Thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm không steroid

1 THUỐC HẠ SỐT, GIẢM ĐAU, CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID ThS. Đậu Thùy Dương TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÝ 2 MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân tích được cơ chế tác dụng và 4 tác dụng chính của thuốc chống viêm không steroid (CVKS). 2. Trình bày được đặc điểm tác dụng và chỉ định của các thuốc: aspirin, indomethacin, diclofenac. 3. Trình bày được đặc điểm tác dụng và chỉ định của các thuốc: dẫn xuất oxicam, dẫn xuất acid propionic, paracetamol và thuốc ức chế chọn lọc COX-2. 4. Trình bày được các tác dụng không mong muốn của thuốc CVKS và nêu đúng những nguyên tắc khi sử dụng thuốc CVKS. 3 TÀI LIỆU HỌC TẬP Dược lý học (tập 1), NXB Giáo dục Dược lý học lâm sàng, NXB Y học Tài liệu tham khảo: Dược thư Quốc gia Việt Nam Goodman and Gilman: the pharmacological basis of therapeutics.12th, - McGraw- Hill v.v 4 Đại cương Viêm là một đáp ứng bảo vệ cơ thể của hệ miễn dịch trước sự tấn công của một tác nhân bên ngoài hoặc của tác nhân bên trong. 2 nhóm thuốc chống viêm: Chống viêm không steroid Chống viêm steroid 5 Đặc điểm chung của CVKS Khác nhau về cấu trúc hóa học. Đều có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, chống ngưng kết tiểu cầu. Trừ dẫn xuất anilin (paracetamol). Các thuốc khác nhau về hiệu quả và tính an toàn. Dễ hấp thu qua đường tiêu hóa => hấp thu tốt khi uống. 6 Cơ chế tác dụng Phospholipid màng (tế bào tổn thương) Acid arachidonic Phospholipase A2 Các prostaglandin Cyclooxygenase (COX) Leucotrien Lipooxygenase (LOX) CVKS (-) Glucocorticoid Lipocortin (-) 7 COX-1 (house-keeping enzyme) Enzym cấu tạo, enzym giữ nhà Duy trì hoạt động sinh lý bình thường của tế bào Có mặt ở hầu hết các mô Tham gia sản xuất các PG có tác dụng bảo vệ 8 COX-2 Enzym cảm ứng Thúc đẩy quá trình viêm. Tham gia sản xuất các PG có hại 9 COX-2 (enzym cảm ứng) COX-1 (enzym cấu tạo) Giải phóng acid arachidonic màng tế bào Kích thích sinh lý Kích thích gây viêm -TXA2 (tiểu cầu) - PGI2 (nội mạc, dạ dày, thận) - PGE2 (dạ dày, thận) Các PG gây viêm, sốt, đau Chức năng bảo vệ, “giữ nhà” Thúc đẩy viêm, gây sốt, đau TDKMM Tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm CVKS (-) CVKS (-) 10 4 tác dụng chính của CVKS Tác dụng chống viêm Tác dụng giảm đau Tác dụng hạ sốt Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu 11 Tác dụng chống viêm Ức chế tổng hợp chất trung gian hóa học của phản ứng viêm PGE2 và F1α Các cơ chế khác: Ức chế phản ứng kháng nguyên – kháng thể Ức chế di chuyển bạch cầu Làm bền vững màng lysosom => ngăn cản giải phóng các enzym phân giải (lysozym) Đối kháng chất trung gian hóa học của phản ứng viêm. 12 Đặc điểm tác dụng chống viêm Tác dụng trên hầu hết các loại viêm, không kể đến nguyên nhân. Tỉ lệ liều chống viêm/ liều giảm đau của các thuốc khác nhau. Aspirin và hầu hết thuốc CVKS: ≥ 2. Indomethacin, piroxicam: 1. 13 Tác dụng giảm đau Giảm tổng hợp PGF2α Giảm tính cảm thụ của các ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm. Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm. Chỉ tác dụng với các chứng đau nhẹ, khu trú. Tác dụng khác với morphin: Không tác dụng với đau nội tạng Không gây ngủ Không gây khoan khoái, không gây nghiện. 14 Tác dụng hạ sốt Chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng Chỉ có tác dụng hạ thân nhiệt trên người bị sốt, không có tác dụng trên người bình thường. Acid arachidonic CVKS (-) (VK,VR, nấm, độc tố) (Cytokin, interferon, TNFalpha) COX 15 Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu Bình thường: Prostacyclin (PGI2) Thành mạch Prostacyclin synthetase Giãn mạch, ức chế ngưng kết tiểu cầu Thromboxan A2 Tiểu cầu Thromboxan synthetase Co mạch, ngưng kết tiểu cầu Thành mạch tổn thương: Prostacyclin giảm Tiểu cầu tăng tổng hợp Thromboxan A2, tạo giả túc => Ngưng kết tiểu cầu Cân bằng => Không ngưng kết tiểu cầu 16 Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu CVKS ức chế thromboxan synthetase => giảm tổng hợp TXA2 của tiểu cầu => ức chế ngưng kết tiểu cầu. Tiểu cầu không tự tổng hợp protein => không tái tạo được enzym => Aspirin ức chế không hồi phục suốt đời sống tiểu cầu (8-11 ngày). 17 Ứng dụng điều trị của CVKS Giảm đau Hạ sốt Chống viêm Dự phòng nguy cơ tắc mạch do ngưng kết tiểu cầu ở bệnh nhân tim mạch (Aspirin) 18 Tác dụng không mong muốn của thuốc CVKS Các cơ quan chịu ảnh hưởng của CVKS: • Hệ tiêu hóa: dạ dày - ruột, gan • Tiểu cầu: kéo dài thời gian chảy máu • Phản ứng quá mẫn, cơn hen giả • Thận • Tim mạch • Thần kinh trung ương • Phụ nữ có thai 19 1. TDKMM trên hệ tiêu hóa Viêm loét dạ dày – tá tràng Nặng: thủng dạ dày, chảy máu đường tiêu hóa - Ức chế tổng hợp PG bảo vệ niêm mạc dạ dày (E2, I2) - Kích ứng trực tiếp niêm mạc dạ dày (uống) Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, khó tiêu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy Độc với gan 20 2. Kéo dài thời gian chảy máu Ức chế ngưng kết tiểu cầu Liều cao: giảm tổng hợp prothrombin. Không dùng cho người đang (hoặc có nguy cơ) chảy máu. Kiểm tra công thức máu, nồng độ prothrombin. Không dùng cùng thuốc chống đông máu kháng vitamin K. 21 3. Phản ứng quá mẫn Tăng chuyển hóa theo con đường LOX tạo thành các leucotrien Dị ứng: nhẹ đến nặng Cơn hen giả 22 Phospholipid màng (tế bào tổn thương) Acid arachidonic Phospholipase A2 Các prostaglandin Cyclooxygenase (COX) Leucotrien Lipooxygenase (LOX) CVKS (-) Co phế quản, tăng xuất tiết, tăng tính thấm thành mạch => Gây dị ứng, cơn hen giả Chống viêm steroid ? 23 4. TDKMM trên thận Thường gặp ở người bệnh suy tim sung huyết, xơ gan, bệnh thận mạn tính, giảm thể tích tuần hoàn Ức chế tổng hợp PG ở thận => Giảm lưu lượng máu đến thận, giảm mức lọc cầu thận, giải phóng các renin Hậu quả: Rối loạn thăng bằng nước điện giải: Giữ muối nước, phù, tăng kali máu Viêm thận mô kẽ, hoại tử nhú thận Suy thận 24 5. TDKMM trên tim mạch Do ức chế tổng hợp PG ở mạch máu và ở thận Bao gồm: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ 25 6. TDKMM trên thần kinh trung ương Hội chứng salicyle (aspirin): Ù tai, điếc, nhức đầu, lú lẫn RL thị giác (Ibuprofen): Nhìn mờ, giảm thị lực RL thần kinh (Indomethacin): Chóng mặt, nhức đầu 26 7. TDKMM trên phụ nữ có thai 3 tháng đầu: dễ gây quái thai 3 tháng cuối: + Rối loạn ở phổi, đóng sớm ống