Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân có thay đổi xét nghiệm men gan

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CÓ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM MEN GAN Bs: Ngô Thị Thanh Quýt Khoa Nội Tiêu hóa - BVTN Tp Hồ Chí Minh, ngày 21.08.2014 MỤC LỤC 1. MỞ BÀI 2. GIỚI THIỆU CÁC XÉT NGHIỆM MEN GAN 3. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN 4. CÁC BẤT THƯỜNG MEN GAN THƯỜNG GẶP 5. KẾT LUẬN MỞ BÀI Gan là cơ quan lớn nhất, nhiều chức năng quan trọng  Tổng hợp: protein huyết tương, các yếu tố đông máu, enzyme  Điều hòa,chuyển hóa glucid, lipid & protid, nội tiết tố...  Bài tiết: dịch mật và các chất màu...  Khử độc: thuốc và các độc chất nội – ngoại sinh  Miễn dịch – bảo vệ : Immunoglobulin, TB Kupffer  Dự trữ: glycogen,vitamin, và các yếu tố vi lượng MỞ BÀI  Các XN chức năng gan nhiều:  Khảo sát chức năng bài tiết  Khảo sát chức năng tổng hợp.  Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan.  Các xét nghiệm khác  Chọn lựa /phối hợp  Xét nghiệm chức năng gan được làm thường qui  Bất thường men gan thường gặp  1-4 % bệnh nhân có tăng men gan không triệu chứng  Xét nghiệm gan bình thường hoặc tăng nhẹ cũng không loại trừ bệnh gan / xơ gan GIỚI THIỆU XÉT NGHIỆM MEN GAN 1. Aminotransferase : Phản ảnh tổn thương tế bào gan  AST: aspartate aminotransferase hay SGOT  ALT: alanine aminostransferase hay SGPT 2. Phosphatase kiềm (ALP: Alkalin phosphatase) : phản ảnh ứ mật 3. Gammaglutamyl transpeptidase: GGT 4. Lactatdehydrogenase: LDH 5. 5’Nucleotidase AMINOTRANSFERASE Enzyme nội bào nhạy nhất với tổn thương tế bào gan. 1. AST: aspartate aminotransferase hay Glutamic – Oxaloacetic Transaminase (GOT)  Bào tương và ty thể nhiều loại TB: gan, cơ tim, cơ xương, thận, não tụy, phổi, BC và HC  Thời gian bán hủy AST là 17 ± 5 giờ 2. ALT: alanine aminostransferase hay Glutamic – Pyruvic Transaminase ( GPT)  Hầu hết nằm trong bào tương TB gan đặc hiệu hơn cho tổn thương gan  Thời gian bán huỷ ALT 47 ±10 giờ Pratt D S Sieisanger and Forduran’s gastrointestinal and liver Disease 9 th ed. 2010. Chapter 73 Rigato I, Ostrow JD and Tirbell C. Textbook of Hepatology 3rd ed.2007. Biochemical Investigatios in the Management of liver DIsease AMINOTRANSFERASE pyruvat + Glutamat ALT Alanin + α – cetoglutarat Aapartat + α – cetoglutarat AST Oxaloacetat + Glutamat  Aminotransferase tăng khi tăng tính thấm màng tế bào gan, không bắt buộc hoại tử tế bào gan  Mức tăng Aminotransferase không tiên lượng mức độ tổn thương tế bào gan Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th edition, 2012 AMINOTRANSFERASE  Giá trị AST, ALT: Bình thường nam < 35, nữ < 19  Tăng nhanh trong một số bệnh gan  