Tỉ lệ tử vong của viêm phúc mạc thứ phát và giá trị tiên lượng kết quả điều trị của chỉ số mannheim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  363  TỈ LỆ TỬ VONG CỦA VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT VÀ GIÁ TRỊ   TIÊN LƯỢNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CHỈ SỐ MANNHEIM   Nguyễn Văn Hải*, Trần Quốc Hưng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc thứ phát (VPMTP) và giá trị của chỉ số Mannheim  (Mannheim Peritonitis Index‐ MPI) trong tiên lượng kết quả điều trị.  Phương pháp: Hồi cứu tất cả bệnh nhân (BN) được điều trị VPMTP tại bệnh viện Nhân dân Gia định từ  1/2010 đến 7/2012. Nguyên nhân của VPMTP được phân thành 4 nhóm và dữ liệu từ hồ sơ bệnh án được thu  thập để tính điểm MPI của từng bệnh nhân. Kết cuộc điều trị của bệnh nhân được đối chiếu với điểm MPI của  họ.  Kết quả: Có 445 BN trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 51 tuổi (10 – 104 tuổi). Xuất độ VPM do  thủng dạ dày‐tá tràng (DDTT), viêm ruột thừa (VRT), bệnh đại tràng và nguyên nhân khác lần lượt là 47,2%,  42,7%, 6,1% và 4,0%. Tỷ lệ tử vong chung là 9%. Tỷ lệ tử vong của VPM do bệnh đại tràng, do thủng DDTT,  do VRT và do các nguyên nhân khác lần lượt là 44,4%, 9,5%, 1,6% và 27,8%. Tỉ lệ tử vong khác biệt có ý nghĩa  thống kê theo điểm MPI  29. Bệnh nhân bị VPMTP có điểm MPI > 29 thì tỉ  lệ tử vong  là  41,5%. Bệnh nhân VPM do bệnh đại tràng hay do thủng DDTT có điểm MPI > 29 thì tử vong rất cao (75% và  53,3%).   Kết luận: Chỉ số MPI đơn giản và nên được áp dụng trên lâm sàng để tiên lượng kết quả điều trị VPMTP.   Từ khóa: Viêm phúc mạc, Viêm phúc mạc thứ phát, Chỉ số Mannheim.  ABSTRACT   MORTALITY RATE OF SECONDARY PERITONITIS AND THE VALUE OF MANNHEIM  PERITONITIS INDEX (MPI) IN PREDICTING THE OUTCOME OF MANAGEMENT  Nguyen Van Hai, Tran Van Hung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 362 ‐ 368  Aims: To identify mortality rate of secondary peritonitis (SP) and the value of Mannheim Peritonitis Index  (MPI) in predicting the outcome of management.  Methods: This is retropective study including all patients (pts) who were treated for SP at Giadinh people’s  hospital from 1/2010 to 7/2012. The causes of SP were stratified into 4 groups and data from charts were collected  to evaluate MPI score  for each patient. The outcome of management  for each patient was collated with his/her  MPI score.  Results: There were 445 pts with the mean age of 51 years (range 10 – 104 years). Incidence of SP due to  colonic diseases, perforated peptic ulcer, appendicitis and other causes were respectively 47.2%, 42.7%, 6.1% and  4.0%. Overall mortality rate of SP was 9%. Mortality rate of SP due to colonic disease, perforated peptic ulcer,  appendicitis and other causes were respectively 44.4%, 9.5%, 1.6% and 27.8%. Mortality rate was significantly  different depending on MPI score  29. Patients who had SP with MPI score > 29 were associated  with mortality of 41.5%. Patients who had SP due to colonic disease or perforated peptic ulcer with MPI score >  29 had very high mortality (75% anh 53.3%).   