Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài ở trẻ em

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT KÉO DÀI Ở TRẺ EMGVC: TRẦN THỊ HỒNG VÂN1. Đặt vấn đềSốt kéo dài là tình trạng bệnh khá thường gặpHằng năm, Khoa truyền nhiễm-Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp nhận khoảng 100 trẻ vào viện với chẩn đoán sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân.Chẩn đoán căn nguyên còn gặp nhiều khó khăn.Thời gian chẩn đoán kéo dài ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Theo các nghiên cứu, căn nguyên chủ yếu của sốt kéo dài gồm: bệnh nhiễm trùng (30-40%); bệnh ác tính (20-30%); bệnh tự miễn (10-20%); các bệnh khác (15-20%) và vẫn còn khoảng 5-10% các trường hợp không tìm thấy căn nguyên. 2. Định nghĩa sốt kéo dài2.1. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân:Từ 1961 bởi Petersdorf and Beeson: Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài ít nhất 3 tuần với thân nhiệt > 38,3oC trong hầu hết các ngày, và vẫn chưa có chẩn đoán chắc chắn sau 1 tuần thăm khám và làm các xét nghiệm thăm dò tích cựcHiện nay: thời gian sốt > 2 tuần, sau khi đã làm các XN chẩn đoán ban đầu. (AAP Textbook of Pediatric Care-Chapter 182: Fever of Unknown Origin-ttps://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/AAP-Textbook-of-Pediatric-Care/394182/all/chapter_182:_fever_of_unknown_origin )3. Căn nguyên sốt kéo dài 5 nhóm bệnh chính:Bệnh nhiễm trùng.Bệnh tự miễn.Bệnh ác tính.Các bệnh di truyềnCác bệnh khác3.1. CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG GÂY SỐT KÉO DÀI :Vi khuẩnRickettsiaVirusKSTBacterial endocarditis Bartonellosis Brucellosis Chlamydia Lymphogranuloma venereum Leptospirosis Liver abscess Osteomyelitis Pelvic abscess Perinephric abscess Pyelonephritis Salmonellosis Sinusitis Subdiaphragmatic abscess Tuberculosis RickettsiaEhrlichia canis Q feverRocky Mountain spotted feverTick-borne typhus-Cytomegalovirus-Hepatitis viruses-Infectious mononucleosis(EBV)-HIV-KST: Amebiasis, BabesiosisGiardiasisMalariaToxoplasmosisTrichinosisTrypanosomiasisVisceral larva migrans (Toxocara)-NấmBlastomycosis (extrapulmonary)Coccidiodomycosis (disseminated)Histoplasmosis (disseminated)3. Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp)Bệnh tự miễn:Bệnh ác tínhCác bệnh DTPolyarteritis nodosa Systemic idiopathic juvenile arthritis Systemic lupus erythematosus Hodgkin disease Leukemia Lymphoma Neuroblastoma Anhidrotic ectodermal dysplasia    Familial dysautonomia  Familial Mediterranean fever  Hypertriglyceridemia  Ichthyosis (bệnh vảy cá)  3. Căn nguyên sốt kéo dài (tiếp)3.5.Các bệnh khác:Central diabetes insipidus Drug fever Ectodermal dysplasia Granulomatous colitis Nephrogenic diabetes insipidus Pancreatitis Pseudo-fever Sarcoidosis Serum sickness Thyrotoxicosis Ulcerative colitis Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ emBrewis(1965)Dechoviz & Moffet(1968)Mc Clung(1972)Pizzo et al(1975)Feigin & Shearer(1976)Lohr & Hendley(1977)Jacobs & Schutz(1998)To hàng ngày> 38,0oCĐánh giá nội trúTổng số case5-7 