Viêm gan do vi rut  Tổn thương gan do hóa chất , thiếu máu  Bệnh cơ: loạn dưỡng cơ, viêm cơ  Mức độ tăng  Tương quan kém độ hoại tử ,  Không có giá trị tiên lượng  Amiotransferase giảm, bilirubin tăng và thời gian prothrombin kéo dài : kém AMINOTRANSFERASE Tỷ lệ AST/ALT ( tỷ số De Ritis): Bình thường 0,8 DẠNG BỆNH GAN TỶ SỐ DE RITIS  Tổn thương gan cấp ≤ 1  Bệnh gan thoái hóa mỡ không do rượu  Viêm gan do rượu  Bệnh gan mạn tính gợi ý xơ gan  Wilson bùng phát <1 > 2 > 2 > 4 Timothy J. Davern AND Bruce F. Scharschmidt. Gastrointestinal and liver Disease. 2002; CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG AMINOTRANSFERASE  Các bệnh gan mật  Bệnh cơ tim  Bệnh tụy  Các bệnh ánh hưởng đến gan o Béo phì o Đái tháo đường  H/ c Budd- Chiari  Macro- enzyme o Cường hoặc nhược giáp o Bệnh Celiac o Nhiễm HIV o Sarcodosis Pratt, DS, Kaplan, MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000 PHOSPHATASE KIỀM  Bình thường 45-115 UI/L  Gồm các men có: gan, xương, thận, ruột, nhau thai  Liên quan vận chuyển chuyển hóa qua màng tế bào  Là xét nghiệm nhạy phát hiện tắc mật  Mật kích thích tế bào gan tổng hợp ALP  ALP tăng:  Trẻ em thời kỳ tăng trưởng,  Sau ăn dầu mỡ, chất ngọt  Thuốc: động kinh, tiểu đường, cao huyết áp  ALP giảm : thuốc ngừa thai, giảm mỡ máu LACTATE DEHYDROGENASE ( bt 5-30 UI/L)  Tim, gan, cơ xương, thận hồng cầu, tiểu cầu..  Tăng: hoại tử tế bào gan, sốc gan, ung thư, tán huyết  Tăng nhiều, thóang qua: viêm gan thiếu máu  Tăng kéo dài+ tăng ALP: thâm nhiễm ác tính ở gan  Tỷ lệ ALT/ LDH  > 1,5: Viêm gan vi rút cấp  < 1,5: sốc gan, ngộ độc acetaminophene 5’ NUCLEOTIDASE (0,3-2,6 đơn vị Bodansky)  Thấy : gan, cơ tim , nảo, mạch máu và tụy  Giúp phân biệt tăng ALP do gan hay xương GAMMAGLUTAMYL TRANSPEPTIDASE  Bình thường < 30 UI/L  Hiện diện: gan, biểu mô đường mật, thận, lách, tụy, tim, phổi, não  Không có ở xương: xác định nguồn gốc tăng ALP  Tăng: VTC, suy tim sung huyết, NMCT, suy thận, COPD, ĐTĐ, nghiện rượu  GGT tăng trong ứ mật nhạy và sớm  Bệnh gan do tắc mật, GGT tăng 12 lần : 93-100%. Trong khi ALP chỉ tăng 3 lần trong khoảng 91%.  Khi GGT cao kèm AST/ ALT >2: bệnh gan do rượu TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH SỬ • Sử dụng thuốc, LÂM SÀNG • Dấu gợi ý Nguyên nhân bệnh gan nghiện rượu • Tiếp xúc hóa chất • Gia đình bệnh gan • Nguy cơ viêm gan virut • Gan to: rượu, ứ sắt, xơ gan ứ mật nguyên phát. • Keyser- Fleischer, bất thường thần kinh vận động: Wilson • Tăng sắc tố da, đau khớp: ứ sắt gan • Dấu hiệu bệnh gan mạn: • yếu, teo cơ, hồng ban, sao mạch PHÂN TÍCH BIẾN ĐỔI XÉT NGHIỆM SPIDER ANGIOMA ( spider nevus) Palmar erythema Vàng da – vàng mắt TELANGIECTASIA CÁC BẤT THƯỜNG MEN