Conclusion: MPI is simple and should be used in clinical practice to predicting the outcome of management  of SP.  * Đại học Y Dược TPHCM  Tác giả liê  lạc: Nguyễn Văn Hải  ĐT: 0903602989 Email: bsvanhai@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 364 Keywords: Peritonitis, Secondary peritonitis, Mannheim Peritonitis Index.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm  phúc mạc  thứ  phát  (VPMTP)  là một  cấp  cứu  ngoại  khoa  thường  gặp,  nếu  không  được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn  đến tử vong. Trước thập niên 1960, tỉ lệ tử vong  do VPMTP có thể đến 90%(15), hiện nay giảm còn  khoảng  10‐20%(2,15,17). Xác  định mức  độ nghiêm  trọng của VPMTP  là một  trong những việc cần  thiết  khi  tiếp  nhận  bệnh  nhân  để  thiết  lập  kế  hoạch điều trị thích hợp và giải thích tiên lượng  cho người nhà bệnh nhân. Nhiều hệ thống tính  điểm đã được áp dụng để đánh giá bệnh nhân  như APACHE  (Acute Physiology And Chronic  Health  Evaluation),  MPM‐0  (Mortality  Prediction Models‐Admission), MPM‐24, MPM‐ 48, SAPS I (Simplified Acute Physiology Score),  SAPS  II,  SAPS  III,  SOFA  (Sequential  Organ  Failure Assessment), MPI (Mannheim Peritonitis  Index)...  Trong  các  thang  điểm  trên,  không  thang điểm nào thật sự đặc hiệu cho viêm phúc  mạc  (VPM),  ngoại  trừ  MPI.  Tại  thành  phố  Mannheim,  nước  Đức,  từ  tháng  6/1982  đến  tháng 5/1984, Wacha và Linder(17)  đã phát  triển  thang  điểm  này  dựa  trên  phân  tích  17  yếu  tố  trên  256  bệnh  nhân VPM  vi  trùng  đã  trải  qua  phẫu thuật và nhận thấy chỉ có 8 yếu tố  là thật  sự có giá trị tiên lượng, đó là: 1) tuổi, 2) giới tính,  3) suy tạng cùng tồn tại, 4) bệnh ác tính, 5) thời  gian VPM trước phẫu thuật, 6) nguồn gốc nhiễm  trùng không  từ đại  tràng, 7) độ  rộng của VPM  và 8) bản chất của dịch ổ bụng. Sự đơn giản của  MPI  đã  giúp  ích  rất  nhiều  cho  các  bệnh  viện  thiếu  hụt  nhân  viên  và  trang  thiết  bị.  Ở  Việt  Nam, hiện  tại chưa có nghiên cứu nào về MPI  trong điều trị và tiên lượng VPM. Vì vậy, chúng  tôi thực hiện đề tài này nhằm: 1) Xác định tỉ lệ tử  vong  ở  bệnh  nhân  VPMTP  theo  từng  nhóm  nguyên nhân, 2) Xác định sự liên quan giữa tỉ lệ  tử vong với  từng nhóm điểm MPI, 3) Xác định  sự  liên quan giữa  tỉ  lệ  tử vong của  từng nhóm  nguyên nhân với từng nhóm điểm MPI.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca gồm tất cả  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  VPMTP  tại  Bệnh  viện Nhân Dân Gia Định  từ  tháng 01/2010 đến  tháng 7/2012.  Đối tượng  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VPM  và  được phẫu  thuật  tìm  thấy  nguyên  nhân  từ  các tạng trong ổ bụng.   Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ VPMTP mổ lại.  ‐  VPM  do  nguyên  nhân  sản  phụ  khoa,  đường tiết niệu, chấn thương, vết thương bụng.  ‐ VPM là biến chứng của lần mổ trước (xì, rò  miệng nối, mỏm cắt, chỗ khâu).  ‐  Hồ  sơ  thu  thập  thiếu  dữ  kiện  cần  thiết  (mạch, huyết áp, ure, creatinin ).   Bảng 1. Chỉ số viêm phúc mạc Mannheim  Yếu tố nguy cơ điểm Tuổi >50 tuổi 5 Giới nữ 5 Suy tạng* 7 Bệnh ác tính 4 Thời gian viêm phúc mạc trước phẫu thuật ≥ 24 h 4 Nguồn gốc nhiễm trùng không từ đại tràng 4 Viêm phúc mạc toàn thể 6 Dịch bụng Trong 0 Mủ, đục 6 Phân 12 *Định nghĩa của suy tạng:  Thận:      Creatinine >177 μmol/L        Ure >167 μmol/L        Nước tiểu <20 ml/h  Phổi:      pO2 < 50 mmHg        pCO2 >50 mmHg  Tuần hoàn:    Sốc   Tắc ruột (hoàn toàn):  Liệt ruột >24 h        Tắc ruột cơ học hoàn toàn  Xử lý số liệu  Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, từ đó tính  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  365 điểm MPI  theo  bảng  1.  Đối  chiếu  từng  nhóm  điểm MPI với kết cuộc của bệnh nhân (tử vong  hay không) ghi nhận trong hồ sơ.   Nhập  liệu  bằng phần mềm  SPSS  16. Hoàn  tất nhập liệu, xem xét, chỉnh sửa ngay những sai  sót trong quá trình nhập liệu.   Thiết  lập các bảng phân phối tần suất,  tỷ  lệ  các  biến  số.  Số  liệu  được  thống  kê,  phân  tích  bằng phần mềm SPSS 16. Dùng phép kiểm χ2 và  Fisher để kiểm định tỷ lệ tử vong giữa các nhóm  điểm  MPI  và  tỷ  lệ  tử  vong  của  từng  nhóm  nguyên nhân theo từng nhóm điểm MPI.   Dùng  phần mềm Medcalc  v.12  để  tìm  độ  nhạy, độ đặc hiệu của MPI.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm dân số mẫu  Từ  tháng 1/2010 đến  tháng 7/2012,  tại Bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định,  chúng  tôi  hồi  cứu  được 445 hồ sơ bệnh án VPMTP thỏa tiêu chuẩn  chọn bện  Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,4 ± 19,1  tuổi, nhỏ nhất  là  10  tuổi,  lớn  nhất  là  104  tuổi.  Tuổi  trung bình ở nhóm sống sót  là 49,4 ± 18,4  tuổi và nhóm  tử vong  là 71,8 ± 13,5  tuổi, khác  biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), chứng tỏ tuổi  là một  yếu  tố  tiên  lượng  trong VPMTP.  Bệnh  nhân VPM  lớn  tuổi  tiên  lượng nặng hơn bệnh  nhân trẻ tuổi(15,16).  Biểu đồ 1. Phân bố theo giới tính  Trong nghiên cứu của chúng tôi có 268 nam  (60,2%)  và  177  nữ  (40,8%).  Mã  Thanh  Tùng  (2006)  tại Bệnh viện Bình Dân  có  54% nam và  46% nữ bị VPM  (9). Chúng tôi ghi nhận tử vong  của bệnh nhân nam là 7,1%, của bệnh nhân nữ là  11,9%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >  0,05). Rodolfo cũng ghi nhận tử vong của nam là  5,6%, tử vong của nữ là 7,1% trong số các trường  hợp VPMTP(14).  Nguyên nhân VPM và  tỷ  lệ  tử vong  theo  từng  nhóm nguyên nhân.   Nguyên nhân VPM  Biểu  đồ  2  cho  thấy  nguyên  nhân  VPM  đứng đầu  là thủng dạ dày tá tràng (47,2%) kế  đến  là viêm ruột  thừa (42,7%), bệnh đại  tràng  (6,1%), 4,0% do nguyên nhân khác từ gan mật,  ruột  non,  tụy,  hạch  bụng.  Tỉ  lệ  VPMTP  do  thủng dạ dày‐  tá  tràng  (DDTT)  và  viêm  ruột  thừa  (VRT)  của  chúng  tôi  tương  đồng  với  số  liệu của Wittmann(18). Trong nghiên cứu của Lê  Ngọc Quỳnh, nguyên nhân VPM đứng đầu  là  VRT  (59,5%),  sau  đó  là  thủng DDTT  (7,9%)(7).  Trong nghiên  cứu  của Mã Thanh Tùng, VPM  do  VRT  chiếm  56,7%,  thủng  DDTT  chiếm  11,8%(9). Riêng  kết  quả  nghiên  cứu  của Trịnh  Hồng Sơn cho  thấy VPM do VRT chiếm  tỷ  lệ  rất  cao  (79,8%)(16). Một  số  tác  giả  nước  ngoài  như  Rodolfo  ghi  nhận  VPM  do  VRT  chiếm  48,3%, do  thủng DDTT  chiếm  2,9%(14); Pacelli  ghi nhận VPM do VRT chiếm 35,2%, do thủng  DDTT  chiếm  20,1%(12).  Khác  biệt  về  tỉ  lệ  nguyên nhân VPM giữa nghiên cứu của chúng  tôi và các tác giả khác có thể do sự khác nhau ở  thời gian và địa điểm thu thập số liệu.  Biểu đồ 2. Nguyên nhân viêm phúc mạc  *Thủng đại tràng do hoại tử đại tràng, do u  đại  tràng gây  tắc, do ung  thư đại  tràng vỡ, do  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 366 viêm túi thừa đại tràng.  ** VPM do  sỏi  ống mật  chủ,  viêm  túi mật  hoại tử, viêm tụy, thủng ruột non, vỡ hạch viêm.  Tỷ  lệ  tử  vong  của  từng  nhóm  nguyên  nhân VPM  Tỷ  lệ  tử  vong  chung  của  VPMTP  trong  nghiên cứu của chúng  tôi  là 9%  (40/445  trường  hợp). Nhóm nguyên nhân có  tỷ  lệ  tử vong cao  nhất  là  VPM  do  nguyên  nhân  từ  đại  tràng  (44,4%),  kế  đến  là  do  thủng DDTT  (9,5%),  do  VRT  (1,6%). Như vậy, VPM do bệnh  đại  tràng  dù tần suất thấp hơn VPM do thủng DD‐TT và  VRT nhưng lại có tử vong cao nhất. Nghiên cứu  của Lê Ngọc Quỳnh ghi nhận tỷ lệ tử vong của  VPM  nguyên  nhân  từ  đại  tràng  là  15,2%,  cao  hơn  do  thủng  DDTT  và  do  VRT(7).  Kết  quả  nghiên  cứu  của  Rodolfo(14) cũng  tương  tự  như  kết quả của Lê Ngọc Quỳnh. Chỉ có nghiên cứu  của Pacelli thì ghi nhận  tỷ  lệ  tử vong của VPM  do nguyên nhân từ đại tràng là 26,2%, thấp hơn  đôi chút so với VPM do thủng DDTT (28%)(12).  Nhóm VPM do nguyên nhân khác các nhóm  vừa kể trên trong nghiên cứu của chúng tôi có tử  vong đến 27,8%. Thật ra, nhóm này bao gồm các  nguyên nhân nặng như viêm đường mật do sỏi,  viêm  túi  mật  hoại  tử,  viêm  tụy,  thủng  ruột  non nhưng vì  tần số  thấp nên chúng  tôi xếp  thành một nhóm.   Theo Lê Ngọc Quỳnh(7), trong 26 trường hợp  VPM bị tử vong thì có 8 trường hợp VPM mật,  chiếm tỷ lệ 30,8%; kế đến là VPM do thủng ruột  5  trường hợp,  chiếm 19,2%; VPM do viêm  tụy  cấp 4 trường hợp, chiếm 15,4%, VPM do VRT 3  trường hợp, chiếm 11,5%; VPM do thủng DDTT  2 trường hợp, chiếm 7,7%; 4 trường hợp VPM do  nguyên  nhân  khác.  Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng tôi cho thấy trong 40 trường hợp tử vong,  VPM  do  thủng  DDTT  chiếm  hàng  đầu  (50%  trường hợp), kế đến là VPM do nguyên nhân từ  đại  tràng  (30%  trường hợp), VPM do bệnh gan  mật  (10%  trường  hợp),  VPM  do  VRT  (7,5%  trường hợp), 2,5 % VPM do nguyên nhân khác.   Liên  quan  giữa  tỷ  lệ  tử  vong  với  từng  nhóm điểm MPI   Cách chia nhóm điểm MPI    Theo  tác  giả  Wacha(17)  và  Pacelli(12),  thang  điểm MPI từ 0 đến 47 điểm được chia thành hai  nhóm:  ≤ 26 và > 26 điểm. Tuy nhiên, nhiều  tác  giả trên thế giới chọn cách chia điểm MPI thành  ba nhóm: 29 điểm(1,2,3). Chỉ  riêng  hai tác giả Malik(8) và Panhofer(13) chia  thành ba  nhóm: 25  điểm. Chúng  tôi  chọn  cách chia điểm MPI  thành ba nhóm: <21, 21‐29  và  >29  điểm,  vì  theo  kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng tôi, trung bình điểm MPI của các trường  hợp tử vong  là 30,3 điểm, các  trường hợp sống  sót là 20,6 gần với cách chia ba nhóm điểm < 21,  21‐29, >29 điểm. Hơn nữa, đây cũng là cách chia  được nhiều tác giả đồng thuận nhất.  Liên  quan  giữa  tỷ  lệ  tử  vong  với  từng  nhóm điểm MPI  Tỉ  lệ  tử  vong  theo  từng  nhóm  điểm MPI  trong nghiên cứu của chúng tôi như trên bảng 2.  Theo đó, nếu trên 29 điểm thì tử vong hơn 40%.  Bảng 2. Tỷ lệ tử vong theo từng nhóm điểm MPI   Nhóm điểm <21 điểm 21-29 điểm >29 điểm p Tỷ lệ tử vong 1,4% 8,8% 41,5% <0,0001 ‐ Với  điểm MPI  <  21,  theo  kết  quả  nghiên  cứu của Rodolfo(14), Notash(11) và Demmel(3) thì tỷ  lệ tử vong là 0%. Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cho thấy tử vong là 1,4%. Một phân tích gộp  các  nghiên  cứu  của  bảy  trung  tâm  do  Billing  thực hiện ghi nhận  tỷ  lệ  tử vong khi MPI  <21  điểm dao động  từ 0 đến 11%(1). Tác giả Notash  còn ghi nhận  ở ngưỡng MPI  ≥  21  điểm  thì  độ  nhạy  là 100% và độ đặc hiệu  là 79%  trong  tiên  đoán khả năng tử vong của bệnh nhân VPM(11).  Nếu tính ở ngưỡng MPI ≥ 21 điểm chúng tôi tính  được độ nhạy 92,5% và độ đặc hiệu 54,7% trong  tiên đoán tử vong của VPM.   ‐ Khi điểm MPI trong khoảng 21‐29, Notash  ghi nhận tử vong là 7%(11), Demmel ghi nhận tử  vong  là  11%(3),  trong  khi  Rodolfo  ghi  nhận  tử  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  367 vong  lên  đến  26%(14). Tỷ  lệ  tử  vong  của  nhóm  bệnh  nhân  VPMTP  có MPI  21‐29  điểm  trong  nghiên cứu của chúng tôi là 8,8%, gần giống với  số liệu của Notash. Theo Billing(1), khi MPI 21‐29  điểm,  tỷ  lệ  tử vong  có  thể  lên  đến 50%. Trong  khoảng điểm MPI này, Wacha nhận thấy giá trị  MPI 26 điểm có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất  (độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 81%) trong tiên đoán  tử vong của VPM(17). Số  liệu  của  chúng  tôi  cho  thấy khi MPI 26 điểm thì độ nhạy là 70% và độ  đặc hiệu là 87,6%, chỉ số Younden’s index J (tổng  độ nhạy và độ đặc hiệu trừ 1) chỉ đạt 0,58, thấp  hơn khi MPI 25 điểm  (độ nhạy 80% và độ đặc  hiệu  83,95%,  và  Younden’s  index  J  đạt  0,64).  