động mạch. + Chậm chuyển dạ + Tăng nguy cơ chảy máu sau đẻ => Tránh dùng thuốc cho phụ nữ có thai. Khi bắt buộc dùng phải cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ 27 Không dùng CVKS khi: Dị ứng với thuốc CVKS Người có tiền sử bệnh hen Người có bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu Loét dạ dày hoặc tá tràng tiến triển Suy gan nặng, xơ gan Suy thận nặng Suy tim nặng 28 Những nguyên tắc khi sử dụng thuốc CVKS 1. Chọn thuốc tùy thuộc vào từng cá thể người bệnh. 2. Uống thuốc trong hoặc sau bữa ăn. 3. Không dùng cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng. 4. Trong trường hợp cần thiết, phải dùng cùng với các chất bảo vệ dạ dày. 5. Chỉ định thận trọng với người bệnh viêm thận, suy thận, suy gan, có cơ địa dị ứng, tăng huyết áp. 6. Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra định kỳ công thức máu, chức năng gan, thận. 29 Những nguyên tắc khi sử dụng thuốc CVKS 7. Nếu dùng liều cao tấn công chỉ dùng 5 đến 7 ngày, nhanh chóng tìm được liều thấp nhất có tác dụng điều trị để tránh độc tính của thuốc. 8. Chú ý khi dùng phối hợp thuốc: Không phối hợp CVKS với: CVKS khác vì làm tăng độc tính của nhau. Thuốc lợi niệu, điều trị tăng huyết áp Thuốc chống đông máu kháng vitamin K Sulfamid hạ đường huyết, diphenylhydantoin Meprobamat, androgen, furosemid 30 Phân loại các thuốc CVKS Theo cấu trúc hóa học Theo dược động học Theo khả năng ức chế enzym COX 31 Các thuốc CVKS Ức chế không chọn lọc 1 DX acid salicylic Aspirin 2 DX pyrazolon Không còn 3 DX indol Indomethacin, sulindac 4 DX acid enolic (oxicam) Piroxicam, meloxicam, tenoxicam 5 DX acid propionic Ibuprofen, naproxen, ketoprofen, oxaprozin 6 DX acid phenyl acetic Diclofenac 7 DX acid heteroarylacetic Ketorolac, tolmetin 8 DX para aminophenol Paracetamol Ức chế chọn lọc COX-2 9 Ức chế chọn lọc COX-2 Celecoxib, rofecoxib 32 1. Dẫn xuất acid salicylic Acid salicylic Acid acetylsalicylic (aspirin) Methyl salicylat 33 Aspirin Đặc điểm tác dụng: Tỉ lệ liều chống viêm/ liều giảm đau cao Liều thấp: hạ sốt, giảm đau Liều cao: chống viêm (trên 3g/ngày) Tác dụng trên đường tiêu hóa Tác dụng thải trừ acid uric: Liều thấp (1-2g): giảm thải trừ acid uric (giảm bài xuất ở ống lượn xa) Liều cao (2-5g): tăng thải trừ acid uric (ức chế tái hấp thu ở ống lượn gần) 34 Aspirin Tác dụng trên tiểu cầu và đông máu: Liều thấp (40-325mg/ngày): Ức chế không hồi phục enzym của tiểu cầu => Ức chế tổng hợp TXA2 => Ức chế ngưng kết tiểu cầu. Liều cao: Ức chế tổng hợp TXA2 và PGI2 Tác dụng trên tiểu cầu mạnh hơn Giảm tổng hợp prothrombin => Tác dụng chống đông máu 35 Aspirin Chỉ định: Giảm các cơn đau nhẹ và vừa Giảm sốt Chống viêm cấp và mạn (như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm xương khớp...) Dự phòng thứ phát tắc mạch do ngưng kết tiểu cầu ở người có bệnh lý tim mạch 36 Aspirin Độc tính Giống các thuốc CVKS Hội chứng salicyle: buồn nôn, ù tai, điếc, đau đầu, lú lẫn Liều cao > 10 g: ngộ độc, rối loạn thăng bằng acid - base Kích thích hô hấp: thở nhanh, sâu => nhiễm kiềm hô hấp Nhiễm acid chuyển hóa Hay gặp ở trẻ em 37 Dẫn xuất indol - Indomethacin Đặc điểm tác dụng Tác dụng chống viêm mạnh ( > phenylbutazon 