GAN THƯỜNG GẶP  Tăng aminotranferase:  Nặng: > 1000 UI/L Trung bình: > 250-1000 UI/L  Nhẹ: < 250 UI/L  Tăng phosphatase kiềm  Tăng gammaglutamyl transpeptidase TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE NHẸ BỆNH SỬ  Tiếp xúc độc chất: rượu*, hóa chất, thuốc**  Tiền căn viêm gan virus, ĐTĐ, béo phì  Nguy cơ VGVR: sử dụng ma túy, xăm mình, tiêm chích, nhiều bạn tình, truyền máu  Triệu chứng: vàng da, mệt mỏi, đau HSP  Tiền căn gia đình có bệnh gan ( nhất là Hemochromatosis / bệnh Wilson) Lượng cồn: *Bệnh gan mạn > 30g/ ngày, xơ gan > 60-80g/ ngày ( nam), > 20g ngày (nữ)/10 năm *Thuốc: giảm đau, kháng lao, đông y, RLLipid máu, chống động kinh 1. O’ Shes R.S. Dassarathy S. McCullough A.J.Am. J Gastroenterol 2010; 105: 1-32 TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE KHÁM: toàn diện đặc biệt lưu ý  Dấu hiệu suy gan mạn: sao mạch,lòng bàn tay son, giãn mao mạch vùng má, nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn  Gan lách to, báng bụng, tuần hoàn bàng hệ  Tổn thương da, niêm khớp  Soi đáy mắt Các nguyên nhân tăng ALT, AST nhẹ AST ALT  Viêm gan B, C mạn  Viêm gan virut cấp (A-E, EBV,CMV)  Thoái hóa mỡ gan, NASH  Ứ sắt gan  Do gan  Tổn thương gan do rượu  Thoái hóa mỡ gan/ viêm gan thóai hóa mỡ Xơ gan  Thuốc, độc chất  Thiếu Alpha1-antitrypsin  Bệnh Wilson  Bệnh Celiac  Cường giáp   Không do gan  Tán huyết  Bệnh cơ  Bệnh tuyến giáp  Vận động mạnh, Macro-AST 1. Giboney PT. Am Fam Physician 2005 Mar 15,7(6): 1105 -1110 2. Pratt D.S S Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed. 2010. Chapter 73 TĂNG AMINOTRANSFERASE NHẸ, MẠN TÍNH • Rượu, thuốc độc gan, NASH • Nguy cơ VGVR, bệnh ứ sắt gan Bước 1 • Bệnh cơ và tuyến giáp • Bệnh celiac tiềm ẩn và suy thượng thậnBước 2 • Một số bệnh gan hiếm gặp: • Tự miễn, wilson, thiếu alfa 1 -antitrypsine Bước 3 Bước 4 Sinh thiết gan: khi men gan tăng dai dẳng và gấp 2 lần Theo dõi khi men tăng < 2 lần VIÊM GAN DO THUỐC  Các thuốc tăng men gan: AINS, kháng sinh, chống động kinh, mỡ máu, kháng lao, acetaminophene  Nghiên cứu: acetaminophen (4 g/ ngày x 14 ngày) Bước 1: CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP  20% ↑ ALT > 5 lần (so với 3% u giả dược)  50% ↑ ALT 1-2 lần  Chân đoán tổn thương gan do thuốc khó khăn:  Hỏi bệnh sử cẩn thận  Tổng hợp kết quả xét nghiệm  Loại trừ các nguyên nhân khác VIÊM GAN DO RƯỢU  Gây ↑ men gan ( AST ưu thế)  Ít khi AST > 300 và ALT có thể bình thường / nặng.  Khi AST > 300 tìm thêm nguyên THOÁI HÓA MỠ GAN VÀ NASH  Phụ nữ: ĐTĐ type 2, béo phì  AST/ALT < 1  Siêu âm, CT, MRI: đánh giá nhiễm mỡ gan  Sinh thiết gan: phân biệt thoái hóa mỡ nhân khác kèm theo.  GGT ↑ gấp 2 + AST/ALT >2.  