Tỉ lệ đạt mục tiêu hba1c và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại một phòng khám chuyên khoa nội tiết

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 418 TỈ LỆ ĐẠT MỤC TIÊU HbA1c VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN   TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI MỘT PHÒNG   KHÁM CHUYÊN KHOA NỘI TIẾT  Hứa Thành Nhân*, Nguyễn Thy Khuê*  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Xác định  tỉ  lệ đạt muc  tiêu HbA1c<7% và các các yếu  tố  liên quan ở bệnh nhân đái  tháo  đường típ 2.  Phương pháp: Nghiên cứu tuyển chọn 600 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm  Medic thành phố  Hồ Chí Minh. Đây là một nghiên cứu cắt ngang.  Kết quả: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 62 tuổi, trong đó nữ chiếm 76,8%. Thời gian bị bệnh  tiểu đường trung bình là 10 năm. Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c<7% là 33,7%, đường huyết đói <130mg% là  40,5%. So với bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém (HbA1c≥7%), bệnh nhân kiểm soát tốt (HbA1c<7%)  có tuổi đời trẻ hơn (P=0,001), thời gian mắc bệnh đái tháo đường ngắn hơn (P<0,001), tỉ số eo/hông thấp  hơn (P<0,001), trình độ học vấn cao hơn (P=0,023), hoạt động thể lực nhiều hơn và tuân thủ chế độ ăn tốt  hơn (P<0,001). Bệnh nhân phải dùng insulin hoặc sử dụng nhiều  loại thuốc viên hạ đường huyết thường  kiểm soát đường huyết kém hơn (P<0,001).  Kết  luân: Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu này có đường huyết chưa được kiểm  soát tốt.   Từ khóa: đái tháo đường típ 2, mục tiêu HbA1c, các yếu tố liên quan, kiểm soát đường huyết tốt, kiểm soát  đường huyết kém.  ABSTRACT  PREVALENCE OF HbA1c TARGET ACHIEVEMENT AND ASSOCIATED FACTORS   IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS IN AN ENDOCRINOLOGY CLINIC IN HO CHI MINH CITY  Hua Thanh Nhan, Nguyen Thy Khue   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 418 ‐ 422  Objective:  The  objective  of  this  study  was  to  determine  the  prevalence  of  achieving HbA1c<7%  and  associated factors of the patients with diabetes mellitus type 2 (DM2).  Methods:  This  is  a  cross‐sectional  study,  600  type  2  diabetic  outpatients  from  a  private  clinic  (Medic  Center) in Ho Chi Minh City, Vietnam were enrolled in the study.  Results: Median age of the participants was 62 years old and 76.8 % of patients were  female. The mean  duration of diabetes was 10 years. 33.7% of patients achieved the HbA1c target of less than 7%, 40.5% achieved  the fasting plasma glucose target of less than 130mg%. Compared with patients who had poor glycemic control  (HbA1c≥7%), those with good control (HbA1c<7%) were younger (P = 0.001), had shorter duration of DM (P  <0.001), lower waist‐hip ratio(P <0.001), higher level of education (P = 0.023), more physical activity (p<0.001)  and good adherence to diet (P<0.001). Patients who used insulin or multiple oral antidiabetic drugs had poorer  glycemic control (P<0.001).  