Định nghĩa và phân loại
2. Nguyên nhân các nốt mờ đơn độc tại phổi
3. Tiếp cận chẩn đoán các nốt mờ đơn độc tại phổi
4. Quản lý các nốt mờ đơn độc tại phổi
63 trang |
Chia sẻ: Mr Hưng | Lượt xem: 1559 | Lượt tải: 1
Bạn đang xem trước 20 trang nội dung tài liệu Tiếp cận chẩn đoán và quản lý nốt mờ đơn độc tại phổi, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ
NỐT MỜ ĐƠN ĐỘC TẠI PHỔI
GS.TS. Ngô Quý Châu
Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam
Chủ tịch Hội Hô hấp Hà Nội
Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai
Giám đốc Trung tâm Hô hấp
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1. Định nghĩa và phân loại
2. Nguyên nhân các nốt mờ đơn độc tại phổi
3. Tiếp cận chẩn đoán các nốt mờ đơn độc tại phổi
4. Quản lý các nốt mờ đơn độc tại phổi
ĐỊNH NGHĨA
Nốt mờ đơn độc tại phổi được định nghĩa là tổn
thương mờ ở phổi có đường kính nhỏ hơn hoặc
bằng 3 cm, có bờ, ranh giới rõ ràng, được bao
bọc hoàn toàn bởi nhu mô phổi, không tiếp xúc
với rốn phổi hoặc trung thất, không liên quan
đến hạch, xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
N Engl J Med. 2003;348(25):2535.
Clin Chest Med. 1993;14(1):111.
PHÂN LOẠI
Thorax 2015;70:ii1-ii54
SN: Solid nodule
SSN: Sub-solid nodule
PSN: Part solid nodule
PGGN: Pure ground glass nodule
NỐT ĐẶC (Solid nodule)
Thorax 2015;70:ii1-ii54
NỐT ĐẶC MỘT PHẦN (PSN)
Thorax 2015;70:ii1-ii54
NỐT DẠNG KÍNH MỜ (PGGN)
Thorax 2015;70:ii1-ii54
NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs
1. Căn nguyên ác tính:
Ung thư phổi: thường gặp là UTBM tuyến (50%
các nốt ung thư)
Di căn ung thư đến phổi: SPN do di căn ung
thư ít phổ biến hơn MPN nhưng có thể gặp trong
di căn ung thư hắc tố, ung thư mô liên kết hay
UTBM của đại tràng, vú, thận và tinh hoàn
U carcinoid: thường gặp dạng u nội phế quản
nhưng có thể gặp 20% dạng SPN
SPNs ÁC TÍNH
Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 67 tuổi, kích thước 25mm trên CLVT ngực,
tăng bắt FDG trên PET-CT SUV=7,8; mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến
Radiology. 2012 Sep;264(3):884-93
SPNs ÁC TÍNH
Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nam 77 tuổi, hút thuốc lào nhiều năm, kích thước
20mm trên CLVT ngực, mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến
Trung tâm Hô hấp- BV Bạch Mai
SPNs ÁC TÍNH
Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 66 tuổi, đã được phẫu thuật ung thư
vú 18 năm trước, kích thước 15mm trên CLVT ngực, mô bệnh học là ung thư
biểu mô tuyến vú di căn phổi (A: nhuộm HE, B: nhuộm hóa mô miễn dịch)
Int Surg. 2012 Oct-Dec; 97(4): 281–284
A B
SPNs ÁC TÍNH
Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 51 tuổi, kích thước 15mm
ở thùy dưới phổi trái trên CLVT ngực, mô bệnh học là u carcinoid (A:
nhuộm HE, B: nhuộm hóa mô miễn dịch)
Ann Thorac Med. 2008 Oct-Dec; 3(4): 146–148.
NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs
2. Căn nguyên lành tính:
Nhiễm trùng: u hạt do nhiễm trùng gặp ở khoảng 80%
SPNs lành tính, bao gồm nấm (histoplasmosis,
coccidioidomycosis), hoặc lao (TB, NTM). Các SPN
viêm khác có thể gặp do vi khuẩn (S. aureus), do PCP
(Pneumocystis jirovecii), đôi khi có thể do ký sinh trùng
U lành: thường gặp là hamartoma (10% SPNs lành
tính), ít hơn là fibromas, schwannoma, leiomyomas,
lipoma, hemangiomas, amyloidoma và pneumocytoma
SPNs LÀNH TÍNH
Nốt mờ đơn độc có hoại tử trung tâm ở bệnh nhân nam 50 tuổi, kích
thước 20mm ở thùy dưới phổi phải trên CLVT ngực, mô bệnh học là
viêm hạt do Histoplasma capsulatum (nhuộm PAS)
Niger J Clin Pract. 2015 Mar-Apr;18(2):304-6
SPNs LÀNH TÍNH
Bệnh nhân nam 20 tuổi, ho máu, CLVT ngực phát hiện nốt mờ đơn độc
dạng “lục lạc” điển hình ở thùy trên phổi phải, kích thước 20 x 30mm,
sau phẫu thuật xác định là Aspergilloma
Trung tâm Hô Hấp- bệnh viện Bạch Mai
SPNs LÀNH TÍNH
Nốt mờ đơn độc thùy trên phổi phải ở bệnh nhân nữ 45 tuổi, kích thước 25x16mm, bilan
lao đờm và dịch phế quản âm tính, sinh thiết phổi xác định một viêm hạt không có hoại
tử. Sau 5 tuần, cấy dịch phế quản phát hiện NTM, xét nghiệm PCR-RFLP xác định là
Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC)
Yonsei Med J. 2007 Feb 28; 48(1): 127–130.
SPNs LÀNH TÍNH
Nốt mờ đơn độc thùy trên phổi trái ở bệnh nhân nữ 49 tuổi, kích thước 25mm, bilan lao,
nấm trong BAL âm tính, sinh thiết phổi xác định tổn thương viêm hạt có xuất hiện của
Pneumocystis jiroveci (A: nhuộm HE, B: nhuộm bạc Grocott's Methenamine)
Respir Med Case Rep. 2014; 11: 4-6
SPNs LÀNH TÍNH
Nốt mờ đơn độc phổi trái ở bệnh nhân nam 65 tuổi, kích thước 20mm
Sau phẫu thuật xác định là Hamartoma phổi
Hindawi Publishing Corporation, Case Reports in Medicine, 2013
SPNs LÀNH TÍNH
Bệnh nhân nam 61 tuổi, đau nhẹ vùng lưng bên phải, CLVT phát hiện nốt mờ
đơn độc phổi phải sát cột sống kích thước 25x30mm, mô bệnh học xác định
là Schwannoma
Trung tâm Hô Hấp- bệnh viện Bạch Mai
SPNs LÀNH TÍNH
Bệnh nhân nam 38 tuổi, không triệu chứng lâm sàng, tình cờ phát hiện nốt
mờ đơn độc phổi trái kích thước 25x18mm, mô bệnh học xác định là
Schwannoma thể trong phổi
Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:252–254
SPNs LÀNH TÍNH
Bệnh nhân nữ 60 tuổi, đã phẫu thuật ung thư vú 5 năm trước, phát hiện nốt
mờ đơn độc phổi trái kích thước 15mm, mô bệnh học xác định là u mỡ.
JCO, 2001,19(17): 3780-3786
NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs
2. Căn nguyên lành tính:
U hạt trong các bệnh tự miễn: u hạt Wegener’s,
sarcoidosis, amyloidosis, viêm khớp dạng thấp
Mạch máu: thường gặp là thông động tĩnh mạch
phổi (PAVM), hiếm gặp hơn là nhồi máu phổi,
giãn tĩnh mạch phổi hoặc tụ máu trong phổi
Phổi biệt lập
SPNs LÀNH TÍNH
Bệnh nhân nữ 37 tuổi, mệt mỏi, gầy sút cân, CLVT ngực có nốt mờ đơn độc
dạng hang phổi phải, Mantoux (+), bilan lao, nấm âm tính, được điều trị lao 3
tháng không hiệu quả. Mô bệnh học xác định là viêm hạt không hoại tử-
Sarcoidosis. Điều trị Prednisolon bệnh cải thiện.