GGT ↑ đơn độc không đủ chẩn đoán gan và NASH  Biểu hiện bệnh gan mạn  Lách to  Sắt bất thường..  Giảm tế bào máu Viêm gan vi rut mạn  Là nguyên nhân hay gặp nhất  Mức độ tăng men gan không tương ứng với độ nặng của bệnh, ngoại trừ tỷ lệ AST/ ALT >1  Tỷ lệ AST/ALT >1 gặp 4% viêm gan C và 79% bệnh nhân này có xơ gan  Nên tầm sóat các yếu tố nguy cơ Viêm gan B, C  Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán vi rut Ứ SẮT MÔ DI TRUYỀN (Hemochromatosis) • Đo sắt huyết thanh • Khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC)Bước 1 • Tính độ bảo hòa transfering • Sắt huyết thanh / TIBCBước 2 • Nếu độ bảo hòa > 45% • XN ferritin máu: > 400 ng/ml ( nam ) và 300 ( nữ) Bước 3 Sinh thiết gan Định lượng sắt / gan > 1,9 µmol/ gr Đánh giá mức độ nặng tổn thương gan Bước2: CÁC NGUYÊN NHÂN NGOÀI GAN Bệnh cơ  Tổn thương chủ yếu cơ vân  AST, ALT↑ hoặc cả 2 tăng  AST/ALT > 3 vài ngày sau đó giảm nhanh AST.  AST có thể tăng 235-10.000UI/L, ALT 115 IU/L-850 IU/L.  Creatinin kinase, LDH tăng .  Dạng tổn thương cơ thường gặp:  Viêm đa cơ,  Động kinh  Bệnh tuyến giáp  Xét nghiệm chức năng tuyến giáp ( TSH)  Bệnh Celiac  AST ↑ 29-80 UI, ALT ↑60-130 UI, ALT> AST.  Đo nồng độ kháng thể antigliadin, antiendomysial và sinh thiết ruột non.  Suy thượng thận  AT ↑ 1.5-3 lần . Về BT trong 1 tuần sau điều trị  Biếng ăn tâm thần  N/c gồm 214 phụ nữ, 12% ↑ AT liên quan:  Nhiệt độ, mạch  BMI thấp Bước 3: MỘT SỐ BỆNH GAN HIẾM GẶP Viêm gan tự miễn Phụ nụ tuổi trung niên Chẩn đoán:  Điện di protide máu > 80 % gammaglobulin (5-6g/dl) • Xét nghiệm điện di protide máu • Nếu gammaglobulin ↑ 5-6g/dl Bắt đầu ↑  Kháng thể kháng nhân (ANA): độ nhạy 28  Kháng thể kháng cơ trơn (SMA): độ nhạy 40  Kháng thể kháng tiểu thể gan thận. LKMA • ANA ( độ nhạy 28%) • AMA ( độ nhạy 40%) Tiếp theo • Các xét nghiệm đều tăng • Xét nghiệm vi rút (-), men gan > 100, gammaglobulin và tự kháng thể (-) Sinh thiết gan Bệnh Wilson  Rối loạn bài tiết đồng  ↑ AT ở bệnh nhân không triệu chứng  Tần suất thấp • Ceruloplasmin huyết thanh , • Giảm # 85% trường hợp 1 • Soi đáy mắt vòng Kayser- Fleischer rings • Nếu cả 2 bình thường 2  Gặp độ tuổi 5-25,  Có tiền sử bệnh gan gia đình • Định lượng đồng/ niệu 24 giờ ( bt 100mcg/ 24g gợi ý chẩn đoán 3 Chẩn đoán xác định Sinh thiết gan Định lượng đồng / gan > 250mcg/gr Thiếu anpha 1- antitrypsin:  Là bệnh gan mạn tính nguyên nhân chưa rõ  Xác định bằng cách  Đo trực tiếp nồng độ trong máu  Điện di protide máu không thấy đỉnh alpha-1.  