ngàyKhông1652 tuầnKhông83 tuần1 tuần992 tuầnKhông1002 tuần1 tuần205 tuần1 tuần542 tuầnKhông148Chẩn đoán:Nhiễm trùng: Hô hấp KhácBệnh CollagenViêm đường ruộtBệnh ác tínhBệnh khácKhông có chẩn đoán63(38%) 54 99 (5%)03 (2%)8 (11%)9 (5%)2 (25%) 0 26 (75%)000029 (28%) 14 1511 (11%)3 (3%)8 (8%)16 (16%)11 (11%)52 (52%) 31 2120 (20%)06 (6%)10 (10%)12 (12%)7 (35%) 1 63 (15%)1 (5%)1 (5%)2 (10%)6 (30%)18 (33%) 2 168 (15%)3 (6%)7 (13%)8 (15%)10 (19%)64 (44%) 0 649 (6%)2 (1%)4 (3%)5 (3%)62 (42%)Kết quả điều trị:Khỏi trong tg nghiên cứuChết35 (21%)10121 (20%)1-9-2-962 (42%)0Các nghiên cứu chẩn đoán SKD ở trẻ emFrom Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children: review of 100 cases. Pediatrics. 1975;55(4):468-473.Diagnosis Age 6 YearsTotal Infection :Viral 14 (27%)7 (15%)21Nonviral 20 (38%)11 (23%) 31Other :Collagen4 (8%) 16 (33%) 20Malignancy4 (8%) 2 (4%) 6Miscellaneous7 (13%) 3 (6%) 10No diagnosis3 (6%) 9 (19%) 12Total5249100T.T. Vân & P.N. An4/2010 -3/2011, ID Dept.Nguyễn Văn Lâm & cs 2002-2003, ID Dept.74 bn SKD > 14 ngày:112 bn SKDBệnh nhiễm trùng53(71,6%)Bệnh nhiễm trùng55,36%Neuroblastome1(1,4%)Bệnh tổ chức tân6,25%Bệnh mô liên kết5(6,8%)Bệnh mô liên kết15,18%H/c HLH1Không rõ NN14(18,9%)Không rõ NN21,43%T.T. Vân & P.N. An, 4/2010 -3/2011, ID Dept.Trong 53 bn nhiễm trùng:NK tiết niệu18 (34%)Viêm phổi, NKHH12 (22,6%)Lao (lao phổi, lao màng não)4 (7,5%)Viêm hạch 4 ( 7,5%)Nhiễm khuẩn huyết 1 (1,9%)Tiêu chảy nghi do NK1 (1,9%)Virus 10 (18,9%)Rickettsia 1 ( 1,9%)HIV/AIDS 2 ( 3,8%)4. Triệu chứng sốt kéo dàiSốt: tính chấtRối loạn nước điện giải:Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, tiêu chảy, táo bónSụt cân, suy dinh dưỡng:Các triệu chứng của bệnh chính: h/c nhiễm trùng, nhiễm độc, phát ban, vàng da, đau khớp, ổ nhiễm khuẩn, thiếu máu, gan lách hạch to5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài5.1. Bệnh sử:Tuổi của trẻ.Khởi phát bệnh:Thời gian sốt, tính chất sốt: Các triệu chứng kèm theo sốt: Thể trạng của trẻ: sút cânCác yếu tố môi trường, gia đinh, xã hội, hành viTiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh: tiếp xúc với người mắc bệnh, động vật, vào vùng dịch bệnhTiền sử mắc bệnh của trẻ: Tiền sử gia đình: bệnh mạn tính, bệnh tự miễnTiền sử dùng thuốc và các điều trị khác. 5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)5.2. Thăm khám lâm sàng có hệ thống:Ghi lại biểu đồ sốt và các triệu chứng kèm theoĐánh giá các biểu hiện nặng của bệnh: suy hô hấp, suy tim, rối loạn nước điện giải, tri giác, Tìm các triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)Các biểu hiện hướng tới căn nguyên:Các ổ nhiễm trùng tại chỗ: áp xe, tiếng thổi ở tim, răngCác dấu hiệu riêng của căn nguyên VSV: lao, CMV, EBV Phát ban: bệnh virus hoặc tự miễn Hạch to : tăng BC đơn nhân NK, CMV, toxoplasmosis, HIV HIV: SKD > 2 tháng kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau: mệt mỏi, sụt cân > 10% Gan to Lách to Hạch to > 0,5 cm ở > 2 vị trí khác nhau Viêm tuyến mang tai Tiêu chảy kéo dài hoặc tái diễn.5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)5.4.Chỉ định xét nghiệm ban đầu:Công thức máu, tốc độ lắng máu, cấy máu, chụp X quangCác xét nghiệm giúp đánh giá các biến chứng, rối loạn do bệnh kéo dài gây ra: Điện giải đồ, chức năng gan, thận, hô hấp, tuần hoàn 5. Tiếp cận chẩn đoán sốt kéo dài (tiếp)5.5. XN định hướng căn nguyên: tùy theo định hướng ban đầuVi sinh: VK, VR, KST cấy, phân lập, PCR, ELISA các dịch cơ thểHuyết tủy đồChẩn đoán hình ảnhGen, nội tiết, sàng lọc bệnh CH Liên kết với các phòng XN ở các trung tâm XN khác nhauMột XN có thể phải làm nhiều lần mới cho kết quả (+)SỐT KÉO DÀIĐánh giá biểu hiện nhiễm khuẩnCó NKKhôngNKBệnh sửKhám LSCTM, máu lắng,CRP, nước tiểu, CĐHACấy VKELISA, PCR CĐHANK toàn thân (Lao, th. hàn, NKH)NK khu trú(áp xe,, NKTN)KTKNTế bào HargavesRF, KLMsNội tiết tốNhiễm sắc thểĐột biến genHuyết tủy đồGPBCĐ HACác XN không biến đổiVĐKDT th.niênSLE, Viêm da-cơV. gan tự miễnBệnh nội tiếtBệnh di truyềnRL chuyển hóaBệnh ác tínhTtuyến mồ hôiThân nhiệt cao Sốt do thuốc6. Điều trịNguyên tắc: Điều trị và dự phòng các triệu chứng, biến chứng nặng của bệnh. Tránh lạm dụng thuốc: Kháng sinh, corticosteroid. Chỉ điều trị kháng sinh khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Corticosteroid: có thể làm giảm triệu chứng tạm thời gây khó khăn cho chẩn đoán, ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch, nội tiết chuyển hóa của cơ thể, làm bệnh rối loạn nặng nề hơn. Chỉ dùng trong trường hợp nguy kịch.Điều trị căn nguyên: Nếu bệnh nặng, đe dọa tính mạng và có dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên, có thể điều trị đặc hiệu ngay ( lao toàn thể, NTH)6. Điều trị (tiếp)6.1. Điều trị cấp cứu, ĐT tăng cường những trường hợp nặng:Điều chỉnh các rối loạn nước điện giải và các rối loạn nội môi khác ( Na+, K+, giảm albumin máu) Phòng chống suy hô hấp, suy timTruyền máu khi thiếu máu nặng, ĐT rối loạn đông máu6. Điều trị (tiếp)6.2. Điều trị sốt:Cần cho thuốc hạ sốt khi trẻ sốt cao nguy hiểm: Paracetamol: 10-15 mg/kg/lần cách mỗi 4-6 giờ, liều tối đa 60 mg/kg/24 giờ.Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg/lần cách mỗi 8 giờ.Có thể sử dụng xen kẽ Ibuprofen và Paracetamol nếu trẻ sốt cao liên tục. Tránh lạm dụng thuốc hạ sốt: dùng thuốc hạ sốt kéo dài hoặc liều cao  tổn thương gan, che dấu các biểu hiện của bệnh.Sử dụng các biện pháp hạ sốt không dùng thuốc.Cho trẻ uống nhiều nước nếu trẻ uống được Truyền dịch bổ sung nếu trẻ trong tình trạng nặng, không uống được. Tránh truyền dịch quá nhiều và nhanh gây quá tải dịch 6. Điều trị (tiếp)6.3.Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc:Cho trẻ chế độ dinh dưỡng hợp lý theo lứa tuổi, ăn lỏng, dễ tiêu, chia nhỏ bữa.Chăm sóc vệ sinh tốt để tránh nhiễm trùng bội nhiễm.Chăm sóc tâm lý cho trẻ và cha mẹ trẻ.6. Điều trị (tiếp)6.4. Điều trị đặc hiệu: khi có chẩn đoán xác định. Nhiều trường hợp việc điều trị dựa trên chẩn đoán lâm sàng vì không có xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định hoặc thời gian chờ đợi xét nghiệm quá lâu, có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh Thanks