc biệt là màng phổi. Sự tiếp xúc với Niken, Crom, thạch tín góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. 3.Bức xạ ion hóa Y học ngày nay đã xác nhận bức xạ có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó có ung thư phổi. Nguồn bức xạ tiếp xúc chính là nguồn bức xạ thiên nhiên, từ các tia vũ trụ, đất, vật liệu xây dựng, những nguồn do chính con người tạo ra trong chẩn đoán y học.. Nghiên cứu gần đây nhất cho biết bụi phóng xạ của uranium nghèo khi hít vào tích tụ ở phổi gây biến tính tế bào tạo nguy cơ ung thư. 4.Yếu tố tán trợ Ngoài các tác nhân gây bệnh kể trên, phải kể đến một số yếu tố hỗ trợ như: -Chế độ ăn ít hoa quả, rau tươi, thiếu vitamin A vitamin E, uống nhiều rượu. -Chấn thương xơ sẹo ở phổi, dày dính màng phổi, tổn thương lao, đặc biệt là viêm phế quản mạn tính, di truyền. III. PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ÐOÁN UNG THƯ PHỔI Chẩn đoán ung thư phế quản- phổi dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các kỹ thuật xâm nhập và chẩn đoán tế bào - mô bệnh học 1. Lâm sàng - Triệu chứng hô hấp: Bao gồm những triệu chứng biểu hiện do khối u tiên phát gây ra ( ho, khái huyết, khó thở, đau ngực...) và các triệu chứng nói lên sự lan rộng của khối u trong lồng ngực (các triệu chứng chèn ép trung thất, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên...). - Triệu chứng hệ thống: Bao gồm các triệu chứng toàn thân (sốt, gầy.sút cân, mệt, kém ăn, mất ngủ...), hội chứng cận u. - Triệu chứng di căn xa: Ung thư phế quản- phổi thường di căn đến não, xương, gan, hạch. 2. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của ung thư phế quản -Chụp X-quang phổi: X- quang phổi vẫn là một phương pháp cơ bản để chẩn đoán ung thư phế quản và các phương pháp hiện đại chưa thay thế được. Chụp X- quang phổi chuẩn thẳng nghiêng được làm trước tiên, nó có giá trị để xác định vị trí của khối u. Tuy vậy, việc chẩn đoán ung thư phổi bằng chụp film X- quang thường chỉ phát hiện được bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn II và III). - Chụp cắt lớp điện toán (CT) + Chụp CT ra đời từ những năm 70. Bước đầu các tác giả thấy nếu so sánh với chụp thường thì kỹ thuật này đã tìm thêm được 30-40% các u nhỏ. Tuy vậy, chụp CT không xác định một cách chắc chắn tính chất của tổn thương như u lành, u ác. - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ( MRI): MRI là một phương pháp làm hiện hình mới nhất và được coi là một cuộc cách mạng về kỹ thuật chẩn đoán. Kỹ thuật này không gây tổn thương cho người bệnh. 3. Các kỹ thuật xâm nhập trong chẩn đoán ung thư phế quản 44 -Soi phế quản: Qua ống soi mềm, có thể thực hiện các kỹ thuật để chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, chải rửa phế quản. ở Việt Nam, hiệu quả chẩn đoán ung thư phế quản bằng soi phế quản ống mềm đạt từ 68-75%. -Soi trung thất: Thông thường, soi trung thất thực hiện ngay trước phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồng ngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật. 4. Chẩn đoán tế bào học Là phương pháp xét nghiệm tế bào qua các phiến đồ lấy từ đờm, dịch rửa phế quản, dịch màng phổi, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết hoặc bệnh phẩm phẫu thuật, chọc hút bằng kim nhỏ qua thành ngực. Ðây là phương pháp đơn giản, an toàn có độ chính xác tương đối cao 90-96%, rất phù hợp để chẩn đoán sàng lọc các u phổi. 5. Chẩn đoán mô bệnh học Là vấn đề cực kỳ quan trọng. Tổ chức y tế thế giới cũng như Hiệp hội quốc tế chống ung thư bắt buộc phải định rõ típ mô bệnh học và giai đoạn lâm sàng TNM để giúp cho việc vạch chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh. Việc phân loại mô bệnh học thường được làm trên bệnh phẩm phẫu thuật sau khi đã được chẩn đoán (+) ung thư phổi về mặt tế bào học. Hầu hết việc chẩn đoán xác định ung thư phổi hiện nay ở nước ta cũng như trên thế giới phải dựa xét nghiệm tế bào- mô bệnh học. IV.TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH 1.