Tiếp cận bệnh nhân rối loạn cảm giác

ThS. Nguyễn Kinh QuốcBộ môn Thần Kinh-ĐHYD TPHCMTIẾP CẬN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM GIÁCNhắc lại giải phẫu chức năng đường cảm giácCảm giác đi từ da hoặc các cấu trúc sâu lên vỏ não qua ba neurone với hai synapseTB số 1 nằm ở hạch gai rễ sau, nhận tín hiệu từ các đầu tận cùng thần kinh trống hoặc các thể cảm thụ CG có bao, sau đó cho nhánh hướng tâm đi vào tủy sống, vào sừng sau tiếp hợp TB 2 tại đây (CG nông) hoặc đi thẳng lên theo cột sau cùng bên đến tiếp hợp tại nhân thon và nhân chêm (CG xúc giác và sâu)Tiếp hợp thứ hai nằm tại nhân bụng bên của đồi thị, từ đó sợi hướng tâm của TB số ba xuất phát đi đến vỏ nãoCẢM GIÁC SÂUBó cột sau:CN: CG sâu Da, khớp  nhân Goll-Burdach > đồi thị  vỏ nãoBó thon (chân) Bó chêm (tay)CẢM GIÁC SÂUBó cột sau:CN: CG sâu Da, khớp  nhân Goll-Burdach -> đồi thị  vỏ nãoBó thon (chân) Bó chêm (tay)CẢM GIÁC NÔNGBó gai-đồi thị:CN: CG nông Da  sừng sau  đồi thị  vỏ nãoBó gai-ĐT bên (đau, nhiệt)CẢM GIÁC NÔNGBó gai-đồi thị:CN: CG nông Da  sừng sau  đồi thị  vỏ nãoBó gai-ĐT trước (sờ thô) Sơ đồ đường cảm giácRối loạn cảm giác trong các bệnh thần kinh ngoại biênBệnh đơn dây thần kinh: với tổn thương một dây TK, cảm giác rối loạn khu trú theo phân bố của dây TK đó, thường là hẹp hơn phân bố giải phẫu của nó vì có sự chồng lấn của các dây kế cận nhau. Ngoài ra, tuỳ theo bản chất sang thương mà các loại cảm giác sẽ bị ảnh hưởng khác nhau, ví dụ sang thương chèn ép có khuynh hướng ảnh hưởng đến các sợi kích thước lớn dẫn truyền cảm giác xúc giác.Rối loạn cảm giác trong các bệnh thần kinh ngoại biênBệnh đa dây thần kinh: rối loạn cảm giác đối xứng và nặng ở ngọn chi hơn là gốc chi, biểu hiện thường là mất cảm giác kiểu mang găng, mang vớ. Thường rối loạn nhiều và rõ ở chi dưới hơn là chi trên; thậm chí có thể hoàn toàn không có hoặc chỉ có rối loạn cảm giác rất nhẹ ở chi trên. Một số trường hợp bệnh chuyển hóa hiếm có thể gây tổn thương chủ yếu trên các sợi nhỏ dẫn truyền cảm giác đau – nhiệt. Các rối loạn cảm giác thường có thể đi kèm với yếu cơ và giảm phản xạ..Rối loạn cảm giác trong tổn thương rễTổn thương rễ gây rối lọan cảm giác theo khoanh da do nó chi phối. Tuy nhiên do có sự chi phối chồng lấn giữa các rễ kế cận nên sẽ không có mất cảm giác trừ khi có hai hay nhiều rễ kế cận nhau bị tổn thương.Trong các trường hợp chèn ép rễ, đau là triệu chứng rõ và hằng định; phản xạ gân cơ bình thường hay mất tùy thuộc vào rễ chi phối nó có bị tổn thương hay không; nếu rễ trước bị tổn thương thì sẽ có yếu cơ và teo cơ.Rối loạn cảm giác trong tổn thương tủy sốngVới tổn thương tủy, có thể có một mức mất CG theo khoanh, và có thể có vùng tăng CG SLý ở bờ sườn và vùng bẹn  khám xác định mức mất CG ở lưng hơn ở bụng và ngực.Tổn thương trung tâm tủy: tổn thương trung tâm tủy như trong rỗng ống tủy gây một hội chứng CG điển hình là mất CG treo và phân ly CG đau – nhiệt bị mất trong khi các CG khác còn nguyên vẹn, đó là do tổn thương các sợi dẫn truyền CG đau – nhiệt đi bắt chéo qua trung tâm tủy sang đối bên để đến bó gai – đồi thị bên. TC thường 2 bên, có thể không đối xứng và chỉ khu trú ở tại những khoanh bị tổn thương, khoanh trên và dưới vẫn BT. Cũng có thể có kèm theo yếu cơ kiểu NB theo khoanh tổn thương, sang thương lơn lấn ra xung quanh thì có thể có dấu tháp và dấu CG sâu dưới nơi TT.Hội chứng tủy từng phần HỘI CHỨNG TRUNG TÂM TỦY (Rỗng ống