Tuy nhiên, nồng độ alpha-1-antitrypsin có thể ↑ trong viêm cho kết quả (-) giả  Ở người lớn thiếu alpha-1-antitrypsin/ nghĩ đến ở bệnh nhân có tiền sử khí phế thủng ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán Nghiện rượu mạn AST/ALT >2 GGT tăng, MCV tăng [1] Bệnh gan rượu Sinh thiết gan Sử dụng ma túy, xăm hình Tiêm chích, nhiều bạn tình Truyền máu Viêm gan Virus B,C HBsAg, HBsAb, IgM anti HBc, anti HCV HBV – DNA, HCV - RNA AST / ALT <1 [2] Béo phì, ĐTĐ, Tăng lipid máu AST / ALT <1 [3] NAFLD, NASH Bilan lipid, đường huyết đói Siêu âm, sinh thiết gan Tiền căn gia đình Hemochromatosis [4] Hemochromatosis Fe ≥ 180 μg/dl Bão hòa Transferin ≥ 50% Ferritin ≥ 300 ng/ml (M), 250 (F) Gen , sinh thiết gan1. O’ Shea R.S. Dasarathy S. McCullough A.J. Am J Gastroenterology 2010; 105; 14-32 2. Abdominal Liver Chemistry – Evaluation and Interpretation. Birtish Columbia Medical Association Guidelines & Protocols 2011 3. Vuppaianchi R. and Chalassani N. Hepatology 2009 January; 49(1): 306- 317 doi 10, 1002/n hep. 22603 4. Bacon BR. Britton R.S Sleiseneger and Forctra ‘s Gastrointestinal and Liver Diseaseenterology 9th Ed. 2010 Chapter 74 ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán Sử dụng nhiều loại thuốc, thuốc kích thích, thuốc đông y, thực phẩm chức năng [1] Viêm gan do thuốc hoặc độc chất Ngưng thuốc AST/ALT >2 Vòng Kayser – Fleischer Rối loạn kiểu ngoại tháp [2] Bệnh Wilson Ceruroplasmin/ máu <200mg/l Cu niệu/24h > 100 μg (1,6μmol) Bệnh nhân nữ Tổn thương da, niêm, khớp [3] Viêm gan tự miễn SPEP, ANA, ASMA, pANCA ,anti LKM1, Sinh thiết gan Vận động nặng, sưng đau, yếu cơ, thuốc [4] Bệnh lý cơ CK máu [5], myoglobin niệu Thiếu máu, AST >ALT [5] Tán huyết Hb, PMNB,HC lưới , Haptoglobin, Coomb’s test Vàng da tắc mật sơ sinh kéo dài Tiền căn gia đình hoặc bản thân có khí phế thủng, người trẻ [6] Thiếu α 1- antitrypsin α 1- antitrypsin, gen ( protease inhibitor (Pi0 XX), Sinh thiết gan 1. O’ Shea R.S. Dasarathy S. McCullough A.J. Am J Gastroenterology 2010; 105; 14-32 2. Cox D.W and Roberts E.A. –Sleiseneger and Forctra ‘s Gastrointestinal and Liver Diseaseenterology 9th Ed. 2010 Chapter 75 3. Healthcote E.J. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 84 4. Sauret J.M and Marinides G.AM fam Physician 2002 Mar 1, 85(5); 907-913 5. The AGA Clinical Practica Committee Gastroenterology 2002; 123.1367-1384 6. Sokol R.J. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 87 SƠ ĐỒ TIẾP CẬN AST, ALT tăng Bệnh sử, khám lâm sàng XN theo định hướng lâm sàng Nếu nghi ngờ KQ: XN lại sau 2-4 tuần Tránh các chất độc gan Còn tăng AST > ALT AST < ALT HBsAg, anti HCV HBV–DNA, HCV-RNA Siêu âm bụng. Ngưng thuốc hoặc độc chất CK máu, myogolobin niệu Ceruloplasmin máu Cu niệu/24h TSH, FT3,FT4SPEP, ANA, ASMA, p ANCA Sinh thiết gan Fe ++, bão hòa transferin, TIBC, Ferritin TSH, FT3,FT4 (-) Albumin, Bilirubin, INR α 1- antitrypsin, gen ( protease