20 – 80 lần, > hydrocortison 2 – 4 lần). Liều chống viêm/ giảm đau = 1. Không dùng chữa sốt đơn thuần. Độc tính (20 – 50% người dùng). Chỉ định Bệnh khớp do viêm Ðau sau phẫu thuật 38 Dẫn xuất acid phenylacetic - Diclofenac Đặc điểm tác dụng Ức chế COX mạnh hơn indomethacin t/2 ngắn nhưng tích lũy ở dịch bao khớp nên tác dụng dài Ngoài đường uống, có chế phẩm bôi ngoài da. Chỉ định Viêm khớp mạn, thoái hóa khớp, viêm đa khớp Giảm đau cấp và mạn 39 Dẫn xuất acid enolic (oxicam) Đặc điểm tác dụng Tác dụng chống viêm mạnh vì: Ức chế COX Ức chế proteoglycanase và collagenase của mô sụn. Tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh (30 phút). Dễ thấm vào các mô bao khớp bị viêm, ít thấm vào các mô khác và thần kinh => giảm TDKMM. Các tai biến thường nhẹ và tỉ lệ thấp. Chỉ định: viêm khớp mạn tính. Các thuốc: piroxicam (Feldene), meloxicam (Mobic), tenoxicam. 40 Dẫn xuất acid propionic Đặc điểm tác dụng Ít TDKMM, nhất là trên đường tiêu hóa so với aspirin, indomethacin, pyrazolon => dùng nhiều trong viêm khớp mạn tính. Thuốc: ibuprofen, naproxen Chỉ định: Viêm khớp mạn tính Giảm đau nhẹ và vừa 41 DX para aminophenol: paracetamol (acetaminophen) Đặc điểm tác dụng Tác dụng giảm đau, hạ sốt tương tự aspirin Không ứng dụng tác dụng chống viêm Chỉ định: hạ sốt, giảm đau Dùng được cho người bệnh không dùng được aspirin 42 Các dạng bào chế paracetamol Uống: Viên nén, viên nén sủi bọt, viên nang Siro, hỗn dịch Đặt hậu môn: viên đạn Tiêm truyền: tiêm tĩnh mạch chậm Phối hợp paracetamol với các thuốc khác 43 DX para aminophenol: paracetamol (acetaminophen) Độc tính Liều điều trị: hầu như không có TDKMM. Liều cao ( > 10g) sau 24 giờ xuất hiện hoại tử tế bào gan, sau 5-6 ngày chết. LS: đau hạ sườn phải, gan to, vàng da, hôn mê. XN hóa sinh: tăng AST, ALT, LDH. Điều trị : N- acetyl cystein uống. 44 Cơ chế gây độc của paracetamol Ở gan: Bị oxy hóa tạo N-acetylparabenzoquinonimin Khử độc bởi phản ứng liên hợp glutathion. Khi dùng liều cao: N-acetylparabenzoquinonimin quá thừa Gắn vào protein của tế bào gan gây hoại tử. 45 Liều dùng paracetamol Người lớn: 0,5g – 1g/lần Khoảng cách giữa 2 lần ít nhất 4 – 6 giờ Không quá 4g/ngày Trẻ em: 10 – 15mg/kg/lần Khoảng cách giữa 2 lần ít nhất 4 – 6 giờ Không quá 60mg/kg/ngày 46 Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 Đặc điểm tác dụng Tác dụng chống viêm mạnh, ít TDKMM t/2 dài nên chỉ uống 1 lần/ngày Không dùng dự phòng nhồi máu cơ tim Dễ thấm vào mô, dịch bao khớp => nồng độ cao trong các mô bị viêm CĐ tốt cho viêm xương khớp, viêm khớp. Các thuốc Nhóm coxib : Celecoxib, etoricoxib, rofecoxib, parecoxib Nhóm acid indol acetic: Etodolac Nhóm sulfonanilid: Nimesulid 47 THUỐC CHỮA GÚT ThS. Đậu Thùy Dương TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÝ 48 MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, áp dụng điều trị của các thuốc chữa gút: colchicin, probenecid, allopurinol. 49 Đại cương Gút là bệnh: do tăng acid uric máu lắng đọng trong dịch bao khớp dưới dạng các tinh thể urat Biểu hiện: LS: sưng, nóng, đỏ, đau khớp (thường là khớp bàn ngón chân cái), đau dữ dội, cấp tính. Sỏi urat ở thận. CLS: acid uric máu tăng cao. (bình thường 2-5mg/dl). 