Semin Respir Crit Care Med. 2007 Feb;28(1):75-82.
SPNs LÀNH TÍNH
Bệnh nhân nam 34 tuổi, ho máu, CLVT ngực có nốt mờ đơn độc thùy dưới phổi
phải. Chụp mạch thấy có dị dạng thông động tĩnh mạch phổi (PAVM)
Radiographics. 2000 Jan-Feb;20(1):43-58.
SPNs LÀNH TÍNH
Nốt mờ đơn độc dạng hang thùy dưới phổi phải (A), bắt FDG vừa phải SUV=2,1
(B). Xạ hình cho thấy vùng nhồi máu phổi bán cấp do thuyên tắc phổi.
Uptodate, 2015
SPNs LÀNH TÍNH
Bệnh nhân nam, 57 tuổi, ho máu, CLVT ngực thấy có nốt mờ đơn độc phổi phải
liên tiếp với mạch máu. Chụp MSCT ngực và chụp mạch xác định là phổi biệt lập
có động mạch dinh dưỡng tách ra từ động mạch chủ
Trung tâm Hô hấp- bệnh viện Bạch Mai
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
Nguyên tắc đánh giá :
Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm hình ảnh học
Đôi khi xem xét các mô hình định lượng,
dự báo khả năng ác tính
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
1. Đặc điểm lâm sàng:
Tuổi: tuổi càng cao, nguy cơ ác tính càng tăng
• 35-39 tuổi: 3%
• 40-49 tuổi: 15%
• 50-59: 43%
• ≥60 tuổi: > 50%
Chest. 1974;66(3):236
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
1. Đặc điểm lâm sàng:
Nguy cơ phơi nhiễm: hút thuốc lá, phơi nhiễm
nghề nghiệp (amiante, tia xạ, hóa chất,)
Các yếu tố khác: tiền sử ung thư (bản thân,
gia đình), các bệnh phổi, giới tính, tình trạng
giãn phế nang kèm theo
Cancer. 1977;39(2):383
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
CXR: thường mang tính chất chẩn đoán ban đầu,
có thể BN tình cờ phát hiện SPN trên CXR
CT-Scan: HRCT nên được sử dụng để đánh giá
các đặc tính của SPN, bao gồm: kích thước, tỷ
trọng, bờ, vị trí, sự canxi hóa và sự phát triển.
PET- Scan hoặc PET-CT: đôi khi được sử dụng
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
Kích thước: càng nhỏ, nguy cơ ác tính càng thấp:
• SPN <5mm: <1%
• SPN 5 - 8mm: 2 - 6%
• SPN 8 - 20mm: 18%
• SPN >20mm: >50%
N Engl J Med. 2013;369(10):910.