inhibitor (Pi0 XX), Sinh thiết gan TĂNG AMINOTRANSFERASE TRUNG BÌNH AST, ALT từ 250-1000 UI/l  Viêm gan do virut  Viêm gan do thuốc  Viêm gan tự miễn  Bệnh Wilson  Thiếu alfa 1- antitrypsin  Viêm gan do virut khác như:  Herpes simplex, cytomegalovirus, epstein-barr. NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG ALT VÀ AST NẶNG ( > 1000 UI/L) AST > ALT • Tổn thương gan do thuốc, độc chất ở BN có sẵn bệnh gan do rượu AST < ALT • Tắc mật cấp • Thắt ĐM gan TĂNG AMINOTRANSFERASE NẶNG • Ly giải cơ vân • Bệnh Wilson • Tổn thương gan do thiếu máu • Hội chứng Budd-Chiari cấp • Viêm gan vi rút cấp • Viêm gan tự miễn • Thuốc / độc chất Pratt D S. Sleisenger and Fordtran’s TĂNG AMINOTRANSFERASE NẶNG  > 1000 UI/L đặc biệt > 2000 UI/ l  Gặp trong:  Tổn thương gan do thuốc, nhiễm độc  Tổn thương gan do thiếu máu  Viêm gan vi rút cấp  Hiếm : tắc mật cấp tính do sỏi ( > 2000): 1-2 %  Đau hạ sườn phải, buồn nôn, nôn  Men AT tăng nhanh 1-2 ngày kèm ALP và Bilirubin  AT giảm nhanh khi giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn  Viêm gan tự miễn: AT tăng cao trong BN nặng Tổn thương gan do thiếu máu  Hậu quả suy tuần hoàn gan cấp / xảy ra ở bệnh nhân hạ huyết áp kéo dài  Men gan ↑đột ngột> 2000 UI/L về BT sau 7 ngày  ALP, Bilirubin ↑ nhẹ và thóang qua, LDH ↑ > 5000 UI/l, (tỷ lệ ALT/LDH < 1,5 ).  Lâm sàng: vàng da, hạ đường máu, rối lọan chức năng tổng hợp Viêm gan do virut cấp  Men gan đạt đỉnh trước vàng da và giảm dần, sau đó bilirubin tăng  Vàng da:  70% viêm gan A  33- 50% viêm gan B, 20% viêm gan C  Chẩn đoán dựa vào:  Bệnh sử, yếu tố nguy cơ viêm gan vi rut  Xét nghiệm tầm soát viêm gan virut  Các nguyên nhân virut khác: Epstein–Barrvirus, Cytomegalovirus Viêm gan do thuốc, độc chất  Tăng Aminotransferase kéo dài hơn / so với viêm gan thiếu máu  Lâm sàng:  Sốt, nổi mẫn  Tăng bạch cầu ưa acide  Viêm gan do acetaminophen : không có t/c dị ứng  Đặc điểm gợi ý tổn thương gan do thuốc:  Lâm sàng, xét nghiệm gan:  Không có bất thường trước dùng thuốc  Bất thường ngay khi dùng thuốc  Cải thiện sau ngừng thuốc Nguyên nhân khác Bệnh Wilson:  Bệnh nhân < 40 tuổi  Có bệnh gan nặng (đặc biệt thiếu máu tán huyết kèm)  Tiền sử gia đình có nhiều người mắc bệnh gan trẻ Viêm gan tự miễn:  Lâm sàng  Loại trừ nguyên nhân khác  Xét nghiệm huyết thanh  Sinh thiết gan TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000 BỆNH SỬ  Tiếp xúc độc chất: rượu, hóa chất, thuốc  Tiền căn viêm gan virus  Tiền căn phẫu thuật gan Nguy cơ VGVR: ma túy, xâm hình, kim chích, nhiều bạn  tình, truyền máu  Lâm sàng:  Vàng da, vàng mắt  Mệt mỏi  Đau tức hạ sườn phải  Buồn nôn TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000 KHÁM: Toàn diện, đặc