Billing tổng kết từ bảy trung tâm nhận thấy khi  MPI 26 điểm, độ nhạy  thay đổi  từ 54 đến 98%,  độ đặc hiệu  thay  đổi  từ 58  đến 97%  trong  tiên  đoán tử vong của VPM(1).   ‐  Khi  điểm MPI  >  29,  tỷ  lệ  tử  vong  theo  Notash  là  80%(11),  theo Demmel  là  21%(3),  theo  Rodolfo là 36%(14). Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân  VPMTP có MPI > 29 điểm  là 41,5%. Billing ghi  nhận  từ bảy  trung  tâm  thấy  tỷ  lệ  tử vong  thay  đổi  từ 41 đến 87%(1). Tác giả Notash nhận  thấy  khi MPI 29 điểm  thì độ nhạy  là 79% và độ đặc  hiệu là 96% trong tiên đoán tử vong của VPM(11).  Kết quả của chúng  tôi độ nhạy và độ đặc hiệu  của MPI  29  điểm  trong  tiên  đoán  tử vong  của  VPM lần lượt là 55% và 92%.  Như vậy, qua so sánh tỷ lệ tử vong theo ba  nhóm MPI  29  điểm  với  nghiên  cứu của các tác giả khác trên thế giới, chúng tôi  thấy  kết  quả  của  chúng  tôi  khá  tương  đồng.  Ấn  định  điểm MPI  càng  cao,  độ  nhạy  càng  giảm nhưng độ đặc hiệu càng tăng. Chúng tôi  cũng như Rodolfo(14) đều thấy khác biệt về tỷ lệ  tử vong của VPMTP ứng với 3 nhóm điểm có ý  nghĩa thống kê.   Liên  quan  giữa  tỉ  lệ  tử  vong  của  từng  nhóm nguyên nhân theo từng nhóm điểm  MPI  Nguyên nhân VPM do thủng DDTT  Trong  nhóm  210  bệnh  nhân  bị  VPM  do  thủng DDTT, có 20  trường hợp  tử vong, chiếm  9,5%. Tỉ  lệ này  thấp hơn kết quả do Notash(11)  ghi nhận (23,1%) nhưng cao hơn kết quả do Lê  Ngọc Quỳnh(7)  ghi  nhận  (3,5%).  Phân  tích  của  chúng tôi cho thấy: ở nhóm điểm MPI <21, tỷ lệ  tử  vong  của VPM  do  thủng DDTT  là  2,4%;  ở  nhóm điểm MPI 21‐29,  tỷ  lệ này  là 12,9% và  ở  nhóm điểm MPI >29, tỷ lệ này là 53,3%. Sự khác  biệt về tỷ lệ tử vong ứng với ba nhóm điểm MPI  29  có  ý  nghĩa  thống  kê  (  p<0,001).  Như  vậy,  điểm MPI  càng  cao  thì  tử  vong  của  VPM do thủng DDTT càng cao.  Nguyên nhân VPM do VRT  Trong  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  chỉ  có  3/191trường hợp tử vong vì VPM do VRT, chiếm  1,6%.  Kết  quả  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Ngọc  Nhơn ghi nhận tỷ lệ này là 3,6%(10). Theo nghiên  cứu của Malik, VPM do VRT không có  trường  hợp nào  tử vong, ngay cả khi MPI >29  điểm(8).  Nghiên  cứu  của  Notash  chỉ  có  1  trường  hợp  VPM do VRT tử vong, chiếm 5,9%(11). Phân tích  của chúng tôi cho thấy:ở nhóm điểm MPI <21, tỷ  lệ tử vong của VPM do VRT là 0%, kết quả này  tương  tương  đồng  với  nghiên  cứu  của  Rodolfo(14),  Notash(11),  Demmel(3)  và  Malik(8);  ở  nhóm điểm MPI 21‐29,  tỷ  lệ  tử vong của VPM  do VRT là 1,3% và ở nhóm điểm MPI >29, tỷ lệ  này  là  9,1%. Khác  biệt  về  tỷ  lệ  tử  vong  tương  ứng theo ba nhóm điểm MPI 29 có ý  nghĩa  thống  kê  (p=0,017).  Như  vậy,  VPM  do  VRT ít khi tử vong dù điểm MPI >29 điểm.  