Conclusion: A great percentage of patients in this study had poor glucose control  Keyword: type 2 diabetic, HbA1c target, associated factors, good glycemic control, poor glycemic control  * Bộ môn Nội tiết, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp.HCM  Tác giả liên lạc: BS. Hứa Thành Nhân ĐT: 0987963189 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 419 ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo  nghiên  cứu  kinh  điển UKPDS(16)  hay  DCCT(9)  để  ngăn  ngừa  hay  làm  giảm  các  biến  chứng  của  đái  tháo  đường,  chúng  ta  cần kiểm  soát  tốt đường huyết. Tuy nhiên việc đạt được  mục  tiêu HbA1c  trong kiểm  soát  đường huyết  không phải dễ dàng.Tỷ  lệ bệnh nhân đạt được  mức theo khuyến cáo thường không quá 60%. Ở  Mỹ  theo  điều  tra  về  sức  khỏe  và  dinh  dưỡng  năm  2003‐2004,  tỉ  lệ  đạt  mục  tiêu  HbA1c  là  56,8%(4),  ở Na Uy năm  2008  là  65%(8), Tây Ban  Nha  năm  2007  là  50,6%(10)  ở  Úc  năm  2006  là  30%(1),  ở  Châu  Phi  năm  2007  là  21%(3),  ở  Việt  Nam theo Diabcare‐Asia 1998 là 18%(2). Gần đây  ở Việt Nam, có ít nghiên cứu cập nhật về tỉ lệ đạt  mục tiêu HbA1c cũng như không có nghiên cứu  đề cập đến các yếu tố liên quan đến đạt HbA1c  mục tiêu. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu  này nhằm mục tiêu:  ‐ Xác định tỉ  lệ đạt mục tiêu HbA1<7% trên  bệnh nhân đái tháo đường típ 2.  ‐  Tìm mối  liên  quan  giữa  kết  quả  điều  trị  HbA1c và một số yếu tố như: tuổi, giới, trình độ  học vấn, BMI, vòng eo,  tỉ số eo/hông,  thời gian  bệnh đái tháo đường, bệnh phối hợp, vận động  thể  lực,  tuân  thủ chế độ ăn, dùng  insulin và số  loại thuốc viên hạ đường huyết.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bao gồm 600 bệnh nhân đái tháo đường típ 2  đang điều trị tại phòng khám nội tiết trung tâm  Medic thành phố Hồ Chí Minh đồng ý tham gia  nghiên cứu. Loại trừ bệnh nhân mới được điều  trị hay không  đủ một  số  xét nghiệm  theo  yêu  cầu.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Phương pháp chọn mẫu  Thuận lợi, không xác suất.  Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, đo chiều cao,  cân nặng, vòng eo, hông, thực hiện cận lâm sàng  như đường huyết đói, HbA1c, creatinine máu, tỉ  số albumin/creatinine niệu, chụp võng mạc.  HbA1c  được  đo bằng phương pháp  sắc ký  lỏng cao áp.  Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS16.0.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:  Đặc điểm Mô tả Giới - Nam - Nữ 139 (23,2%) 461 (76,8 %) Tuổi (năm) 62,0 ± 10,9 Thời gian bệnh ĐTĐ (năm) 10,9 ± 5,6 Đang hút thuốc:- Nam - Nữ 36 (25,9%) 0 Uống rượu bia: - Nam - Nữ 96 (69,1%) 7 (1,5%) Rối loạn mỡ máu 377 (62,8%) Tăng huyết áp 395 (65,8%) Gia đình có bệnh ĐTĐ 285 (47,5%) BMI (kg/m2) 24,9 ± 3,5 Eo (cm) 87,1± 8,8 Eo/Hông 0,915 ± 0,06 Số liệu trình bày dưới dạng tần xuất (tỉ lệ %)  hoặc trung bình ± độ lệnh chuẩn.  Bảng 2: Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị:  Đặc điểm Số lượng (người) Tỉ lệ Đường huyết đói <130 mg/dl ≥130 mg/dl 600 243 357 100% 40,5% 59,5% HbA1c <7% ≥7% 600 202 398 100% 33,7% 66,3% Tỉ  lệ  đạt  mục  tiêu  đường  huyết  đói  <130mg%  là  40,5%, HbA1c<7%  là  33,7%.  Theo  báo cáo Diabcare – Asia 1998, tỉ lệ bệnh nhân đái  tháo  đường  Việt Nam  đạt HbA1c<7%  chỉ  đạt  18%(2).  Nghiên  cứu  năm  2008  của  Hirohide  Yokokwa, Nguyễn Thy Khuê  và  cộng  sự  thực  hiện tại hai trung tâm Thành Phố Hồ Chí Minh:  trung tâm chẩn đoán y khoa Medic và bệnh viện  115, cho kết quả tương tự. Nghiên cứu cho thấy  tỉ lệ đạt HbA1c<7% ở Medic là 38,8%, bệnh viện  115 là 38,3%(18).