tủy)Rối loạn cảm giác trong tổn thương tủy sốngTổn thương phần trước - bên tủy: gây mất cảm giác đau nhiệt bên đối diện dưới nơi tổn thương. Do bó gai-đồi thị bên sắp xếp thành từng lớp với các sợi cảm giác cùng cụt nằm ngoài nhất nên các tổn thương nội tủy thường không ảnh hưởng các sợi này, trong khi các tổn thương từ ngoài tủy chèn ép vào thường ảnh hưởng các sợi này trước tiên, hoặc ít nhất khi khám nếu có tổn thương các sợi đến từ phần cao thì cũng phải thấy tổn thương các sợi đến từ phần thấp.Rối loạn cảm giác trong tổn thương tủy sốngTổn thương phần trước tủy: các tổn thương hủy hoại phần trước tủy sẽ gây mất cảm giác đau – nhiệt dưới nơi tổn thương, kèm theo là yếu liệt các cơ chi phối bởi khoanh tủy bị tổn thương do hư hại tế bào vận động sừng trước. Nếu tổn thương lan rộng hơn ra phía sau, bó tháp cũng bị tổn thương gây hội chứng tháp dưới nơi tổn thương. Cột sau tương đối không bị ảnh hưởng. Nguyên nhân của hội chứng này thường là thiếu máu cục bộ tủy do tắc động mạch tủy sống trước.Rối loạn cảm giác trong tổn thương tủy sốngTổn thương cột sau: gây cảm giác bóp ép hoặc có dải băng thắt chặt tại vùng tương ứng với chỗ tổn thương. Đôi khi có dị cảm như luồng điện chạy dọc xuống tứ chi khi gập cổ xuống (dấu Lhermitte). Cảm giác rung và tư thế khớp mất dưới nơi tổn thương, các loại cảm giác khác không bị ảnh hưởng. Các biểu hiện này có thể giống với trường hợp tổn thương các sợi cảm giác kích thước lớn ở rễ sau.Cắt ngang nửa tủy: gây hội chứng Brown-Sequard.Hội chứng cắt ngang nửa tủy Rối loạn cảm giác trong tổn thương thân nãoRối loạn CG trong tổn thương thân não đi kèm với yếu liệt cơ, dấu tiểu não, và dấu các dây sọ.Với sang thương ảnh hưởng bó gai – đồi thị ở phần lưng sau hành não và cầu não, sẽ có mất CG đau – nhiệt ở thân và chi đối bên tổn thương. Riêng tổn thương ở hành não còn có mất cảm giác đau nhiệt ở nửa mặt cùng bên tổn thương do tổn thương nhân tủy của TK V, nếu TT bó gai đồi thị ở trên mức nhân này sẽ gây mất CG đau – nhiệt cả thân, chi và nửa mặt đối bên.Rối loạn cảm giác trong tổn thương thân nãoVới sang thương ảnh hưởng bó liềm trong, sẽ có mất CG sờ và CG sâu nửa thân đối bên. Ở phần trên của thân não, bó gai đồi thị và bó liềm trong đi sát nhau do đó cùng một sang thương có thể gây mất toàn bộ các loại CG nông sâu đối bênRối loạn cảm giác trong tổn thương đồi thịTổn thương đồi thị có thể gây rối lọan hoặc mất tất cả các loại cảm giác nửa thân đối bên. Ngoài ra cịn có thể có đau tự phát hoặc các cảm giác khó chịu khác ở bên đối diện. Các cảm giác có thể là rát bỏng, đau xé, dao đâm, đau nhói và giật, nhưng thường rất khó diễn tả. Bất kỳ kích thích nào ngoài da, dù chỉ là sờ nhẹ, cũng có thể gây ra cảm giác rất khó chịu hoặc gây đau. Đây là hội chứng Dejerine-Roussy, do tổn thương đồi thị. Đôi khi hội chứng này còn gặp ở bệnh nhân bị tổn thương chất trắng thùy đính hoặc tổn thương tủy.Rối loạn cảm giác trong tổn thương vỏ não cảm giácCác sang thương khu trú ở vỏ não cảm giác làm mất chức năng cảm giác phân biệt ở nửa thân đối bên tổn thương. Bệnh nhân mất khả năng định vị kích thích cảm giác ở phần cơ thể bị bệnh hoặc không nhận biết được vị trí của các phần cơ thể. Bệnh nhân cũng không thể nhận biết được một vật qua sờ nắn cũng như không ước lượng được kích thước, trọng lượng, cấu trúc bề mặt của chúng. Rối loạn cảm giác kiểu vỏ não thường rõ ở bàn tay hơn là ở thân và các phần gần của chi.