Nguyên nhân VPM do bệnh đại tràng  Chúng  tôi  thu  thập được 12  trường hợp  tử  vong vì VPM do bệnh  đại  tràng,  chiếm  44,4%.  Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu  của So Sopheaktra (46%)(15). Phân tích của chúng  tôi cho  thấy: ở nhóm điểm MPI <21 điểm,  tỷ  lệ  tử vong của VPM do bệnh đại  tràng  là 0%, kết  quả  này  tương  tương  đồng  với  kết  quả  của  Rodolfo(14),  Notash(11),  Demmel(3)  và  Malik(8);  ở  nhóm  điểm MPI  21‐29,  tỷ  lệ  này  là  25%  và  ở  nhóm điểm MPI >29,  tỷ  lệ này  là 75%. Sự khác  biệt về tỷ lệ tử vong của VPM do bệnh đại tràng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 368 ứng với ba nhóm điểm MPI 29 có ý  nghĩa thống kê (p= 0,018).  VPM do nguyên nhân khác  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chỉ  có  18  trường  hợp  VPM  do  nguyên  nhân  khác  như  viêm  đường mật do  sỏi, viêm  túi mật hoại  tử,  viêm tụy, thủng ruột non, vỡ hạch viêm, nhưng  tỷ lệ tử vong của nhóm này đến 27,8%, chỉ thấp  hơn VPM do bệnh đại tràng. Ở nhóm điểm MPI  <21,  tỷ  lệ  tử  vong  của VPM  do  nguyên  nhân  khác là 0%; ở nhóm điểm MPI 21‐29, tỷ lệ này là  18,2%  và  ở  nhóm  điểm MPI  >29,  tỷ  lệ  này  là  75%. Tuy nhiên, vì nhóm này có số  lượng  ít và  nguyên nhân khá phân  tán nên chúng  tôi chưa  kiểm định thống kê.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 445 bệnh nhân VPMTP  tại  Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi có một  số kết luận như sau:  1. Nhóm nguyên nhân gây VPM nhiều nhất  là thủng DDTT 47,2%, kế đến là VRT 42,7%, do  bệnh  đại  tràng  6,1%,  do  nguyên  nhân  khác  là  4,0%. Tỷ lệ tử vong chung của VPMTP là 9%. Tỷ  lệ tử vong của VPM do bệnh đại tràng là 44,4%,  do  thủng DDTT  là  9,5%,  do  VRT  là  1,6%,  do  nhóm nguyên nhân khác là 27,8%.  2. Điểm MPI càng cao  thì  tỷ  lệ  tử vong sau  mổ của VPMTP càng cao. MPI <21 điểm  thì  tử  vong  là  1,4%, MPI  21‐29  điểm  thì  tử  vong  là  8,8%, MPI >29 điểm thì tử vong đến 41,5%.  3. Ở từng nhóm nguyên nhân VPM, tỷ tệ tử  vong cũng tăng theo điểm MPI; trong đó nhóm  VPM  từ đại  tràng có MPI >29 điểm  thì  tỷ  lệ  tử  vong cao nhất (75%), nhóm VPM từ thủng DD‐ TT có MPI >29 điểm thì tử vong đến 53,3%.   Chỉ  số Mannheim  (MPI)  là  công  cụ  tương  đối đơn giản và nên được áp dụng trên lâm sàng  để tiên lượng kết quả điều trị VPMTP.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Billing A, Frohlich D, et al (1994). Prediction of outcome using  the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Br J Surg, 81:  209‐213.  2. Correia MM, Thuler LCS, Velasco E, Vidal EM, Schanaider  EA (2001). Prediction of death using the Mannheim peritonitis  index in oncologic patiens. Revista Brasileira de Cancerologia,  47(1): 63‐68.  3. Demmel  N,  Muth  G,  Maag  K,  Osterholzer  G  (1994).  Prognosescores bei peritonitis: Mannheimer Peritonitis‐Index  oder APACHE II? Langenbecks Arch Chir, 379: 347‐352.  4. Fraccalvieri  D,  Biondo  S  (2009).  