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 420 So  với một  số  nước  châu  Á,  kết  quả  của  chúng  tôi  cũng không  thua kém hơn. Tỉ  lệ đạt  HbA1c  mục  tiêu  ở  Thái  Lan  là  29,7%(17),  ở  Malaysia 20%(9), ở Trung Quốc là 26,2%(6), ở Hàn  Quốc là 40%(12). Tuy nhiên ở khu vực Châu Âu,  Bắc Mỹ  tình  trạng  kiểm  soát  đường  huyết  tốt  hơn. Tỉ lệ HbA1c<7% ở Tây Ban Nha là 50,6%(10),  ở  Estonia  50%(11),  Na  Uy  là  65%(8), Hà  Lan  là  70,5(13), ở Mỹ là 56,8%(4), ở Canada là 48%(14).  Bảng 3: Đặc điểm của hai nhóm đạt và không đạt mục tiêu HbA1c – Phân tích đơn biến tìm các yếu tố liên quan  đến việc đạt mục tiêu HbA1c  Đặc điểm HbA1c<7% n=202(33,7%) HbA1c≥7% n=398(66,3%) P OR (95% KTC) Tuổi 59,9±11,4 63,1±10,5 0,001 0,973 (0,957-0,988) Giới nam 57(28,2%) 82(20,6%) 0,037 1,515 (1,025-2,240) BMI 24,57±3,77 25,13±3,37 0,068 0,955 (0,909-1,003) Eo 85,61±9,28 87,84±8,46 0,004 0,971 (0,951-0,99) Eo/hông 0,902±0,052 0,921±0,062 0,000 0,946 (0,919-0,974) Thời gian bệnh ĐTĐ 9,0±5,3 11,8±5,5 0,000 0,907 (0,877-0,939) Không bệnh phối hợp 31(15,3%) 39(9,8%) 0,047 1,699 (1,007-2,767) Học vấn -Mù chữ -Cấp 1 -Cấp 2 -Cấp 3 -Đại học 9(4,5%) 58(28,7%) 46(22,8%) 55(27,2%) 34(16,8%) 21(5,3%) 144(36,2%) 88(22,1%) 104(26,1%) 41(10,3%) Tham chiếu 0,138 1 0,90 (0,406-2,173) 1,22 (0,517-2,878) 1,234 (0,529-2,877) 1,935 (0,784-4,776) Đại học 34(16,8%) 41(10,3%) 0,023 1,762 (1,079-2,877) Vận động thể lực -Không -<3 lần/tuần -3-5 lần/tuần ->5 lần/tuần 21(10,4%) 38(18,8%) 21(10,4%) 122(60,4%) 66(16,6%) 116(29,1%) 61(15,3%) 155(38,9%) 0,000 Tham chiếu 0,926 0,825 0,001 1 1,03 (0,558-1,9) 1,082 (0,538-2,174) 2,474 (1,434-4,268) Tuân thủ chế độ ăn -Kém -Trung bình -Tốt 19(9,4%) 41(20,3%) 142(70,3%) 67(16,8%) 193(48,5%) 138(34,7%) 0,000 Tham chiếu 0,354 0,000 1 0,749 (0,407-1,380) 3,629 (2,071-6,357) Không dùng insulin 177(87,6%) 253(63,6%) 0,000 4,005 (2,546-6,299) Số loại thuốc viên hạ đường huyết 1,6±0,7 2,0±0,8 0,000 0,475 (0,376-0,600) Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nhận  thấy  các  bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c<7% có tuổi đời,  vòng eo, tỉ lệ eo/hông và thời gian mắc bệnh đều  thấp  hơn  các  bệnh  nhân  chưa  đạt  mục  tiêu  HbA1c một cách có ý nghĩa thống kê. Mức vận  động  thường  xuyên  >5  lần/tuần,  đạt mục  tiêu  HbA1c  cao  hơn  hẳn  so  với  nhóm  không  vận  động(P=0,001,  OR=2,5,  95%KTC  1,43‐4,27);  nhóm tuân thủ tốt đạt mục tiêu HbA1c cao hơn  nhóm  tuân  thủ kém(P=0,000, OR=3,6, 95%KTC  2,07‐6,36). Nghiên cứu ở Trung Quốc cũng cho  thấy  nhóm  kiểm  soát  đường  huyết  tốt  có  tuổi  đời  thấp  hơn  nhóm  kiểm  soát  kém(6). Nghiên  cứu  ở Hà Lan  cho  thấy nhóm  đạt mục  tiêu  có  thời gian mắc bệnh ngắn hơn so với nhóm chưa  đạt(5).Về vận động thể lực và tuân thủ chế độ ăn,  một nghiên cứu ở Thái Lan có kết quả tương tự  cho thấy nhóm đạt mục tiêu HbA1c tuân thủ tốt  hơn nhóm chưa đạt(7).   