Chest. 2007 Feb;131(2):383-8.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
Tỷ trọng: nốt đặc (SN), nốt đặc một phần (PSN)
và nốt dạng kính mờ (PGGN):
• Các PSN có nguy cơ ác tính cao hơn các
dạng khác
• SN ≤8mm, nguy cơ ác tính rất thấp
• SN >8mm, nguy cơ ác tính cao hơn, có thể
xem xét chụp PET và sinh thiết
N Engl J Med. 2013;369(10):910
AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
• Nguy cơ ác tính của PGGN phụ thuộc vào kích
thước và sự xuất hiện của thành phần đặc sau
đó: PGGN≤10mm có nguy cơ ác tính thấp
nhưng nếu xuất hiện thành phần đặc sau 1
thời gian thì nguy cơ ác tính lại tăng lên
N Engl J Med. 2013;369(10):910
AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
Bờ: càng nhẵn nguy cơ ác tính càng thấp
• Tròn đều: 20%
• Không đều: 60%
• Tua gai: 80%
• Nhiều tua gai: 95%
Radiology. 1986;160(2):319
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
Radiology. 1986;160(2):319
Chest. 2013;143(3):825-839
Bờ tua gai
Bờ nhiều tua gai
Bờ đều
Bờ không đều
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
Vị trí:
• SPN nằm ở thùy trên có tỷ lệ ác
tính cao hơn những thùy khác
• SPN nằm sát rãnh liên thùy
thường có nguy cơ ác tính thấp
PFN: perifissural nodules
N Engl J Med. 2013;369(10):910
Arch Intern Med. 1997;157(8):849
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
Sự canxi hóa:
• Không đối xứng: nguy cơ ác tính cao
• Các dạng: “bỏng ngô” (popcorn), đồng tâm,
trung tâm, lan tỏa/ đồng nhất thường có
nguy cơ ác tính thấp
N Engl J Med. 2013;369(10):910
CANXI HÓA KHÔNG ĐỐI XỨNG
Uptodate, 2015
CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ
Paul Stark, MD. Uptodate, 2015
Hamartoma với
tổn thương canxi hóa
dạng bỏng ngô
CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ
Paul Stark, MD. Uptodate, 2015
Granuloma với
tổn thương canxi hóa
ở trung tâm
CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ
Paul Stark, MD. Uptodate, 2015
Granuloma với
tổn thương canxi
hóa tan tỏa
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
Sự phát triển của SPN:
• Đánh giá sự phát triển của SPN trên HRCT
là tốt hơn CXR
• Một SPN ổn định trong vòng 2 năm (với
PSN là 3 năm) được coi là lành tính.
AJR Am J Roentgenol. 1997;168(2):325
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
Sự phát triển của SPN:
• Thời gian nhân đôi thể tích (VDT) hữu ích hơn
trong việc dự đoán tính chất ác tính của SPN
• Các SPN ác tính có VDT từ 20-400 ngày, do
đó những SPN có VDT<20 ngày hoặc ổn định
>2 năm có thể được xem là lành tính.
Radiology. 2014;273(1):276.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
2. Đặc điểm hình ảnh học:
Vai trò của hình ảnh học chức năng (PET):
• Nguyên tắc: tế bào ung thư tăng chuyển hóa
• Các SPN >8mm được chỉ định
• SUV >2,5 dự báo nguy cơ ác tính cao
• SUV <2,5 dự báo khả năng lành tính
Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-120S
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
3. Mô hình định lượng:
Dự báo khả năng ác tính của SPN dựa trên các
đặc điểm lâm sàng và hình ảnh
Sử dụng hữu ích để quản lý các SPN 8-30mm
Nhiều mô hình được thiết lập: mô hình