50 Nguyên nhân bệnh Gút Nguyên phát: RLCH acid uric di truyền Thứ phát: Tiêu thụ những loại thức ăn có chứa nhiều purin Tăng cường giáng hóa purin nội sinh Giảm thải trừ acid uric qua thận 51 Nguyên tắc điều trị Gút Cắt cơn Gút cấp Ngăn ngừa sự tái phát Chế độ ăn: Hạn chế thức ăn có chứa nhiều purin Ăn nhiều rau xanh, hoa quả Uống nhiều nước 52 COLCHICIN Alcaloid của cây Colchicum antumnal. Đặc điểm tác dụng: Tác dụng điều trị đặc hiệu cơn gút cấp tính Giảm đau, giảm viêm trong 12 – 24 giờ đầu Dùng làm test chẩn đoán. Không ảnh hưởng đến bài xuất acid uric ở thận Không làm giảm acid uric máu => Không dùng để điều trị gút mạn tính. 53 Cơ chế tác dụng Ức chế sự di chuyển và giảm hoạt tính thực bào của bạch cầu Gắn và ngăn cản trùng hợp protein trong vi tiểu quản của bạch cầu. Giảm giải phóng enzym gây viêm, acid lactic trong quá trình thực bào Ngăn cản sản xuất glycoprotein của bạch cầu hạt khi tiêu hóa tinh thể urat. Tác dụng ức chế phân bào ở giai đoạn kỳ giữa 54 Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định: Ðợt cấp của bệnh gút Chẩn đoán viêm khớp do gút Dự phòng gút cấp Kết hợp thuốc ức chế tổng hợp acid uric tránh các cơn cấp do sự huy động các urat (1 – 6 tháng). Chống chỉ định Suy thận nặng Suy gan nặng Người mang thai 55 Tác dụng không mong muốn Rối loạn tiêu hóa: thường gặp nhất Buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy Chảy máu tiêu hóa => ngừng thuốc Dùng dài ngày: Rụng tóc Ức chế tủy xương (giảm các tế bào máu) Giảm tinh trùng Viêm thần kinh ngoại biên, đau cơ Độc với thận Dị ứng Đường tiêm tĩnh mạch, TDKMM nặng => tránh dùng 56 PROBENECID Dẫn xuất của acid benzoic. Tác dụng khác nhau phụ thuộc liều: Liều thấp: ức chế quá trình thải trừ acid uric => giữ acid uric trong cơ thể. Liều cao: ức chế tái hấp thu acid uric ở ống lượn gần => tăng thải trừ acid uric. Ức chế tranh chấp thải trừ ở thận của một số acid hữu cơ yếu (penicilin) Không có tác dụng giảm đau Mất tác dụng bởi salicylat 57 Tác dụng không mong muốn Đường uống Dung nạp tốt, ít TDKMM Rối loạn dạ dày-ruột (2%) Thận trọng ở người tiền sử loét dạ dày Dị ứng: thường nhẹ Sỏi urat 58 Chỉ định Điều trị bệnh gút Uống với nhiều nước Phối hợp penicilin Chống chỉ định Quá mẫn với thuốc Sỏi urat ở thận Rối loạn máu 59 ALLOPURINOL Chất đồng phân của hypoxanthin Ức chế tổng hợp acid uric 60 Cơ chế tác dụng Ức chế mạnh xanthin oxydase => Giảm sinh tổng hợp acid uric => Giảm nồng độ acid uric máu và nước tiểu => Tăng nồng độ trong máu và nước tiểu các chất tiền thân hypoxanthin và xanthin dễ tan hơn. 61 Chỉ định Đường uống: Gút nguyên phát và thứ phát (Dùng được cho bệnh nhân gút có sỏi urat ở thận) Tăng acid uric máu thứ phát do ung thư Đường tiêm tĩnh mạch: Tăng acid uric máu thứ phát do hóa trị liệu điều trị ung thư Bệnh nhân không dung nạp đường uống Chống chỉ định Quá mẫn với thuốc 62 Tác dụng không mong muốn Thường gặp nhất: Phản ứng quá mẫn Quá mẫn chậm Phản ứng ở da: ngứa, ban, mày đay đến nặng: viêm da hoại tử Cơn gút cấp tính Thời gian đầu huy động acid uric từ các nơi dự trữ ra máu => dùng phối hợp colcichin để ngăn ngừa. Sốt, khó chịu, buồn ngủ Đau cơ Giảm bạch cầu Gan to, tăng enzym gan