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nội tiết 421 Bảng 3: Phân tích đa biến tìm yếu tố độc lập liên quan đến đạt mục tiêu HbA1c  Đặc điểm HbA1c<7% n=202(33,7%) HbA1c≥7% n=398(66,3%) P OR (95% KTC) Tuổi 59,9±11,4 63,1±10,5 0,044 0,979 (0,960-0,999) Giới nam 57(28,2%) 82(20,6%) 0,203 1,397 (0,835-2,339) Eo 85,61±9,28 87,84±8,46 0,768 0,996 (0,967-1,025) Eo/hông 0,902±0,052 0,921±0,062 0,227 0,972 (0,929-1,018) Thời gian bệnh ĐTĐ 9,0±5,3 11,8±5,5 0,156 0,971 (0,932-1,011) Không bệnh phối hợp 31(15,3%) 39(9,8%) 0,823 1,076 (0,568-2,037) Đại học 34(16,8%) 41(10,3%) 0,911 1,036 (0,557-1,926) Vận động thể lực -Không -<3 lần/tuần -3-5 lần/tuần ->5 lần/tuần 21(10,4%) 38(18,8%) 21(10,4%) 122(60,4%) 66(16,6%) 116(29,1%) 61(15,3%) 155(38,9%) 0,315 Tham chiếu 0,698 0,741 0,236 1 1,151 (0,565-2,347) 0,871 (0,384-1,976) 1,491 (0,770-2,889) Tuân thủ chế độ ăn -Kém -Trung bình -Tốt 19(9,4%) 41(20,3%) 142(70,3%) 67(16,8%) 193(48,5%) 138(34,7%) 0,000 Tham chiếu 0,386 0,012 1 0,737 (0,369-1,471) 2,333 (1,206-4,513) không dùng insulin 177(87,6%) 253(63,6%) 0,000 5,995 (3,226-11,142) Số loại thuốc 1,6±0,7 2,0±0,8 0,000 0,345 (0,253-0,472) Từ phân tích đa biến ta thấy có 4 yếu tố liên  quan  độc  lập  lên kết quả  đạt mục  tiêu HbA1c  bao gồm: tuổi đời, tuân thủ chế độ ăn, insulin, số  loại  thuốc  viên  hạ  đường  huyết.  Theo  đó,  cứ  tăng thêm 1 tuổi đời sẽ làm giảm 2,1% khả năng  đạt mục  tiêu HbA1c  bất  kể  10  yếu  tố  còn  lại  (P=0.047). Kết quả này tương tự nghiên cứu của  Goudswaard(5). Bệnh nhân  tuân  thủ  chế  độ  ăn  tốt đạt mục  tiêu HbA1c gấp 2,3  lần nhóm  tuân  thủ  kém  (P=0,012). Nhóm  không  dùng  insulin  đạt mục  tiêu  HbA1cao  hơn  nhóm  phải  dùng  insulin(P=0,000). Nhóm  dùng  ít  thuốc  viên  hạ  đường huyết đạt mục tiêu HbA1c cao hơn nhóm  phải  dùng  nhiều  thuốc  viên  hạ  đường  huyết  (P=0,000).  Nghiên  cứu  T2DM  QUERI  cũng  tương  tự,  so với nhóm kiểm  soát  đường huyết  kém, nhóm kiểm  soát  đường huyết  tốt  có  tỉ  lệ  dùng insulin ít hơn, số loại thuốc viên hạ đường  huyết cũng ít hơn(14).  KẾT LUẬN  Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c<7% là 33,7%.  Các  yếu  tố:  tuổi,  giới,  vòng  eo,  tỉ  lệ  eo/hông,  thời gian mắc bệnh ĐTĐ, bệnh phối  hợp,  trình độ đại học, vận động  thể  lực,  tuân  thủ chế độ ăn, dùng insulin, số loại thuốc viên  hạ đường huyết có liên quan đến việc đạt được  mục tiêu HbA1c  Từ mô hình hồi quy logistic đa biến, có 4 yếu  tố  độc  lập  liên  quan  đến  đạt mục  tiêu HbA1c  gồm tuổi, tuân thủ chế độ ăn, điều trị với insulin  và số lượng thuốc viên hạ đường huyết.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bryant W, Greenfield JR, Chisholm DJ & Campbell LV (2006).  “Diabetes guidelines: easier to preach than to practise?”. Med  J Aust 185, pp.305‐ 309.  2. Chuang  LM,  Tsai  ST,  et  al  (2002).  “The  status  of  diabetes  control  in Asia‐‐a  cross‐sectional  survey  of  24  317  patients  with diabetes mellitus in 1998”. Diabet Med 19, pp.978‐985.  3. Faeh D, William  J, et al  (2007). “Prevalence, awareness and  control  of  diabetes  in  the  Seychelles  and  relationship with  excess body weight”. BMC Public Health 7, pp.163.  4. Ford ES, Li C, Little RR & Mokdad AH  (2008).  “Trends  in  A1C  concentrations  among  U.S.  adults  with  diagnosed  diabetes from 1999 to 2004”. Diabetes Care 31, pp.102‐104.  5. Goudswaard  AN,  Stolk  RP,  et  al  (2004).  “Patient  characteristics do not predict poor glycaemic control in type 2  diabetes patients  treated  in primary care”. European Joural of  Epidemiology 19, pp.541‐545.  6. Guo  XH,  Yuan  L,  et  al  (2012).  “A  nationwide  survey  of  diabetes education, self‐management and glycemic control in  patients  with  type  2  diabetes  in  China”.  Chinese  Medical  Journal 125, pp.4175‐4180.  7. Howteerakul N, Suwannapong N, Rittichu C and Rawdaree  P  (2007).  “Adherence  to  regimens  and  glycemic  control  of  patients  with  type  2  diabetes  attending  a  tertiary  hospital  clinic”. Asia Pac J Public Health 19, pp.43‐49.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 422 8. Jenssen  TG,  Tonstad  S,  et  al  (2008).  “The  gap  between  guidelines and practice in the treatment of type 2 diabetes A  nationwide  survey  in Norway”. Diabetes Res Clin  Pract  80,  pp.314‐320.  9. Mafauzy M  (2005).  “Diabetes  control  and  complications  in  private primary healthcare  in Malaysia”. Med  J Malaysia 60,  pp.212‐217.  10. Orozco‐Beltran D, Gil‐Guillen VF,  et  al  (2007).  “Control  of  diabetes and cardiovascular risk factors in patients with type  2 diabetes  in primary care. The gap between guidelines and  reality in Spain”. Int J Clin Pract 61, pp.909‐915.  11. Ratsep A, Kalda R & Lember M  (2010). “Meeting  targets  in  type 2 diabetes care contributing to good glycaemic control. A  cross‐sectional study from a primary care setting in Estonia”.  Eur J Gen Pract 16, pp.85‐91.  12. Rhee SY, Kim YS, Oh S, Choi WH, Park JE & Jeong WJ (2005).  “Diabcare Asia 2001‐‐Korea country report on outcome data  and analysis”. Korean J Intern Med 20, pp.48‐54.  13. Stone  MA,  Charpentierph  G  (2013).  “Quality  of  Care  of  People With Type  2 Diabetes  in Eight European  ountries  ‐  Findings  from  the  Guideline  Adherence  to  Enhance  Care  (GUIDANCE) study”. Diabetes Care, pp.1‐11.  14. Teoh  H,  Braga  MF,  et  al  (2010).  “Patient  age,  ethnicity,  medical  history,  and  risk  factor  profile,  but  not  drug  insurance coverage, predict successful attainment of glycemic  targets:  Time  2  Do  More  Quality  Enhancement  Research  Initiative (T2DM QUERI)”. Diabetes Care 33, pp.2558‐2560.  15. The DCCT Group (1993). “The effect of intensive treatment of  diabetes  on  the development  and progression  of  long‐term  complications  in  insulin‐dependent  diabetes  mellitus.  The  Diabetes Control and Complications Trial Research Group”.  N Engl J Med 329, pp.977‐986.  16. The UKPDS Group  (1998). “Intensive blood‐glucose  control  with sulphonylureas or  insulin compared with conventional  treatment and  risk of  complications  in patients with  type  2  diabetes  (UKPDS  33).  UK  Prospective  Diabetes  Study  (UKPDS) Group”. Lancet 352, pp.837‐853.  17. Worawongprapa O (2008). “Glycemic control in diabetes with  metabolic syndrome in community hospital”. J Med Assoc Thai  91, pp.641‐647.  18. Yokokwa H, Khue NT, et al (2010). “Diabetes Control among  Vietnamese Patients in Ho Chi Minh City: An Observational  Cross‐Sectional Study”. International Electronic Journal of Health  Education 13, pp.1‐13.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 04/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014