Brock (British Columbia Cancer Agency), mô hình
Veteran’s Administration Cooperative, mô hình
Mayo Clinic
N Engl J Med. 2013;369(10):910.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs
3. Mô hình định lượng: Brock
risk-brock-university-cancer-prediction-equation
QUẢN LÝ SPNs
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
1. Đánh giá ban đầu khả năng ác tính của SPN
Không theo dõi hoặc nghiên cứu xa hơn cho SPN có
canxi hóa dạng lan tỏa, trung tâm, hoặc dạng ngô
rang hoặc có tỷ trọng mỡ. Mức độ C
Không theo dõi hoặc nghiên cứu xa hơn với SPN
cạnh rãnh liên thùy điển hình hoặc SPN dưới màng
phổi (nốt đặc đồng nhất, nhẵn, với một viền tròn hoặc
hình tam giác nhọn hoặc dưới 1 cm của rãnh liên thùy
hoặc bề mặt màng phổi và < 10 mm). Mức độ C
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
1. Đánh giá ban đầu khả năng ác tính của SPN
Không theo dõi SPN có đường kính lớn nhất < 5mm
hoặc thể tích < 80 mm3. Mức độ C
Theo dõi hình ảnh CLVT với SPN có 5 mm ≤ đường
kính lớn nhất < 8mm, hoặc 80 mm3 ≤ thể tích < 300
mm3. Mức độ C
Sử dụng mô hình Brock để đánh giá nguy cơ ban đầu
của SPN (≥8mm hoặc ≥ 300 mm3) tại thời điểm xuất
hiện của người ≥ 50 tuổi đang hút thuốc lá hoặc đã
hút thuốc lá trước đây. Mức độ C
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
2. Theo dõi hình ảnh với SPN
Đánh giá sự phát triển của SPN ≥ 80 mm3 hoặc ≥ 6mm
bằng tính thời gian gấp đôi thể tích (VDT) dựa trên hình
ảnh CLVT sau mỗi 3 tháng và 1 năm. Mức độ C
Dùng mỗi sự thay đổi ≥ 25% thể tích để định nghĩa sự
phát triển có ý nghĩa. Mức độ C
Đánh giá sự phát triển cho 5mm ≤ SPN < 6mm bằng
tính VDT dựa trên hình ảnh CLVT sau 1 năm. Mức độ C
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
2. Theo dõi hình ảnh với SPN
Dùng các công cụ thăm dò sâu hơn (sinh thiết,
hình ảnh hoặc cắt bỏ) cho SPN thể hiện sự phát
triển rõ ràng hoặc VDT< 400 ngày (đánh giá sau
mỗi 3 tháng, 1 năm). Mức độ C
Cân nhắc tiếp tục theo dõi hàng năm hoặc sinh
thiết cho bệnh nhân có nốt mờ có VDT từ 400-
600 ngày, dựa theo sự phù hợp của bệnh nhân.
Mức độ C
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN)
Không theo dõi SSN có đường kính lớn nhất <
5mm tại ranh giới. Mức độ C
Đánh giá lại tất cả SSN với HRCT sau mỗi 3
tháng. Mức độ D
Sử dụng mô hình Brock để tính nguy cơ ác tính
với SSN ≥ 5mm không thay đổi sau mỗi 3 tháng.
Mức độ C
Chụp lại HRCT, liều thấp tại năm thứ 1, 2, 4 so với
ban đầu với nguy cơ ung thư < 10%. Mức độ D
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN)
Thảo luận với bệnh nhân các lựa chọn theo dõi với chụp
lại CLVT, hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn CT, hoặc điều
trị cắt bỏ/không phẫu thuật khi mà nguy cơ ác tính
khoảng > 10%, cân nhắc các yếu tố như tuổi, bệnh đồng
mắc và các nguy cơ cho cuộc phẫu thuật. Mức độ D
Cân nhắc điều trị cắt bỏ/không phẫu thuật hoặc theo dõi
tiếp với nốt mờ thuần túy dạng kính mờ (pGGNs) có
đường kính tăng ≥ 2mm; nếu theo dõi tiếp, lặp lại CT sau
mỗi 6 tháng. Đưa vào thông tin của bệnh nhân sự lựa
chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và nguy cơ cho phẫu thuật.