Ðại thể 1.1.Vị trí: Có thể gặp ung thư ở mọi nơi của cây phế quả, thường gặp ở phế quản gốc nhiều hơn phế quản ngọn, ở bên phải nhiều hơn bên trái, thùy đỉnh hay gặp hơn thùy đáy. 1.2 Hình thái: Khối u thường có hình khối tròn, hình ovan, bờ nhẵn hoặc có múi, phân nhánh. 1.3.Kích thước: Thường u có kích thước từ 3-12cm. Ðối với những u có kích thước nhỏ hơn 5cm, lòng khối u thường thuần nhất , ít có hoại tử ở trung tâm khối u. Hình1: Hình ảnh đại thể của ung thư phổi Ðối với những u có kích thước lớn hơn 5cm, trung tâm khối u thường bị hoại tử. Khi chất hoại tử này bị loại ra ngoài (do ho khạc) để lại một hang mà X quang dễ nhầm với một hang lao hay một áp-xe. Ung thư phế quản bao giờ cũng đi kèm với viêm phế quản , giãn phế quản, giãn phế nang, viêm phổi, xơ hóa phổi. 2.Tổn thương vi thể Tế bào ung thư có thể xuất phát từ bất kì thành phần nào của phế quản nhưng hay gặp nhất vẫn là ung thư biểu mô trụ. Ðể đơn giản người ta chia thành 5 nhóm chính (chiếm 90- 95%). 2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Hay gặp nhất (chiếm 30-40%). 45 Chúng thường ở ngoại vi và hay lan ra màng phổi. Tế bào u hình trụ hay hình khối vuông, nguyên sinh chất sẫm màu, nhân đều hay không đều. Những tế bào sắp xếp thành những hình giả tuyến, ống hoặc nhú, có thể chế tiết nhầy hoặc không. 2.2. Ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma) Chiếm khoảng 30-35%, thường gặp ở trung tâm, các phế quản lớn. chúng thường có các hình thái sau: H.2: UTBM Tuyến nhú 2.2.1.Biệt hóa rõ: Các tế bào vảy đa diện, có cầu nối như ở biểu bì hoặc có hiện tượng sừng hóa. Có thể thấy được tế bào ung thư đã biến thành cầu sừng. 2.2.2.Biệt hóa vừa: Với những đặc điểm tế bào trung gian giữa biệt hóa rõ và biệt hóa kém. 2.2.3.Biệt hóa kém: H.3: UTBM tế bào vảy biệt hóa rõ U đáp ứng đủ tiêu chuẩn của ung thư biểu mô tế bào dạng vảy nghĩa là có chất sừng và/ hoặc các cầu nối trong đó các đặc điểm này chỉ thấy ở từng phần, còn đại bộ phận thì không biệt hóa. 2.3.Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma) Ðứng thứ ba, chiếm 15-20%, rất ác tính, thường chống chỉ định phẫu thuật. Tế bào nhỏ, đồng dạng, thường lớn hơn tế bào lympho, có nhân đặc tròn hay bồ dục, chất chromatin khuếch tán, hạt nhân không nổi rõ và bào tương rất ít. Tế bào u có xu hướng xuất hiện phân cách nhau hoặc chỉ H.4: UTBM Tế bào nhỏ liên kết lỏng lẻo với chất đệm tối thiểu xen vào. 2.4. Ung thư biểu mô tế bào lớn ( Large cell carcinoma). Chiếm từ 5-10% các ung thư của phổi. Là u biểu mô ác tính với nhân to, hạt nhân nổi rõ, bào tương nhiều và thường rìa tế bào xác định rõ. Tế bào u không có nét đặc trưng của tế bào dạng vảy, tế bào nhỏ hoặc ung H.5: UTBM Tế bào lớn hư biểu mô tuyến 2.5. Ung thư biểu mô tuyến- vảy (adeno-squamous cell carcinoma) Một ung thư cho thấy cả hai thành phần ung thư biểu mô dạng vảy và ung thư biểu mô 46 tuyến. Nói chung cách xử lý như ung thư biểu mô tuyến. 5.Di căn Mọi ung thư của phổi đều có khuynh hướng di căn mạnh, nhưng cao nhất ở loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ, thấp nhất ở ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư có thể lan tràn kế cận như xâm nhập các hạch trung thất, màng phổi, màng tim. Di căn xa như: di căn gan, thượng H.6. UTBM tuyến-vảy thận, thận, xương, lách, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, tinh hoàn, cột sống, não.