biệt chú ý:  Sinh hiệu  Dấu hiệu suy gan mạn:  Sao mạch, lòng bàn tay son  Nữ hóa tuyến vú, teo tinh hoàn  Gan – lách to, báng bụng, THBH  Tổn thương da, niêm khớp  Khám đáy mắt ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán Hội chứng giống cúm Sốt nhẹ, vàng da, đau HSP Yếu tố nguy cơ lây nhiễm Viêm gan virus cấp HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti CMV , IgM anti EBV Tiền căn tiếp xúc thuốc, độc chất Viêm gan do thuốc hoặc độc chất Ngưng thuốc hoặc độc chất Đau quặn mật Tắc mật cấp Siêu âm bụng, CT scan, MRI, ERCP, Vàng da Tăng bilirubin TT MRCP Bệnh nhân nữ Tổn thương da, niêm, khớp Viêm gan tự miễn SPEP Serum Protein Electrophoresis ANA, ASMA, pANCAP -Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) 1. Ghany MG, Liang T.J. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 80 2. Lee WM, Seremba E. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 83 3. Wang D.Q.H.Afdhai N.H. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed. 2010. Chapter 65 4. Healthcote E.J. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 84 ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đoán Chẩn đoán Cơ địa tăng đông Gan to, báng bụng HC Budd - Chiari Siêu âm Doppler bụng MRI, CT – scan bụng Vòng Kayser – Fleischer Rối loạn kiểu ngoại tháp AST / ALT > 2.2 Wilson Ceruloplasmin/máu <200mg/l Cu niệu/24h > 100 μg (1.6 μmol) Tụt HA Tổn thương gan do AST >3000 Nhiễm trùng huyết Suy hô hấp thiếu máu ALT / LDH <1.5 Đau yếu cơ Tiểu sậm màu Ly giải cơ vân cấp CK/ máu, Myoglobulin niệu Tiền căn PT thắt ĐM Thắt ĐM gan 1. DeLeve LD. Textbook of Gastroenterology 5 th Ed. 2009. Chapter 95 2. Cox D.W. and Roberts EA. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed. 2010. Chapter 75 3. Stevens WE, Patti A. , Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9 th Ed. 2010. Chapter 83 4. Saurel J.M and Marinides G. Am Fam Physician, 2002 Mar 1.85 (5): 907 -913 TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000 • Bilirubin, PT, INR, GGT, ALP • HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV Bước 1 • Siêu âm bụng • CK máu, Myoglobulin niệu Bước 2 SPEP, ANA, ASMA, p ANCA, ANTI – LKM1 Ceruloplasmin máu, Cu niệu / 24h Siêu âm Doppler bụng, CT- scan bụng SƠ ĐỒ TIẾP CẬN AST, ALT > 20XULN hoặc > 1000 u/l Bệnh sử, khám lâm sàng Bilirubin, INR XN theo định hướng lâm sàng AST ALT HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV Siêu âm bụng, GGT, ALP Ngưng thuốc hoặc độc chất CK máu, myogolobin niệu Ceruloplasmin máu Cu niệu/24h SPEP, ANA, ASMA, p ANCA Sinh thiết gan SA doppler bụng MRI, CT – Scan bụng Venography LDH ALT/ LDH Soi đáy mắt (-) TĂNG PHOSPHATASE KIỀM • 5'-nucleotidase hoặc GGT • ↑ bệnh gan, không ↑ bệnh xương Xác định nguồn gốc tăng ALP • Bệnh ứ mật: PBC, viêm đường mật xơ hóaTăng ALP nguồn • Thâm nhiễm: ung thư, lao. Sarcodosis, amylidosis, bệnh u hạt gốc từ gan ( 5'-nucleotidase , GGT ↑ • Trẻ em tăng trưởng, bệnh Paget, thai kỳ • Hội chứng Pyler • ứ mật trong gan tái phát lành tính Tăng ALP ngoài gan 5'-nucleotidase , GGT bình thường Tăng ALP Loại trừ n/n có thai, (>1,5-2 N, lặp lại xét nghiệm lúc đói XN GGT, hoặc 5’ Nucleotidase TăngBình thường ALP từ xương ALP từ gan mật Tầm soát bệnh xương Siêu âm bụng, AMA AMA (+), SA bt AMA (-), SA bất thường SINH THIẾT GAN AMA (-), SA bình thườngGiãn ống mật Mức độ ↑ ALP > 50% < 50% THEO DÕI SOURE: Postgraduate Medical Journal 2003;79:307-312 antimitochondrial antibody (AMA). NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG ALKALIN PHOSPHATASE KIỀM  Beänh gan maät o Taéc oáng maät o Xô gan öù maät nguyeân phaùt o Vieâm ñöôøng maät xô hoùa nguyeân phaùt o Tâïogc o Beänh gan thaâm nhieãm o Dã capn gan o Vãeâm gan o Xô gan  Beänh ngoaøi gan. o Beänâ xö ông o Coùtâaã o Sïy tâaän maïn o Lympâoma vaøbeänâ aùc tsnâ kâaùc o Sïy tãm sïng âïyegt o Tìeûem tâôøã kyøtapng tìö ôûng o Nâãeãm tìïøng/ vãeâm o Hoäã câö ùng ogng maät bãegn magt o Ö Ù maät tìong gan taùã pâaùt laønâ tsnâ  Caùc beänh thaâm nhieãm ôû gan goàm: o Saìcodosãs o Lao o Nâãeãm nagm o Beänâ ï âaït kâaùc o Amyloãdosãs o Lympâoma o Dã capn o Ung tâö gan TĂNG GGT  Gặp trong: bệnh tụy, NMCT, suy thận, COPD, đái tháo đường, nghiện rượu, một số thuốc  Viêm gan do rượu: > 10 lần ; GGT/ALP > 2.5  Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: ↑2-3 lần (50%)  Viêm gan C: ↑ nhẹ ( 30%)  GGT giúp chẩn đoán  Nguyên nhân ↑ ALP do gan  Nghiện rượu tiềm ẩn: độ nhạy 52-94%, thiếu độ chuyên  Bệnh gan do rượu / ↑ GGT và AST/ALT≥ 2). TĂNG GGT Beänâ sö û, laâm saøng ( ìö ôï, ÑTÑ, beùo pâì, tâïogc, NMCT, COPD, beänâ tâaän , beänâ tïïy Siêu âm bụng Bệnh đường mật Tổn thương khu trú CT, MRI, Sinh thiết gan Siêu âm (-), ↑ dai dẵng, ngừng rượu 2-3 tháng Sinh thiết gan Nhu mô gan bất thường MRCP, ERCP, CT scan Sinh thiết gan Lawrence S. Friedman, Paul Martin, MD. Assessment of liver function and diagnostic studies; 2004 . Handbooh of liver disease KẾT LUẬN  Bất thường men gặp là vấn đề thường gặp  Trước bệnh nhân có xét nghiệm men gan bất thường  Hỏi bệnh sử, tiền căn bản thân và gia đình  Thăm khám lâm sàng đầy đủ, toàn diện  Phân tích các biến đổi xét nghiệm  Nên bắt đầu tầm soát từ các xét nghiệm  Chức năng gan chuẩn  Xét nghiệm tầm soát tìm nguyên nhân  Các xét nghiệm miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh  Sinh thiết gan  Theo những bước này tránh tốn kém và không bỏ sót bệnh XIN CẢM ƠN