Mức độ D
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN)
Ủng hộ cắt bỏ hoặc điều trị không phẫu thuật hơn là theo dõi
cho những nốt mờ một phần đặc (PSN) có thành phần đặc tăng
lên, hoặc cho PGGN phát triển thành phần đặc. Đưa vào thông
tin của bệnh nhân sự lựa chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và nguy cơ
cho phẫu thuật. Mức độ D
Ủng hộ cắt bỏ hoặc điều trị không phẫu thuật hơn là theo dõi khi
mà sự ác tính được chứng minh bằng giải phẫu bệnh. Đưa vào
thông tin của bệnh nhân sự lựa chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và
nguy cơ cho phẫu thuật. Mức độ D
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
4. Chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu với SPN
Đề nghị chụp PET-CT cho những bệnh nhân với nốt mờ
phổi có nguy cơ ác tính ban đầu > 10% (mô hình Brock)
khi mà kích thước nốt hớn hơn ngưỡng phát hiện của
PET-CT. Mức độ B
Không sử dụng MRI, xạ hình đơn photon (SPECT) hoặc
HRCT để xác định nốt mờ là ác tính khi mà PET-CT là một
lựa chọn sẵn sàng. Mức độ D
Những tìm kiếm sâu hơn nên được tiến hành bằng sử
dụng PET-CT trong đánh giá PGGN sử dụng giá trị hấp
thu tiêu chuẩn (SUV) thấp hơn giá trị ngưỡng. Mức độ D
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
5. Những thăm dò chẩn đoán với SPN
Không sử dụng các dấu ấn sinh học trong đánh
giá các SPN. Mức độ D
Cân nhắc soi phế quản trong đánh giá SPN với
dấu hiệu phế quản hơi trên CLVT. Mức độ D
Cân nhắc tăng thêm giá trị của nội soi phế quản
bằng sử dụng siêu âm nội soi, nội soi huỳnh
quang hoặc chuyển hướng điện tử. Mức độ D
Tiến hành sinh thiết phổi qua da khi mà kết quả sẽ
thay đổi kế hoạch điều trị. Mức độ C
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
6. Những khuyến cáo cho điều trị SPN
Phẫu thuật cắt bỏ SPN nên ưu tiên VATS hơn là
phẫu thuật mở. Mức độ C
Đề nghị cắt thùy phổi như là biện pháp điều trị cuối
cùng cho SPN được xác định là ung thư phổi
trước mổ hoặc sau khi cắt hình chêm và phân tích
cắt lạnh tức thì trong cùng lúc gây mê được tiến
hành. Mức độ C
Cân nhắc cắt bỏ theo giải phẫu khi mà duy trì
chức năng nhu mô phổi có thể giảm nguy cơ phẫu
thuật và cải thiện kết quả sinh lý. Mức độ D
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO
6. Những khuyến cáo cho điều trị SPN
Cân nhắc phẫu thuật chẩn đoán cho SPN < 2cm
đường kính mà không có bệnh khác trong khi không
có khẳng định của giải phẫu bệnh và giải phẫu cắt
lạnh là không thể. Mức độ D
Sử dụng các kĩ thuật định vị phụ phuộc vào khả năng
tại chỗ và sự thông thạo để giảm nhẹ sự giới hạn của
cắt nốt mờ phổi. Mức độ D
Cân nhắc cắt hạ phân thùy với PGGN được cho thấy
yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ bởi vì tiên lượng lâu dài tốt
hơn và nguy cơ tái phát tại chỗ thấp. Mức độ D
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU NỐT ĐẶC
Nốt mờ không canxi hóa trên CT
Đặc điểm rõ ràng của bệnh lành tính*,
hoặc nốt < 5mm đường kính (hoặc < 80 mm3)
hoặc bệnh nhân không phù hợp cho bất kỳ điều trị gì
Theo dõi tiếp
Có phim ảnh trước đó
Đánh giá nguy cơ của ung thư phổi theo
sự giám sát của biểu đồ 2
Nốt < 8mm đường kính hoặc < 300 mm3 thể tích
Đánh giá nguy cơ ung thư theo mô hình Brock
< 10% nguy cơ ác tính5 ≥ 10% nguy cơ ác tính
PET-CT với đánh giá nguy cơ theo mô hình Herder
(cung cấp kích thước tốt hơn ngưỡng của PET-CT)
> 70% nguy cơ
ác tính
10- 70% nguy cơ
ác tính
<10% nguy cơ
ác tính
Giám sát CT
Cân nhắc sinh thiết dưới hướng dẫn CT;
những lựa chọn khác là sinh thiết mở
hoặc theo dõi CT do các nguy cơ cá nhân
và bệnh nhân thích hợp.