Scoring  systems  for  postoperative  mortality  in  left  colonic  peritonitis.  Cir  Esp,  86(5): 272‐277.  5. Johnson  CC,  Baldessarre  J,  Levison ME  (1997).  Peritonitis:  Update  on  Pathophysiology,  Clinical  Manifestations,  and  Management. Clin Infect Dis, 24: 1035‐1045.  6. Le Gall  JR, Neumann A,  et  al  (2005). Mortality  prediction  using  SAPS  II:  an  update  for  French  intensive  care  units.  Critical Care, 9: 645‐652.  7. Lê Ngọc Quỳnh, Lê Minh Sơn (1996). Nhận xét về 719 bệnh  nhân viêm phúc mạc trong 7 năm (1988‐1994) tại Khoa Ngoại  tổng  hợp,  Bệnh  viện Xanh  Pôn Hà Nội. Y  học  thực  hành,  319(2): 6‐8.   8. Malik  AA,  Wani  KA,  Dar  LA,  et  al  (2010).  Mannheim  Peritonitis Index and APACHE II ‐ Prediction of outcome  in  patients  with  peritonitis.  Ulus  Travma  Acil  Cerrahi  Derg,  16(1): 27‐32.  9. Mã Thanh Tùng  (2006). Đặc điểm  lâm sàng  của viêm phúc  mạc và các vấn đề  liên quan đến gây mê hồi sức. Luận văn  thạc sĩ y học‐Gây mê hồi sức, Đại học Y Dược TP.HCM, tr: 1‐ 80.  10. Nguyễn Ngọc Nhơn  (2004). Đặc  điểm  lâm  sàng viêm phúc  mạc ruột thừa ở người lớn tuổi. Luận văn thạc sĩ y học‐Ngoại  tổng quát, Đại học Y Dược TP HCM, tr: 1‐78.  11. Notash AY,  Salimi  J, Rahimian H, Hashemi  Fesharaki MS,  Abbasi A  (2005). Evaluation of Mannheim peritonitis  index  and multiple organ  failure score  in patients with peritonitis.  Indi J Gastroenterol, 24: 197‐200.  12. Pacelli F, Battista DG, Alfieri S, Piccioni E, Sgadari A, Gui D,  et  al  (1996).  Prognosis  in  intra‐abdominal  infections.  Arch  Surg, 131(6): 641‐645.  13. Panhofer P,  Izay B, Riedl M, et al  (2009). Age, microbiology  and prognostic scores help to differentiate between secondary  and tertiary peritonitis. Langenbecks Arch Surg, 394: 265–271.  14. Rodolfo L. Bracho‐Riquelme MC, Armando Melero‐Vela MC,  Aidee  Torres‐Ramírez  MC  (2002).  Mannheim  Peritonitis  Index Validation Study at  the Hospital General de Durango  (Mexico). Cir Ciruj, 70(4): 217‐225.  15. So  Sopheaktra  (2012). Kết  quả  sớm  của  việc  điều  trị  viêm  phúc mạc do thủng đại trực tràng bệnh lý. Luận văn thạc sĩ y  học‐Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TPHCM, tr: 1‐84.  16. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng, Nguyễn Tiến Quyết  (2006). Các nguyên nhân gây viêm phúc mạc và kết quả điều  trị phẫu  thuật  viêm phúc mạc  tại Bệnh  viện Việt  Đức  giai  đoạn 2000‐2004. Y học thực hành, 558(11): 60‐65.   17. Wacha  H,  Linder  MM,  et  al  (1987).  Der  Mannheimer  Peritonitis‐Index  ‐ein  Instrument  zur  intraoperativen  Prognose der Peritonitis. Springer‐Verlag Berlin Heidelberg:  73‐100.  18. Wittmann DH, Walker AP, Condon RE  (1995). Peritonitis  e  infección intraabdominal. Principios de cirugía, 6: 1493‐1528.  Ngày nhận bài báo: 22/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014