Cân nhắc phẫu huạt hoặc
điều trị không phẫu thuật
(+/- sinh thiết dưới hướng
dẫn hình ảnh)
Có
Không
Không
Không
Có
Có
SƠ ĐỒ THEO DÕI NỐT MỜ PHỔI
Tính toán thể tích ban đầu (hoặc đo đường kính nếu
không thể đo thể tích hoặc kĩ thuật không cho phép
5-6 mm đường kính > 80 mm3 thể tích
≥6mm đường kính
CT 3 tháng sau
VDT < 400 ngày hoặc bằng
chứng phát triển rõ ràng
CT sau 1 năm
Ổn định trên cơ sở
đo đường kính 2D
không tự động hóa
Ổn định
dựa trên
thể tích
VDT > 600 ngày VDT 400 - 600 ngày VTD < 400 ngày
hoặc bằng chứng
phát triển rõ ràng
CT sau 2 năm
so với ban đầu
Bỏ qua Cân nhắc bỏ qua
(chỉ khi nền là thể
tích) hoặc tiếp tục
theo dõi CT phụ
thuộc vào bệnh
nhân thích hợp
Cân nhắc sinh
thiết hoặc theo
dõi CT phụ thuộc
vào bệnh nhân
thích hợp
Tiếp tục làm chẩn
đoán và cân nhắc
điều trị dứt khoát
Đánh giá VDT và
quản lý mỗi VDT tại
thời điểm 1 năm.
Bỏ qua nếu ổn định
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU NỐT GẦN ĐẶC
Nốt mờ gần đặc trên CT
Nốt < 5mm, bệnh nhân không phù hợp với bất kì điều trị gì hoặc ổn định trên 4 năm
Có phim trước đó
Đánh giá sự thay đổi.
Nếu ổn định trong khoảng dưới 4 năm,
đánh giá nguy cơ ác tính như bên dưới
Chụp lại CT lớp mỏng sau 3 tháng
Ổn định Biến mất Phát triển/thay đổi hình thái học*
Đánh giá nguy cơ ác tính (mô hình Brocka/hình thái
họcs), bệnh nhân phù hợp và thích hợp
Nguy cơ ác tính thấp
(khoảng dưới 10%)
Nguy cơ ác tính cao (khoảng > 10% hoặc về hình thái họcs,
thảo luận với bệnh nhân
Bỏ qua CT ngực lớp mỏng sau 1, 2,
3 năm so với ban đầu
Sinh thiết dưới
hướng dẫn hình ảnh
Ủng hộ điều trị cắt bỏ hoặc
điều trị không phẫu thuật
Không
Không
Có
Có
SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ SPNs
Cân nhắc điều trị phẫu thuật hoặc không phẫu thuạt
PET-CT đánh giá giai đoạn (nếu không sẵn sàng thực hiện)
Phù hợp với phẫu thuật
Chọn lựa Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn hình ảnh
có thể làm được và an toàn
Sinh thiết phổi dưới
hướng dẫn hình ảnh
Sinh thiết phổi dưới
hướng dẫn hình ảnh
Ác tính? Ác tính?
Cắt thùy
phổi
Cắt hình chêm với
sinh thiết cắt lạnh
tức thì
Tiếp tục cắt thùy
phổi trong thời gian
còn gây mê
Phẫu thuật cắt
một phần phổi
nếu không phù
hợp với cắt
thùy phổi
Cân nhắc sinh thiết lại
hoặc tiếp tục điều trị
phẫu thuật/không phẫu
thuật nếu lo ngại sinh
thiết âm tính
SABR, RFA hoặc xạ
trị triệt để thông
thường
Hoặc
Không Không
Có Có
Có
Có
Không
Không
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- 6_gs_chau_tiep_can_chan_doan_va_quan_ly_spns_9334.pdf